脫細(xì)胞異體真皮和自體刃厚皮復(fù)合移植在功能部位深度燒傷中的應(yīng)用

楊建民，王配合，李建全，張 軼，李曉東，沃貝貝

脫細(xì)胞異體真皮和自體刃厚皮復(fù)合移植在功能部位深度燒傷中的應(yīng)用

楊建民，王配合，李建全，張 軼，李曉東，沃貝貝

目的探討脫細(xì)胞異體真皮(acelluar allogenic dermalmatrix，ADM)和自體刃厚皮復(fù)合移植在機(jī)體重要功能部位深度燒傷創(chuàng)面早期治療中的臨床效果。方法 解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院燒傷科2008年1月—2011年12月對(duì)37例53處關(guān)節(jié)功能部位深Ⅱ～Ⅲ度燒傷創(chuàng)面及時(shí)進(jìn)行早期切削痂擴(kuò)創(chuàng)，用ADM和自體刃厚皮行復(fù)合移植，觀察復(fù)合植皮的成活率、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及后期瘢痕形成情況。結(jié)果 除2例3個(gè)部位復(fù)合皮片邊緣有散在點(diǎn)狀壞死延遲愈合外，其余35例手術(shù)均成功，50處關(guān)鍵功能部位復(fù)合皮片均成活。隨訪(12．15±1．35)個(gè)月，供皮區(qū)無(wú)明顯瘢痕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)接近正常水平。結(jié)論 ADM和自體刃厚皮復(fù)合皮應(yīng)用于重要功能部位深度燒傷創(chuàng)面早期治療效果滿意。

異體真皮，脫細(xì)胞;皮膚移植;燒傷;瘢痕

全身大面積深度燒傷時(shí)常累及機(jī)體重要功能部位，這些功能部位是燒傷治療及愈后功能康復(fù)的重點(diǎn)。深度燒傷累及真皮組織，真皮組織的三維結(jié)構(gòu)可以誘導(dǎo)修復(fù)組織長(zhǎng)入，改善創(chuàng)面皮膚組織的力學(xué)狀態(tài)，調(diào)節(jié)修復(fù)細(xì)胞功能，促進(jìn)組織重構(gòu)［1］。這些無(wú)真皮覆蓋的重要功能部位若不及時(shí)采取有效治療，將會(huì)形成嚴(yán)重的不穩(wěn)定性瘢痕及攣縮畸形，嚴(yán)重影響患者愈后功能部位功能的恢復(fù)及其工作生活質(zhì)量。以往創(chuàng)面的治療采用自體中厚、全厚皮片移植，存在供皮區(qū)瘢痕增生攣縮畸形、皮源不足的問(wèn)題。脫細(xì)胞異體真皮(acelluar allogenic dermal matrix，ADM)是一種新型組織工程學(xué)材料，是將同種異體真皮中的細(xì)胞去除，保留細(xì)胞外基質(zhì)的一種生物材料，具有良好的組織相容性，降低了宿主排異反應(yīng)。ADM因具有對(duì)人體抗原性小、無(wú)毒性、吸收少、柔軟、易塑形、手感好，植入后有新生血管長(zhǎng)入和成纖維細(xì)胞移入，具有生機(jī)和活力等特點(diǎn)，是創(chuàng)面真皮層修復(fù)的理想替代物，近年來(lái)用于臨床，已取得良好的治療效果［2］。解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院燒傷科2008年1月—2011年12月對(duì)37例53處關(guān)鍵功能部位深Ⅱ～Ⅲ度創(chuàng)面及時(shí)進(jìn)行早期切削痂擴(kuò)創(chuàng)松解后，用ADM和自體刃厚皮行復(fù)合移植，術(shù)后隨訪6 ～18(12．15 ±1．35)個(gè)月，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組37例53處，男24例，女13例;年齡(21．35±4．56)歲。熱液燙傷19例，火焰燒傷8例，創(chuàng)面為深Ⅱ～Ⅲ度，面積4% ～22%，瘢痕攣縮10例。復(fù)合植皮部位:手背部和腕部7處，肘窩11處，肘關(guān)節(jié)外側(cè)3處，腋窩3處，頸部3處，膝關(guān)節(jié)13處(腘窩10處)，踝部13處。供皮部位:大腿23例，背部2例，側(cè)胸部12例。植皮面積最小5．0 cm ×7．0 cm，最大 15．0 cm ×20．0 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 創(chuàng)面處理:燒傷創(chuàng)面和供皮區(qū)用0．5%聚維酮碘消毒，鋪巾，深Ⅱ度創(chuàng)面削痂擴(kuò)創(chuàng)至真皮深層，Ⅲ度創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)至深筋膜淺層，徹底去除壞死組織，用雙極電凝徹底止血后，分別用3%過(guò)氧化氫溶液、氯己定溶液、生理鹽水依次沖洗創(chuàng)面2或3次，用去甲腎上腺素、慶大霉素鹽水紗布4～6層覆蓋創(chuàng)面等待移植。

1.2.2 ADM和自體取皮:根據(jù)創(chuàng)面大小選用合適規(guī)格的ADM(北京桀亞萊生物有限責(zé)任公司生產(chǎn)的J-1型;4～8℃條件下保存、運(yùn)輸)，用無(wú)菌生理鹽水沖洗3～5次后備用;用電動(dòng)皮刀在供皮區(qū)取大塊刃厚皮(厚度0．25 mm)，用生理鹽水清洗3～5次備用。供皮區(qū)創(chuàng)面用慶大霉素鹽水紗布?jí)浩戎寡罅⒓赐馔酷t(yī)用透明質(zhì)酸鋅凝膠，用納米銀敷料、無(wú)菌紗布、無(wú)菌棉墊依次覆蓋創(chuàng)面，無(wú)菌紗布加壓包扎固定。

1.2.3 皮片復(fù)合移植:將準(zhǔn)備好的ADM平鋪于待植皮創(chuàng)面上，粗糙面向下，皮片平整，網(wǎng)口稍微拉開(kāi)，但不能過(guò)度牽拉，邊緣用4-0絲線縫合固定后外層覆蓋備好的自體刃厚皮，皮片邊緣稍大于脫細(xì)胞異體真皮(自體皮片不足可兩片相接)，用4-0絲線縫合固定皮片邊緣。注意ADM和自體皮之間用無(wú)菌生理鹽水沖洗3～5次，使其不留氣泡。植皮區(qū)域依次用納米銀敷料、無(wú)菌聚維酮碘紗布、無(wú)菌棉墊覆蓋，頸部植皮區(qū)域打包加壓固定，腋窩處創(chuàng)面打包加壓固定后外用石膏固定，其余部位植皮區(qū)域繃帶包扎固定后石膏固定。2周后打開(kāi)敷料，聚維酮碘消毒后拆除縫線，視情況換藥處理和再次包扎固定保護(hù)創(chuàng)面。

圖1 術(shù)前左下肢瘢痕組織攣縮畸形 圖2 術(shù)中左腘窩瘢痕切除松解創(chuàng)面圖3 術(shù)中脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)覆蓋創(chuàng)面 圖4 術(shù)后復(fù)合移植皮片成活好

1.3 觀察指標(biāo) 觀察植皮區(qū)域皮膚顏色、外觀、質(zhì)地，與正常皮膚連接處的瘢痕增生情況和關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

除2例3個(gè)部位復(fù)合皮片邊緣有散在點(diǎn)狀壞死，經(jīng)換藥治療后7～14 d愈合外，35例50處關(guān)鍵功能部位復(fù)合皮片均成活愈合好，復(fù)合皮片光滑柔軟，彈性好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。隨訪6～18(12．15±1．35)個(gè)月，供皮區(qū)無(wú)明顯瘢痕，色澤接近正常皮膚;植皮區(qū)一期愈合皮片無(wú)明顯增生攣縮的瘢痕，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)接近正常水平;延遲愈合皮片有少許增生瘢痕，色澤外觀略差于正常愈合處皮膚，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)與一期愈合皮片相差不大。

3 典型病例

男，4歲。主因熱液燙傷后左下肢瘢痕組織增生攣縮伴左膝部活動(dòng)受限6月余入院，入院診斷:①燙傷后全身多處瘢痕組織攣縮畸形;②燙傷后左下肢瘢痕組織攣縮畸形(圖1)。住院后及時(shí)在全麻下行左腘窩瘢痕切除松解和ADM基質(zhì)與自體刃厚皮片復(fù)合移植術(shù)，植皮面積為12．0 cm×9．0 cm(圖2、3)，自體刃厚皮片來(lái)源于左大腿正常健康皮膚，術(shù)后8 d更換外層無(wú)菌敷料，10 d左大腿供皮區(qū)創(chuàng)面基本愈合，14 d植皮區(qū)拆線，見(jiàn)復(fù)合移植皮片成活好，外觀平整(圖4)。6個(gè)月、1年后隨訪，左膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，復(fù)合植皮區(qū)觸之較軟，膚色基本接近正常，皮膚彈性好。左大腿供皮區(qū)未見(jiàn)明顯的瘢痕組織增生，伴有少量的色素沉著。

4 討論

現(xiàn)代修復(fù)觀念將保護(hù)功能、減少致殘與消除創(chuàng)面放在同等重要的位置，嚴(yán)重?zé)齻颊咧委熤鯌?yīng)考慮到功能的恢復(fù)，因此越來(lái)越多的整形技術(shù)應(yīng)用于燒傷早期的手術(shù)治療［3］。特大或大面積燒傷臨床治愈后，常存在廣泛的瘢痕組織增生和多功能部位的瘢痕攣縮畸形，自體可利用組織和皮源極少，無(wú)法用常規(guī)方法行攣縮畸形部位的整形手術(shù)，單純?nèi)泻衿て浦矂?chuàng)面依然攣縮嚴(yán)重，無(wú)法達(dá)到臨床治療目的［4］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為對(duì)小面積燒傷皮源相對(duì)充足的患者而言，在治療時(shí)一般采用燒傷早期創(chuàng)面處理與晚期畸形的防治相結(jié)合，或者直接選擇一次性移植中厚或全厚皮片，雖然有效解決了功能部位的功能恢復(fù)問(wèn)題，但供皮區(qū)留下較大瘢痕。隨著人們生活水平的提高，燒傷患者對(duì)愈后的生活質(zhì)量，尤其是對(duì)受傷部位外形與功能恢復(fù)提出了更高的要求。ADM的出現(xiàn)為創(chuàng)面真皮層修復(fù)提供了理想的替代物，可以不需要再?gòu)幕颊咦泽w取真皮，從而解決了供皮或供瓣區(qū)域瘢痕遺留問(wèn)題［5-6］。國(guó)內(nèi)報(bào)道，ADM在功能部位深度燒傷早期治療中的應(yīng)用取得良好效果［7-8］。本研究結(jié)果表明，35例50處關(guān)鍵功能部位復(fù)合皮片均成活愈合好，復(fù)合皮片光滑柔軟，彈性好，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。及時(shí)定期隨訪后供皮區(qū)無(wú)明顯瘢痕，色澤接近正常皮膚。復(fù)合移植皮片既保證了移植后的外觀及功能恢復(fù)，又減少了供皮區(qū)瘢痕組織的增生，消除或減輕了患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)［9-10］。真皮被破壞后不能自發(fā)再生，而是通過(guò)肉芽組織替代，最終形成瘢痕組織，單純?nèi)泻衿て陉P(guān)節(jié)功能部位移植后其耐磨性及美觀性難以令人滿意。ADM脫去供體皮膚中的表皮角朊細(xì)胞和真皮成纖維細(xì)胞，得到的是保留了真皮層細(xì)胞外的基質(zhì)，因此機(jī)體不會(huì)對(duì)ADM產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)，可以調(diào)節(jié)誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞長(zhǎng)入、增生，促進(jìn)新生血管和上皮形成，為自體表皮的成活和表皮與真皮層的連接創(chuàng)造了良好的基礎(chǔ)［11-13］。

ADM的應(yīng)用為功能部位創(chuàng)面的修復(fù)提供了有利條件，同時(shí)燒傷早期創(chuàng)面創(chuàng)基新鮮，感染相對(duì)較輕，血供相對(duì)較好，簡(jiǎn)單擴(kuò)創(chuàng)即可，這也是早期進(jìn)行復(fù)合皮片移植的另一個(gè)有利條件。筆者隨訪患者觀察其植皮部位功能、色澤及質(zhì)地后發(fā)現(xiàn)，ADM與自體刃厚皮復(fù)合移植對(duì)機(jī)體功能部位深度燒傷后功能恢復(fù)有很好療效，提示該方法修復(fù)創(chuàng)面后不僅復(fù)合移植組織的外觀、功能恢復(fù)良好，移植后皮膚組織結(jié)構(gòu)重建相對(duì)完整［14］，最大限度地使患者得到康復(fù)，減少手術(shù)次數(shù)，縮短了治療周期［15］。

本組2例3個(gè)植皮部位出現(xiàn)不同程度的復(fù)合皮成活欠佳的情況，考慮主要有以下幾個(gè)原因:①感染。ADM并無(wú)抑菌能力，很容易受到細(xì)菌等微生物的侵襲而受損，導(dǎo)致皮片壞死失活。②固定不牢。ADM與基底接觸要緊密，刃厚皮與ADM接觸要緊密，兩者缺一均可導(dǎo)致皮片的滑動(dòng)、卷縮，以致壞死或失活。③術(shù)區(qū)滲出及分泌物過(guò)多。術(shù)后應(yīng)用止血藥物、減少滲出藥物不夠或停用太早導(dǎo)致術(shù)區(qū)微環(huán)境失調(diào)，沒(méi)有良好的生長(zhǎng)環(huán)境，ADM成活困難。筆者認(rèn)為，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，植皮區(qū)域應(yīng)用抗菌敷料(如納米銀材料)可有效防治感染;包扎時(shí)盡量打包包扎，要求手術(shù)者要足夠耐心。

總之，雖然ADM存在制作工藝復(fù)雜、材料珍貴、市場(chǎng)價(jià)格較貴等缺點(diǎn)［16］，但ADM既能保證移植的復(fù)合皮外觀及功能的恢復(fù)，又減少了瘢痕的形成，降低再次手術(shù)的概率，縮短了患者的治療周期，還是值得臨床推廣使用。對(duì)其不足有待進(jìn)一步研究、改進(jìn)，以便更好地用于臨床。

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App lication of Allogenic Acellular Dermal Matrix and Sp lit-thickness Autologous Skin Com posite Transp lantation in Treatment of Deep Burn Wounds in Functional Locations

YANG Jian-min，WANG Pei-he，LIJian-quan，ZHANG Yi，LIXiao-dong，WO Bei-bei(Departmentof Burns and Plastic Surgery，Bethune International Peace Hospital of PLA，Shijiazhuang 050082，China)

ObjectiveTo evaluate the clinical effect of allogenic acellular dermalmatrix(ADM)and splitthicknessautologous skin composite transplantation in early stage of treatmentof deep burn wounds in important functional locations of body．MethodsA total of53 joint functional locations ofⅡ°－Ⅲ°deep burn wounds in 37 patients during January 2008 and December 2011 underwent ADMand split-thickness autologous composite transplantation after early scabs excision and wounds expansion in time，and survival rate of composite skingrafting pieces，recovery of joint functions and posterior cicatrization were also observed．ResultsThree parts of composite skin graft edges in 2 patients had scattered point-like necrosis and delayed healing，and other 35 patients underwent successful operation，and all the 50 composite flaps in important functional locations survived．There were no obvious scar and recovery of joint function in composite flapswith follow-up for 6 －18 monthswere close to normal．ConclusionThe effect of ADMand split-thicknessautologous composite transplantation in early stage of treatmentof deep burn wounds in important functional locations is satisfactory．

Allogenic dermalmatrix，acellular;Skin transplantation;Burn;Cicatrix

R622．1

A

2095-140X(2014)05-0045-03

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．05．012

050082石家莊，解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院燒傷整形科

2013-12-20 修回時(shí)間:2014-01-29)

·論著·