頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動脈狹窄46例臨床分析

宋洪生，吳 芳，孫 巖，袁 海

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療頸動脈狹窄46例臨床分析

宋洪生，吳 芳，孫 巖，袁 海

目的討論頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(CEA)的適應(yīng)證及療效。方法 山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科2009年6月—2013年12月采用CEA治療頸動脈狹窄46例，男29例，女17例;平均年齡67．2歲;平均病程4．1年;病變部位:左側(cè)19例，右側(cè)18例，雙側(cè)9例。均有不同程度腦缺血表現(xiàn)。結(jié)果 46例手術(shù)均成功，平均手術(shù)時(shí)間90 min，術(shù)中頸動脈平均阻斷時(shí)間14 min。應(yīng)用頸動脈補(bǔ)片23例，應(yīng)用頸動脈轉(zhuǎn)流管22例。2例術(shù)后因內(nèi)膜撕脫形成夾層，行頸動脈支架置入術(shù)。3例術(shù)后發(fā)生腦梗死，予對癥治療后康復(fù)出院，無后遺癥。術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間21個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月行超聲檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)頸動脈再狹窄2例，狹窄程度均＜60%，無臨床癥狀，未行處理。結(jié)論 CEA簡單經(jīng)濟(jì)，作為治療頸動脈狹窄、預(yù)防腦卒中的方法效果肯定。

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù);頸動脈狹窄;腦缺血

頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)是治療頸動脈狹窄閉塞病變的常用方法［1］。近年來我國施行CEA的例數(shù)呈逐年增長的趨勢［2］，采用CEA預(yù)防缺血性腦卒中被逐漸接受［3］。山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科2009年6月—2013年12月采用CEA治療頸動脈狹窄46例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例，男29例，女17例;年齡55～82歲，平均67．2歲;病程6個(gè)月 ～11．2年，平均4．1年。病變部位:左側(cè)19例，右側(cè)18例，雙側(cè)9例。表現(xiàn)為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)36例(78.3%)，輕度偏癱9例(19.6%)，陳舊性腔隙性腦梗死 7例(15.2%)，反復(fù)頭暈發(fā)作 11例(23.9%)，暈厥6例(13.0%)，其中有些癥狀混合出現(xiàn)。伴高血壓者37例，糖尿病者16例，高血脂者13例，冠心病者23例，合并兩種及兩種以上病種者27例。排除心房顫動、嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等疾病患者。

1.2 影像學(xué)檢查 所有病例術(shù)前均行頸動脈超聲、經(jīng)顱多普勒及CT血管造影(CTA)檢查，部分患者行磁共振血管造影(MRA)及數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查，明確病變部位、程度及范圍。均為頸動脈狹窄，病變范圍在頸動脈分叉處及頸內(nèi)動脈起始部，病變長度12～48 mm，狹窄率均＞60%。單側(cè)病變中頸動脈閉塞7例，狹窄30例。雙側(cè)病變中一側(cè)頸動脈重度狹窄而對側(cè)僅輕度狹窄6例，一側(cè)頸動脈閉塞而對側(cè)僅輕度狹窄2例，雙側(cè)輕度狹窄1例。

1.3 手術(shù)方式 以下頜角為中心，沿胸鎖乳突肌前緣做長約12 cm斜切口，將胸鎖乳突肌牽向外側(cè)，顯露頸總、頸內(nèi)及頸外動脈。術(shù)中首先阻斷頸外、頸總動脈，測頸內(nèi)動脈壓。若壓力＜50 mmHg，應(yīng)用頸動脈內(nèi)轉(zhuǎn)流管(圖1);若壓力＞50 mmHg，可以直接阻斷。術(shù)中肝素化并監(jiān)測活化凝血時(shí)間(ACT)值維持在250～300 s。頸動脈分別用橡皮條控制，阻斷血流，行CEA。頸動脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜斷端固定于外壁，縫合頸動脈切口，若頸動脈內(nèi)徑＜5 mm則應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)動脈預(yù)防狹窄。

圖1 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)中應(yīng)用頸動脈內(nèi)轉(zhuǎn)流管

2 結(jié)果

本組均采用氣管插管全麻，手術(shù)均成功，無手術(shù)死亡病例。使用頸動脈補(bǔ)片23例，使用頸動脈轉(zhuǎn)流管22例;手術(shù)時(shí)間為75～110 min，平均90 min;術(shù)中頸動脈阻斷時(shí)間為8～28 min，平均14 min;術(shù)中失血20～100 ml，平均60 ml。11例術(shù)后頭暈消失或緩解，15例語言或肢體功能改善，30例TIA停止或明顯減少。2例術(shù)后因內(nèi)膜撕脫形成夾層，行頸動脈支架置入術(shù)。3例術(shù)后24 h出現(xiàn)腦梗死表現(xiàn):口角歪斜并一側(cè)肢體肌力減退，予以神經(jīng)營養(yǎng)治療2周后癥狀漸消失，康復(fù)出院，無腦血管后遺癥。

本組術(shù)后均獲隨訪，隨訪時(shí)間1～36個(gè)月，平均21個(gè)月。復(fù)診檢查項(xiàng)目包括頸動脈彩超或CTA。術(shù)后12個(gè)月超聲檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)頸動脈再狹窄2例，狹窄程度均＜60%，無臨床癥狀，未予處理。

3 討論

CEA的目的是預(yù)防由于顱外頸動脈病變引起的腦缺血癥狀。但由于頸動脈的狹窄程度與臨床癥狀、腦梗死的發(fā)生率不成正比，同時(shí)CEA具有高風(fēng)險(xiǎn)性，一旦發(fā)生并發(fā)癥，常致殘甚至致死，因此，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證尤其重要。目前公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證有:超聲檢查顯示低回聲潰瘍斑塊，即使狹窄率＜50%［4］;頸動脈狹窄在50% ～60%，同時(shí)存在腦缺血癥狀;頸動脈狹窄＞60%，不管是否存在腦缺血癥狀。對于頸動脈狹窄行CEA有幾個(gè)問題應(yīng)特別注意:①對已經(jīng)發(fā)生腦梗死者，行CEA可使復(fù)發(fā)率下降，改善臨床癥狀，但在腦梗死急性期，過早重建血流是危險(xiǎn)的，極易發(fā)生過度灌注，有研究者認(rèn)為應(yīng)慎重行CEA，甚至傾向于內(nèi)科治療［5］。如行 CEA，術(shù)中監(jiān)測血壓及保護(hù)腦組織尤為重要。②對于雙側(cè)頸動脈病變，有癥狀側(cè)先行手術(shù)［5］;雙側(cè)均有癥狀時(shí)，癥狀較重側(cè)先行手術(shù);一側(cè)頸動脈閉塞者，另一側(cè)頸動脈狹窄應(yīng)積極處理［6］。③需行冠狀動脈搭橋手術(shù)患者合并頸動脈狹窄，宜先對冠心病進(jìn)行治療或者同臺先做冠狀動脈搭橋術(shù)，再行CEA［7］。

CEA目前使用最多的是標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式和翻轉(zhuǎn)術(shù)式［8］。翻轉(zhuǎn)術(shù)式較標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式頸動脈阻斷時(shí)間少，但要求引起動脈狹窄的斑塊應(yīng)在膨大部附近，長度不宜超過2．5 cm。無論采用何種手術(shù)方法，規(guī)范的手術(shù)操作是療效的保證。CEA術(shù)中轉(zhuǎn)流管和補(bǔ)片的應(yīng)用問題一直有爭論［9］，有學(xué)者不建議應(yīng)用補(bǔ)片，因?yàn)槿コ齼?nèi)膜后的血管腔已足夠大，可以滿足大腦組織的血供，而增加補(bǔ)片易產(chǎn)生動脈瘤［10］。筆者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)具體情況選擇性地應(yīng)用:頸動脈直徑＜5 mm，頸動脈內(nèi)膜切除段較長或者嚴(yán)重的動脈扭曲成角情況下使用補(bǔ)片。有學(xué)者認(rèn)為轉(zhuǎn)流管在實(shí)際應(yīng)用中有諸多弊端:增加手術(shù)操作難度和操作時(shí)間;可誘發(fā)血栓形成、引入微栓子;可損傷血管內(nèi)膜、造成動脈夾層［11］。本研究采用術(shù)中測頸內(nèi)動脈壓的方法阻斷頸外、頸總動脈，若頸內(nèi)動脈壓＜50 mmHg，則應(yīng)用頸動脈內(nèi)轉(zhuǎn)流管;若壓力＞50 mmHg，直接阻斷是安全的。

CEA已開展了半個(gè)世紀(jì)，操作簡單經(jīng)濟(jì)［12］，是治療頸動脈狹窄的首選方法。但該術(shù)式具有高風(fēng)險(xiǎn)性，術(shù)后可有多種并發(fā)癥，如腦過度灌注綜合征、腦梗死和再狹窄等［13-15］。因此，預(yù)防腦缺血的觀點(diǎn)應(yīng)貫穿于整個(gè)CEA治療和隨訪過程中，全程腦保護(hù)概念提出并應(yīng)用于CEA，能有效減少神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生［16］。術(shù)前通過超聲、CTA、DSA 等檢查［17-19］充分了解病變遠(yuǎn)端包括顱內(nèi)段動脈流出道、顱內(nèi)動脈前后交通開放情況及閉塞段頸動脈腔血栓斑塊的性質(zhì)，有助于大體判定手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后［20］。至于術(shù)前是否進(jìn)行頸動脈壓迫試驗(yàn)，出于對潛在的腦栓塞的顧慮以及對操作手法不確定性的擔(dān)心，筆者認(rèn)為應(yīng)持慎重態(tài)度。

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Clinical Analysis of Carotid Endarterectom y in Treatment of 46 Patients with Carotid Stenosis

SONG Hong-sheng1a，WU Fang1b，SUN Yan2，YANG Hai2(1．The Second People＇s Hospital of Dongying City，a．Department of General Surgery，b．Department of Pharmacy，Dongying，Shandong 257335，China;2．Department of Vascular Surgery，Provincial Hospital Affiliated to Shangdong University，Jinan 250021，China)

ObjectiveTo investigate the indications and effectof carotid endarterectomy(CEA)．MethodsA total of 46 patientswith carotid stenosis undergoing CEA in vascular surgery department of Shandong Provincial Hospital during January 2009 and December 2013 were enrolled in this study．Therewere 29males and 17 females;themean age was 67．2 years old;themean course of disease was4．1 years;carotid lesions located on left-side in 19 cases，on rightside in 18 casesand bilateral in 9 cases．All the patientshad brain ischemia in differentdegrees．ResultsCEA was successfully performed in 46 patientswith amean operation time of90min and amean carotid blocking time of14min．Carotid patch was applied in 23 cases，and carotid shuntwas used in 22 cases．Carotid stent implantation was performed in 2 cases because ofmezzanine induced by postoperative carotid intima avulsion．Three patients had postoperative cerebral infarction，and were discharged after rehabilitation without sequelae by symptomatic treatment．All the patientswere followed up for amean period of21 months．Carotid stenosis(stenosis degree ＜60%)was observed with ultrasonography in 2 cases 12 months after operations without any symptoms or treatment．ConclusionCarotid endarterectomy is a cheap，simple and effectivemethod to prevent carotid artery stenosis and cerebral apoplexy．

Carotid endarterectomy;Carotid stenosis;Brain ischemia

R654．34

A

2095-140X(2014)05-0048-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．05．013

國家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81000186)

257335山東東營，東營市第二人民醫(yī)院外一科(宋洪生)，藥劑科(吳芳);250021濟(jì)南，山東大學(xué)附屬省立醫(yī)院血管外科(孫巖、袁海)

2014-02-12 修回時(shí)間:2014-03-10)