莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染有效性與安全性Meta分析

劉 旭，蔡 蕓，朱亞萍，李 嬌（解放軍總醫(yī)院臨床藥理研究室，北京 100853）

莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染有效性與安全性Meta分析

劉 旭，蔡 蕓，朱亞萍，李 嬌（解放軍總醫(yī)院臨床藥理研究室，北京 100853）

目的：對莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染的臨床效果進行評價，為臨床應用提供循證醫(yī)學證據(jù)。方法：以“莫西沙星”、“左氧氟沙星”、“尿路感染”等為主題詞或關(guān)鍵詞全面查詢國內(nèi)發(fā)表文獻的數(shù)據(jù)庫，運用Rev Man 5.1軟件對符合條件的結(jié)果進行分析。結(jié)果：共納入12篇文獻，總樣本量1110例，Meta分析結(jié)果為有效性、治愈率、不良反應發(fā)生率及細菌清除率的合并OR值分別為1.81（P = 0.01）、1.67（P = 0.002）、0.75（P = 0.21）、1.70（P = 0.10）。結(jié)果提示莫西沙星的療效優(yōu)于左氧氟沙星，不良反應發(fā)生率及細菌清除率與左氧氟沙星相比差異無統(tǒng)計學意義。針對莫西沙星口服及靜脈兩種給藥方法進行亞組分析，結(jié)果提示口服給予莫西沙星治療尿路感染的有效率及治愈率高于左氧氟沙星，而靜脈給予莫西沙星有效率及治愈率與左氧氟沙星相比差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：在尿路感染治療中，莫西沙星較左氧氟沙星療效好，安全性好，但由于樣本量小、研究質(zhì)量不高、方法描述不詳?shù)龋荒転榕R床研究提供低強度證據(jù)。

莫西沙星；左氧氟沙星；尿路感染；Meta分析

尿路感染是常見的感染性疾病，其誘因主要是導尿管留置，免疫力低下及抗生素濫用等[1]。尿路感染常反復發(fā)作，需多次使用抗菌藥物，使抗菌藥物耐藥性逐年增加[2]。左氧氟沙星是臨床上治療尿路感染的常見藥物，有研究表明莫西沙星對尿路感染同樣具有較好的療效[3]。目前，莫西沙星的適應證主要為上呼吸道及下呼吸道感染，不包括尿路感染，但近年來不斷有研究者嘗試應用莫西沙星治療尿路感染。本文針對近年來國內(nèi)發(fā)表的莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染的文獻進行Meta分析，評價莫西沙星臨床應用的有效性和安全性，為其治療尿路感染提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

以“莫西沙星”和“左氧氟沙星”和“感染”和（“泌尿”或“尿道”或“尿路”）為主題詞或關(guān)鍵詞檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫，收集2000 – 2013年公開發(fā)表的有關(guān)莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染的臨床研究文獻。

1.2 納入標準

（1）原始文獻為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；（2）研究對象為尿路感染患者，年齡、性別、種族不限；（3）干預措施中試驗組為莫西沙星或莫西沙星聯(lián)用安慰劑，對照組為左氧氟沙星或左氧氟沙星聯(lián)用安慰劑，排除其他聯(lián)合用藥，不一定采用盲法；（4）研究方法相似，結(jié)局指標為有效率、治愈率、不良反應發(fā)生率及細菌清除率等。

1.3 排除標準

（1）非RCT、綜述、畢業(yè)論文、病例報道、會議摘要及重復發(fā)表的文獻；（2）原始文獻試驗設(shè)計不嚴謹，同一人群資料重復研究結(jié)果；（3）缺乏研究需要的數(shù)據(jù)或無法轉(zhuǎn)化得到數(shù)據(jù)的文獻；（4）通過聯(lián)系作者等途徑仍無法獲得的文獻；（5）排除生殖道相關(guān)感染。

1.4 質(zhì)量評價

依據(jù)Cochrane Reviewers' Handbook系統(tǒng)評價手冊4.2版關(guān)于RCT質(zhì)量評價標準進行評估:（1）隨機方法是否正確和充分；（2）是否采用盲法；（3）分配隱藏是否正確和充分；（4）失訪及其處理:是否全程隨訪，是否報告失訪人數(shù)，失訪人數(shù)是否在10%以內(nèi)等。A級:低度偏倚，滿足4條質(zhì)量評價標準；B級:中度偏倚，滿足其中1條或多條質(zhì)量評價標準僅部分滿足；C級:高度偏倚，滿足1條或完全不滿足以上質(zhì)量評價標準。

1.5 療效評價

臨床療效判斷標準按痊愈、顯效、進步、無效、不能評價5級評定，痊愈與顯效2項合計為臨床有效，據(jù)此計算臨床有效率。安全性比較的變量為不良反應發(fā)生率。細菌學療效判斷標準按清除、未清除、替換、再感染、無法評價5級評定，清除和替換合計為細菌學有效，據(jù)此計算細菌學有效率。

1.6 統(tǒng)計學方法

所有收集到的文獻資料，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.1軟件進行Meta分析。χ2檢驗異質(zhì)性。P ＞ 0.05說明研究間不存在異質(zhì)性，用固定效應模式進行數(shù)據(jù)分析。若P ＜ 0.05說明研究間存在異質(zhì)性，用隨機效應模式進行數(shù)據(jù)分析。同時，對存在異質(zhì)性的分析通過剔除異質(zhì)源進行敏感性分析。

2 結(jié)果

2.1 研究基本特征及質(zhì)量評價

文獻納入排除流程圖詳見圖1。有2項[4-5]研究將莫西沙星與莫西沙星聯(lián)用安慰劑合并為一組作為試驗組，與對照組進行比較。各研究一般情況及質(zhì)量評價見表1。

圖1 文獻篩選流程圖Fig 1 Flow diagram of literature screening

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1有效性評價 納入12項研究[3-14]，收集病例976例，其中試驗組512例，對照組464組，合計有效率為92.96%、88.79%。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，χ2= 3.54，df = 10，I2= 0%，P = 0.97，提示各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應模式合并。合并結(jié)果顯示OR值為1.81，其95% CI = [1.15，2.87]，合并效應量的檢驗，Z檢驗顯示Z = 2.55，P = 0.01，圖2表明在治療尿路感染中，莫西沙星與左氧氟沙星有效率相比差異具有統(tǒng)計學意義，提示莫西沙星比左氧氟沙星更為有效。對用藥方式做亞組分析，口服用藥有效性評價見圖3，靜脈滴注有效性評價見圖4?？诜魃承羌白笱醴承堑挠行栽u價共納入9項研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示，χ2= 3.27，df = 7，I2= 0%，P = 0.86，提示各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應模式合并。合并結(jié)果顯示OR值為1.90，其95% CI = [1.15，3.15]，合并效應量的檢驗，Z檢驗顯示Z = 2.50，P = 0.01，提示口服莫西沙星比左氧氟沙星治療尿路感染更為有效。靜脈給予莫西沙星及左氧氟沙星有效性評價共納入3項研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示χ2= 0.11，df = 2，I2= 0%，P = 0.95，提示各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應模式合并。合并結(jié)果顯示OR值為1.44，其95% CI = [0.48，4.35]，合并效應量的檢驗，Z檢驗顯示Z = 0.65，P = 0.52，提示莫西沙星與左氧氟沙星靜脈給藥治療尿路感染效果相當，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染隨機對照研究原始資料Tab 1 The original data of moxi fl oxacin and levo fl oxacin in the treatment of urinary tract infections

圖2 莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染的有效性分析Fig 2 Meta-analysis on ef fi ciency of moxi fl oxacin and levo fl oxacin in the treatment of urinary tract infections

圖3 口服莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染的有效性分析Fig 3 Meta-analysis on efficiency of oral moxifloxacin and levo fl oxacin in the treatment of urinary tract infections

圖4 莫西沙星與左氧氟沙星靜脈給藥治療尿路感染的有效性分析Fig 4 Meta-analysis on ef fi ciency of intravenous moxi fl oxacin and levo fl oxacin in the treatment of urinary tract infections

2.2.2 治愈率評價有11項研究[3-11，13-14]納入臨床治愈率評價，共收集病例914例，其中試驗組482例，對照組432例，合計臨床治愈率分別為78.83%、71.76%。異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2= 8.03，df = 10，I2= 0%，P = 0.63，結(jié)果顯示各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應模式。合并結(jié)果OR = 1.67，95% CI = [1.20，2.33]，Z = 3.05，P = 0.002，結(jié)果見圖5，提示在治療尿路感染中，莫西沙星治愈率高于左氧氟沙星，差異有統(tǒng)計學意義。對用藥方式做亞組分析，口服用藥臨床治愈率評價見圖6，靜脈給藥臨床治愈率評價見圖7?？诜魃承羌白笱醴承堑呐R床治愈率分析共納入8項研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示χ2= 6.02，df = 7，I2= 0%，P = 0.54，提示各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應模式合并。合并結(jié)果顯示OR值為1.82，其95% CI = [1.27，2.62]，合并效應量的檢驗，Z檢驗顯示Z = 3.25，P = 0.001。提示口服莫西沙星比左氧氟沙星治療尿路感染的臨床治愈率更高。莫西沙星及左氧氟沙星靜脈給藥臨床治愈率評價共納入3項研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示χ2= 0.73，df = 2，I2= 0%，P = 0.69，提示各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應模式合并。合并結(jié)果顯示OR值為1.06，其95% CI = [0.46，2.44]，合并效應量的檢驗，Z檢驗顯示Z = 0.14，P = 0.89，提示莫西沙星與左氧氟沙星靜脈給藥治療尿路感染臨床治愈率差異無統(tǒng)計學意義。

圖5 莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染的臨床治愈率分析Fig 5 Meta-analysis on clinical cure rate of moxifloxacin and levo fl oxacin in the treatment of urinary tract infections

圖6 口服莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染臨床治愈率分析Fig 6 Meta-analysis on clinical cure rate of oral moxi fl oxacin and levo fl oxacin in the treatment of urinary tract infections

圖7 莫西沙星與左氧氟沙星靜脈給藥治療尿路感染臨床治愈率分析Fig 7 Meta-analysis on clinical cure rate of intravenous moxifloxacin and levofloxacin in the treatment of urinary tract infections

2.2.3 安全性評價共納入10項研究[3-10，12，14]，共收集病例921例，其中試驗組485例，對照組436例，合計不良反應發(fā)生率分別為9.48%、10.77%。異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2= 2.22，df = 9，I2= 0%，P = 0.99，結(jié)果顯示各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應模式。合并結(jié)果OR = 0.75，95% CI = [0.48，1.17]，Z = 1.26，P = 0.21 ，結(jié)果見圖8，表明在治療尿路感染中，莫西沙星與左氧氟沙星不良反應發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計學意義。之后針對用藥方式做亞組分析，口服用藥安全性評價見圖9，靜脈給藥安全性評價見圖10?？诜魃承羌白笱醴承堑陌踩栽u價共納入7項研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2= 1.62，df = 6，I2= 0%，P = 0.95，提示各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應模式合并。合并結(jié)果顯示OR值為0.78，其95% CI = [0.47，1.31]，合并效應量的檢驗，Z檢驗顯示Z = 0.93，P = 0.35，提示口服莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染安全性相當。莫西沙星及左氧氟沙星靜脈給藥治療尿路感染安全性評價共納入3項研究，異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2= 0.49，df = 2，I2= 0%，P = 0.78，提示各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應模式合并。合并結(jié)果顯示OR值為0.67，其95% CI = [0.28，1.62]，合并效應量的檢驗，Z檢驗顯示Z = 0.90，P = 0.37，提示靜脈滴注莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染安全性差異無統(tǒng)計學意義。

圖8 莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染的安全性分析Fig 8 Meta-analysis on safety of moxi fl oxacin and levo fl oxacin in the treatment of urinary tract infections

圖9 口服莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染的安全性分析Fig 9 Meta-analysis on safety of oral moxifloxacin and levo fl oxacin in the treatment of urinary tract infections

圖10 莫西沙星與左氧氟沙星靜脈給藥治療尿路感染的安全性分析Fig 10 Meta-analysis on safety of intravenous moxi fl oxacin and levo fl oxacin in the treatment of urinary tract infections

2.2.4 細菌清除率評價納入6項研究[5，7-8，12-14]，異質(zhì)性檢驗結(jié)果χ2= 1.62，df = 5，I2= 0%，P = 0.90，結(jié)果顯示各研究間無異質(zhì)性，采用固定效應模式。合并結(jié)果OR = 1.70，95% CI = [0.91，3.17]，Z = 1.66，P = 0.10，結(jié)果見圖11，提示在治療尿路感染中，莫西沙星與左氧氟沙星細菌清除率相比差異無統(tǒng)計學意義。之后針對用藥方式做亞組分析，口服用藥細菌清除率評價見圖12，靜脈給藥細菌清除率評價見圖13?？诜魃承羌白笱醴承堑募毦宄试u價共納入4項研究，χ2= 0.56，df = 3，I2= 0%，P = 0.91，提示各研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應模式合并。合并結(jié)果顯示OR值為1.67，其95% CI = [0.77，3.62]，合并效應量的檢驗，Z檢驗顯示Z = 1.30，P = 0.19，提示口服莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染相當。莫西沙星及左氧氟沙星靜脈給藥治療尿路感染細菌清除率評價共納入2項研究，χ2= 1.07，df = 1，I2= 6%，P = 0.30，提示各研究間異質(zhì)性差異小，采用固定效應模式合并。合并結(jié)果顯示OR值為1.75，其95% CI = [0.61，5.03]，合并效應量的檢驗，Z檢驗顯示Z = 1.03，P = 0.30，提示莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染細菌清除率差異無統(tǒng)計學意義。

圖11 莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染的細菌清除率分析Fig 11 Meta-analysis on bacterial eradication rate of moxi fl oxacin and levo fl oxacin in the treatment of urinary tract infections

圖12 口服莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染的細菌清除率分析Fig 12 Meta-analysis on bacterial eradication rate of oral moxi fl oxacin and levo fl oxacin in the treatment of urinary tract infections

圖13 莫西沙星與左氧氟沙星靜脈給藥治療尿路感染的細菌清除率分析Fig 13 Meta-analysis on bacterial eradication rate of intravenous moxifloxacin and levofloxacin in the treatment of urinary tract infections

3 討論

莫西沙星是甲氧基氟喹諾酮類抗菌藥物，其作用機制為抑制細菌DNA螺旋酶A亞單位和拓撲異構(gòu)酶Ⅳ的活性，阻斷DNA的復制而發(fā)揮殺菌作用。莫西沙星對常見病原體有廣譜活性，對革蘭陰性和陽性細菌及非典型細菌、厭氧菌均具有較高抗菌活性，在組織和體液滲透性強，是目前治療尿路感染較理想的藥物[12，15]。慕燕萍[16]研究中比較了莫西沙星與其他常規(guī)藥物治療尿路感染的Meta分析，其結(jié)果顯示在臨床痊愈率、臨床總有效率、細菌清除率上，莫西沙星與其他常規(guī)藥物均無顯著性差異。而本文僅比較莫西沙星與左氧氟沙星在治療尿路感染的有效性及安全性，Meta分析結(jié)果顯示，莫西沙星的有效性和臨床治愈率高于左氧氟沙星，而在安全性和細菌清除率的比較中，兩組沒有顯著性差異。在亞組分析中，口服莫西沙星在治療尿路感染中有效性、臨床治愈率高于左氧氟沙星，安全性、細菌清除率兩組無顯著性差異。莫西沙星與左氧氟沙星靜脈給藥治療尿路感染中，有效性、臨床治愈率、安全性及細菌清除率兩組間均沒有顯著性差異。表明莫西沙星在治療尿路感染中，給藥方式可能會影響藥物治療效果。應用莫西沙星治療尿路感染療效較好，但臨床應用應關(guān)注其對QT間期延長等副作用。所納入文獻中有3篇[6，8，12]從經(jīng)濟學角度分析，與左氧氟沙星相比，莫西沙星在治療尿路感染中費用較高，Meta分析中雖然固定效應模型分析其有效性在兩組間差異有統(tǒng)計學意義，但左氧氟沙星比莫西沙星更具有成本優(yōu)勢。

本文仍存在一些不足:（1）研究質(zhì)量較低，3篇評價為B其余為C。（2）所有納入研究都指明是隨機對照試驗，但僅有2篇說明隨機方法，其他試驗均為詳細描述，因此無法知曉隨機方法是否正確，故可能存在隨機設(shè)計方案的失效而導致選擇性偏倚。（3）所納入的文獻幾乎均沒有提及是否采取分配隱藏，影響對選擇性偏倚的評估，很大程度上影響證據(jù)強度。（4）盲法實施情況不明確，影響了對試驗研究質(zhì)量的真實評估?？紤]到本次研究由于納入文獻的各種缺陷，如樣本量小、研究質(zhì)量不高、方法描述不詳?shù)?，只能為臨床研究提供低強度證據(jù)。未來進一步的研究需要更多大樣本、嚴格分配隱藏、隨機雙盲或三盲的高質(zhì)量RCT以提高證據(jù)強度，為莫西沙星與左氧氟沙星治療尿路感染提供更優(yōu)質(zhì)的證據(jù)。

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Meta-analysis on the ef fi cacy and safety of moxi fl oxacin and levo fl oxacin in the treatment of urinary tract infections

LIU Xu, CAI Yun, ZHU Ya-ping, LI Jiao(Department of Clinical Pharmacology, PLA General Hospital, Beijng 100853, China)

Objective:To evaluate the efficacy and safety of moxifloxacin as well as levofloxacin in the treatment of urinary tract infections, and provide evidence for clinical therapy in China.Methods:We searched the data base in China to collect all the original studies with the key words as moxi fl oxacin, levo fl oxacin, urinary tract infection. Data were analyzed by Rev Man 5.1 software.Results:A total of 12 randomized controlled trials involving 1110 patients were included. The values of combined OR for ef fi cacy, clinical cure rate, incidence of adverse reaction and bacterial eradication rate were 1.81 (P = 0.01), 1.67 (P = 0.002), 0.75 (P = 0.21), 1.70 (P = 0.10) respectively. Meta-analysis showed that moxi fl oxacin was more effective than levo fl oxacin in the treatment of urinary tract infections. However, there was no statistical difference in incidence of adverse reaction and bacterial eradication rate. Subgroup analysis of oral and intravenous administration indicated that oral moxi fl oxacin was better than levo fl oxacin in ef fi cacy and clinical cure rate in the treatment of urinary tract infections, while intravenous moxi fl oxacin showed no statistical difference compared with levo fl oxacin.Conclusion:Moxi fl oxacin was an effective and safe antibacterial agent in the treatment of urinary tract infections, and the result should be authenticated in the future with many samples, high quality study, detail method description, etc.

Moxi fl oxacin; Levo fl oxacin; Urinary tract infections; Meta-analysis

R969.4

A

1672 – 8157(2014)02 – 0071 – 06

2013-10-26

2014-01-25）

國家科技部十二五重大專項滾動課題（2012ZX09303 004-002）

蔡蕓，女，副研究員，研究方向:臨床藥理學與抗菌藥物的合理應用。E-mail:caicaihh@sohu.com

劉旭，女，藥師，研究方向:抗菌藥物的合理應用。E-mail:liuxu199061@sina.com