對611例喉癌術(shù)前營養(yǎng)評價和術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果觀察

劉曉軍，滑麗美，孔 筠，張淑彩，謝珍珍，李曉明

對611例喉癌術(shù)前營養(yǎng)評價和術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果觀察

劉曉軍，滑麗美，孔 筠，張淑彩，謝珍珍，李曉明

目的對喉癌患者進行術(shù)前營養(yǎng)評價及術(shù)后腸內(nèi)營養(yǎng)支持的效果觀察。方法 選擇1996年1月—2012年12月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院收治的喉癌擇期手術(shù)患者611例，對術(shù)前營養(yǎng)狀況進行評價，術(shù)后經(jīng)鼻胃管給予高能高蛋白全營養(yǎng)粉劑，每日能量125．4～146．3 kJ(30～35 kcal)/kg理想體重，蛋白質(zhì)1．2～1．5 g/kg理想體重。分別于術(shù)前、管喂第1天、管喂第7天和管喂停止日測量體重和血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)，觀察消化道癥狀和切口愈合情況。結(jié)果 16．0%的患者術(shù)前體重過低，10．8%存在低白蛋白血癥。除體重外，管喂停止日患者血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)均較管喂第1天明顯升高(P＜0.05，P＜0.01)，達到術(shù)前水平。95．7%的患者手術(shù)切口一期愈合。僅4．3%的患者發(fā)生咽瘺，經(jīng)積極處理瘺口均愈合。結(jié)論 術(shù)后積極進行科學的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善喉癌患者的營養(yǎng)狀況，促進切口愈合，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

喉腫瘤;耳鼻喉外科手術(shù);腸道營養(yǎng);咽瘺

喉癌是喉部常見的惡性腫瘤，發(fā)病率占全身惡性腫瘤的1% ～2%，占耳鼻咽喉科惡性腫瘤的11.7% ～22%，男女比例為8∶1［1］。手術(shù)切除腫瘤是目前首選的治療方法，而術(shù)后患者的吞咽功能均會不同程度地受到影響，使其短期內(nèi)不能經(jīng)口進食，而手術(shù)所致的高代謝、失血、疼痛、發(fā)熱等加大了機體的營養(yǎng)消耗，從而導致營養(yǎng)不良，引起感染、切口愈合不良或咽瘺等并發(fā)癥。因此，術(shù)后為患者提供及時科學合理的營養(yǎng)支持，對改善患者的營養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥的發(fā)生、促進患者早日康復是十分必要的。本研究對611例喉癌術(shù)后進行了腸內(nèi)營養(yǎng)支持，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1996年1月—2012年12月解放軍白求恩國際和平醫(yī)院收治的喉癌擇期手術(shù)患者611例，男550例，女61例;年齡18～79(63．1±10．3)歲。病例均經(jīng)術(shù)前活檢、喉部CT或MRI檢查診斷，其中喉鱗狀細胞癌595例，腺癌13例，喉乳頭狀瘤癌變3例。予部分喉切除術(shù)365例，全喉切除術(shù)246例，同時均行氣管切開和頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)狀況評價方法:按照常規(guī)方法［2］測量身高、體重，理想體重(IBW)按 Broca法改良式［3］計算，IBW 百分比(%)=實際體重/理想體重 ×100%，IBW百分比＜90%為體重過低。血清白蛋白＜35 g/L為低白蛋白血癥。

1.2.2 營養(yǎng)支持方案:術(shù)前患者均留置硅膠鼻胃管，術(shù)后次日開始管喂高能高蛋白全營養(yǎng)粉劑，每日給予能量125．4～146．3 kJ(30～35 kcal)/kg理想體重，蛋白質(zhì)1．2～1．5 g/kg理想體重，第1天給予全量的1/2，第2、3天給予全量的2/3，一般第4天即達到全量，每日分4～6次注射器推注。高能高蛋白全營養(yǎng)粉劑由筆者所在營養(yǎng)科自行研制，主要由麥芽糊精、雞蛋粉、全脂奶粉、大豆蛋白、蔬菜粉、植物油、復合維生素和礦物質(zhì)等混合配制而成。每100 g含能量 1839 kJ(440 kcal)、蛋白質(zhì) 20．1 g、脂肪13．4 g、碳水化合物59．7 g。糖尿病患者給予糖尿病專用配方粉劑。待患者能經(jīng)口自主進食后停止管喂。

1.3 觀察指標 分別于術(shù)前、管喂第1天、管喂第7天和管喂停止日測量體重，檢測血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)。觀察患者的消化道癥狀和手術(shù)切口愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 13．0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用方差分析，α=0．05為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1 營養(yǎng)狀況評價 611例術(shù)前身高155～178(171．4 ±12．5)cm，體重 48 ～84(66．7 ±11．8)kg，其中體重過低者98例，占16．0%，低白蛋白血癥66例，占 10．8%。

2.2 消化道癥狀和手術(shù)切口愈合情況 611例中46例在管喂初期出現(xiàn)了胃脹滿、反酸癥狀，占7.5%;15例出現(xiàn)腹脹、腹瀉癥狀，占2.5%。上述癥狀經(jīng)對癥處理均好轉(zhuǎn)或消失。585例手術(shù)切口一期愈合，占95.7%，管喂時間(13.2±4.3)d;26例出現(xiàn)咽瘺，占4.3%，管喂時間(29.1±16.6)d。26例咽瘺中18例經(jīng)采取積極的換藥、引流、抗感染、加強營養(yǎng)支持等措施后，瘺口自行愈合，8例經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)、縫合后愈合。

2.3 營養(yǎng)支持效果觀察 手術(shù)后管喂第1天除體重外，血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)均較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01);管喂第7天血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白均較管喂第1天升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，但血清白蛋白、前白蛋白仍低于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);管喂停止日血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)均較管喂第1天明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，P＜0.01)，而與術(shù)前水平差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，血清白蛋白、前白蛋白較管喂第7天亦明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 611例喉癌手術(shù)前后營養(yǎng)指標比較(±s)

表1 611例喉癌手術(shù)前后營養(yǎng)指標比較(±s)

注:與術(shù)前比較，a P＜0.05，b P＜0.01;與管喂第1天比較，c P＜0.05，d P＜0.01;與管喂第7天比較，e P＜0.05

時間 體重(kg) 血清白蛋白(g/L)血清前白蛋白(mg/L)血紅蛋白(g/L)淋巴細胞總數(shù)(×109)術(shù)前 66．7 ±11．8 39．4 ±6．3 2．9 ±0．7 141．8 ±14．3 2．2 ±0．2管喂第 1 天 65．4 ±9．7 32．8 ±5．2b 1．8 ±0．4b 126．5 ±12．3a 1．2 ±0．4b管喂第 7 天 64．8 ±10．2 35．6 ±6．4ac 2．4 ±0．6ac 137．2 ±15．3c 1．5 ±0．3管喂停止日 66．1 ±13．1 39．1 ±7．5de 2．8 ±0．7de 139．8 ±14．9c 1．9 ±0．3c

3 討論

惡性腫瘤患者常存在不同程度的營養(yǎng)不良和免疫功能抑制，部分進展期患者還可出現(xiàn)惡病質(zhì)征象。有研究表明35%～50%的頭頸部腫瘤患者都存在顯著的營養(yǎng)不良［4-6］，導致營養(yǎng)不良的因素包括不良的飲食習慣、酗酒、厭食、腫瘤本身的影響和治療的影響等。本研究也發(fā)現(xiàn)16．0%的喉癌患者體重過低，10．8%的喉癌患者存在低白蛋白血癥。

喉癌手術(shù)會不同程度地影響患者的吞咽功能，使患者短期內(nèi)不能經(jīng)口進食，而手術(shù)所致的高分解代謝、失血、疼痛、發(fā)熱、失眠和劇烈咳嗽等因素更會加大機體的能量消耗，進一步加重營養(yǎng)不良。而營養(yǎng)不良易引起切口感染、吻合口瘺、咽瘺、肺功能不全、敗血癥等并發(fā)癥，從而使住院時間延長，影響預后［7］。因此，術(shù)后為患者提供及時科學合理的營養(yǎng)支持，滿足患者的營養(yǎng)需要，對改善患者的營養(yǎng)狀況、減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院時間、減少治療費用有著非常重要的意義。大量研究表明，與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)具有符合正常生理、易于消化吸收、營養(yǎng)全面、防止細菌移位、并發(fā)癥少、價格低廉、使用方便安全等優(yōu)點［8-10］。目前國內(nèi)外學者已達成共識:當腸道有功能且能耐受時，首選腸內(nèi)營養(yǎng)［11］。喉癌術(shù)后患者雖暫不能經(jīng)口進食，但胃腸功能完好，因此腸內(nèi)營養(yǎng)支持是喉癌術(shù)后營養(yǎng)支持的首選。本研究應(yīng)用自行研制的高能高蛋白全營養(yǎng)粉劑對喉癌患者術(shù)后進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，供給了充足的能量和各種營養(yǎng)素，結(jié)果顯示，患者管喂停止日血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)均較管喂第1天明顯升高，并恢復到了術(shù)前水平，95．7%的患者手術(shù)切口一期愈合，只有4．3%的患者出現(xiàn)了咽瘺，咽瘺發(fā)生率明顯低于其他研究報道［12-13］，說明該營養(yǎng)制劑配方合理，營養(yǎng)全面，營養(yǎng)支持方案科學合理，能夠滿足患者的營養(yǎng)需要，有利于喉癌患者的術(shù)后恢復，減少了并發(fā)癥發(fā)生，提高了治愈率。

胃脹滿、反酸常出現(xiàn)在管喂早期，主要與手術(shù)應(yīng)激、胃管位置、飲食配方等有關(guān)，本研究中有7．5%的患者出現(xiàn)了胃脹滿、反酸，經(jīng)采取調(diào)整胃管位置、給予飲食指導如減少管喂量、禁用甜食、肉湯等刺激胃液分泌的食物以及臨床給予抑酸藥等措施，2～3 d后癥狀好轉(zhuǎn)或消失。腹脹、腹瀉是腸內(nèi)營養(yǎng)的常見并發(fā)癥之一，主要原因包括營養(yǎng)液滲透壓高、乳糖不耐受、脂肪吸收不良、營養(yǎng)液溫度過低、營養(yǎng)液污染、嚴重低蛋白血癥、腸道菌群失調(diào)等［14］。本研究中有15例出現(xiàn)了腹脹、腹瀉，其中3例是由于營養(yǎng)液濃度高、一次管喂量大造成的，經(jīng)降低濃度、減少管喂量后，癥狀緩解;8例是由于營養(yǎng)液溫度過低引起，經(jīng)提高營養(yǎng)液溫度為39～41℃后，癥狀消失;4例是由于乳糖不耐受造成，經(jīng)更換不含乳糖配方的營養(yǎng)粉劑后，癥狀消失。

咽瘺是喉癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，不僅增加患者痛苦、延長住院時間、增加醫(yī)療費用、影響患者術(shù)后功能恢復，也是影響生存質(zhì)量和預后的重要因素，文獻報道其發(fā)生率為9% ～23%［15］。咽瘺的形成原因十分復雜，包括術(shù)前因素如癌癥等級、術(shù)前放療、高齡、營養(yǎng)差、基礎(chǔ)性疾病(糖尿病、高血壓等)，術(shù)中因素如皮膚切口、手術(shù)損傷、縫合手法、縫合材料等，術(shù)后因素如術(shù)后引流、術(shù)后感染、鼻胃管刺激、分泌物因素、營養(yǎng)支持等［16］。本組26例術(shù)后出現(xiàn)了咽瘺，其中5例年齡偏大(＞73歲)、營養(yǎng)狀況差，術(shù)前存在低白蛋白血癥，7例合并2型糖尿病，10例曾行術(shù)前放療，4例手術(shù)創(chuàng)面大。18例經(jīng)積極采取換藥、引流、抗感染、降血糖、加強營養(yǎng)支持等措施后，瘺口自行愈合，8例經(jīng)手術(shù)清創(chuàng)、縫合后愈合。近十幾年來，免疫營養(yǎng)已成為營養(yǎng)支持領(lǐng)域的研究熱點，免疫營養(yǎng)素包括了谷氨酰胺、精氨酸、核酸苷、ω-3脂肪酸等。大量基礎(chǔ)和臨床研究已證實免疫營養(yǎng)支持可以改善腫瘤患者免疫功能、降低術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生、縮短術(shù)后住院時間和減少住院費用［17-19］。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會指南建議，對于術(shù)前存在營養(yǎng)不良(NRS評分＞3分)的消化道惡性腫瘤患者圍術(shù)期常規(guī)應(yīng)用腸內(nèi)免疫營養(yǎng)(EIN)。有研究也表明，與常規(guī)腸內(nèi)營養(yǎng)相比，強化精氨酸的腸內(nèi)營養(yǎng)可以顯著降低口腔癌和喉癌患者術(shù)后瘺管發(fā)生率，但對血清蛋白、淋巴細胞計數(shù)和術(shù)后感染無影響［20-21］。但也有研究發(fā)現(xiàn)，強化精氨酸和(或)核酸苷、ω-3脂肪酸的腸內(nèi)營養(yǎng)并不能改善口腔癌和喉癌患者術(shù)后瘺管的發(fā)生率，并對血清蛋白、淋巴細胞計數(shù)、白介素-6、C反應(yīng)蛋白無影響，但可減少切口感染和全身感染的發(fā)生，認為手術(shù)技術(shù)和營養(yǎng)狀況在瘺管形成中發(fā)揮著同等重要的作用［22］。因此，免疫營養(yǎng)素是否會降低喉癌患者術(shù)后并發(fā)癥(瘺管、感染)的發(fā)生率，還有待進一步深入研究。

總之，對喉癌患者術(shù)后進行積極科學的腸內(nèi)營養(yǎng)支持可改善營養(yǎng)狀況，促進切口愈合，降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。

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Nutritional Evaluation and Effect Observation of Postoperative Enteral Nutritional Support in 611 Patientswith Laryngeal Cancer

LIU Xiao-jun1a，HUA Li-mei1a，KONG Yun2，ZHANG Shu-cai1b，XIE Zhen-zhen1a，LIXiao-ming1b(1．Bethune International Peace Hospital of PLA，a．Departmentof Nutrition，b．Departmentof Otorhinolaryngology-Head＆ Neck Surgery，Shijiazhuang 050082，China;2．Department of Nutrition，General Hospital of Beijing Military Area Command，Beijing 100700，China)

ObjectiveTo evaluate the preoperative nutritional status and observe the effect of postoperative enteral nutritional support in patientswith laryngeal cancer．MethodsA total of611 patientswith laryngeal cancer during January 1996 and December 2012 in Bethune International Peace Hospital of PLA were enrolled in this study．Preoperative nutritional evaluation was performed，and patients

an enteral diet supplements of high energy and protein through nasogastric tubes after operation with energy 125．4 － 146．3 kJ(30 － 35 kcal)/(kg·d)and protein 1．2 －1．5 g/(kg·d)．Body weight and levels of serum albumin，serum prealbumin，hemoglobin and total lymphocyte count(TLC)were detected before the operation，1stand 7thd feeding and the day when feeding was suspended，and gastrointestinal symptoms and wound healing were also observed．ResultsA total of16．0%patients had low body weight，and 10．8%patients had hypoalbuminemia．Levels of serum albumin，serum prealbumin，hemoglobin and TLC were significantly higher on the day ofwhen feedingwas suspended except body weight than those on 1std of feeding(P ＜0.05，P ＜0.01)，which were equal to preoperative levels．A total of95．7%patients had primary healing，and 4．3%patients had pharyngeal fistula and were healed after active treatment．ConclusionScientific and reasonable enteral nutritional support for laryngeal cancer patients after operationsmay improve nutritional status，promotewound healing and reduce incidence rate of complication．

Laryngeal neoplasm;Otorhinolaryngologic surgical procedure;Enteral nutrition;Pharyngeal fistula

R739．65;R459．3

A

2095-140X(2014)05-0041-04

10．3969/j．issn．2095-140X．2014．05．011

050082河北石家莊，解放軍白求恩國際和平醫(yī)院營養(yǎng)科(劉曉軍、滑麗美、謝珍珍)，耳鼻咽喉頭頸外科(張淑彩、李曉明);100700北京，北京軍區(qū)總醫(yī)院營養(yǎng)科(孔筠)

孔筠，E-mail:kongyun@163．com

2014-01-28 修回時間:2014-03-02)

·論著·