藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在原發(fā)性高血壓藥物治療領(lǐng)域的應(yīng)用

陳平鈺 馬愛霞

（中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院，江蘇南京211198）

作為最常見的慢性心血管疾病，原發(fā)性高血壓在我國的發(fā)病率已高達(dá) 27.2%[1]，其并發(fā)癥可致死或致殘，目前已成為危害人類健康的頭號(hào)殺手。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)以衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)為基礎(chǔ)，全方位對(duì)比和評(píng)價(jià)藥物治療備選方案的成本、效益或效果等，從整個(gè)人群角度出發(fā)優(yōu)化醫(yī)藥資源的有效配置和利用。因此本文在中國知網(wǎng)篩選出30篇使用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法評(píng)價(jià)原發(fā)性高血壓藥物治療方案的文獻(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行薈萃分析，綜合評(píng)價(jià)原發(fā)性高血壓治療過程中藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用現(xiàn)狀，提出相應(yīng)建議。

1 文獻(xiàn)資料情況與評(píng)估

1.1 文獻(xiàn)資料來源

本文收集的資料全部來源于中國知網(wǎng)。檢索的關(guān)鍵詞包括：原發(fā)性高血壓、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、成本-效果分析（cost-effectiveness analysis，CEA）、成本-效用分析（cost-utility analysis，CUA）、成本-效益分析（cost-benefit analysis，CBA）、最小成本分析（cost-m inim ization analysis，CMA）和經(jīng)濟(jì)學(xué)分析。不限定時(shí)間段，采用模糊檢索，對(duì)于檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行全文下載，通讀后完成篩選過程。

1.2 文獻(xiàn)篩選過程

初次檢索共獲得文獻(xiàn)49篇，通讀后剔除存在以下主要問題的19篇文獻(xiàn)：系統(tǒng)誤檢；研究方法存在明顯錯(cuò)誤；文獻(xiàn)主題偏離本文關(guān)注焦點(diǎn)；樣本數(shù)過小，文獻(xiàn)真實(shí)性差；重復(fù)發(fā)表；僅有文獻(xiàn)摘要；文獻(xiàn)中有效信息太少。最終獲得有效文獻(xiàn)30篇。

1.3 文獻(xiàn)評(píng)估方法

按照國際上藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估研究的通行標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合自身的思考，將從以下幾個(gè)方面進(jìn)行文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)估：發(fā)表時(shí)間段、文獻(xiàn)來源組織機(jī)構(gòu)類型、所采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法、樣本分析、成本分析（cost of illness，COI）、產(chǎn)出分析、敏感性分析、增量分析、涉及藥物分析等。

2 文獻(xiàn)資料基本情況分析

2.1 發(fā)表時(shí)間及數(shù)量分布

在所搜集的30篇文獻(xiàn)中，發(fā)表時(shí)間最早的為2000年（且未檢索到 2000年之前相關(guān)文獻(xiàn)），在2000年之后幾年文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量略有增加但總量一直維持較低水平，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間及數(shù)量分布

從圖1中可以看出2006年之后文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量明顯增長，2007年發(fā)表文獻(xiàn)量較少，2008年之后文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量基本穩(wěn)定在較高水平。我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究起步較晚，因此在2000年之前沒有研究原發(fā)性高血壓的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表，隨著時(shí)間推移，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)逐漸發(fā)展，相關(guān)文獻(xiàn)的數(shù)量和質(zhì)量獲得相應(yīng)提升。

2.2 文獻(xiàn)來源組織機(jī)構(gòu)分布

通過觀察30篇文獻(xiàn)的第1作者可以發(fā)現(xiàn)，29篇文獻(xiàn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)表，其中包括1篇由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與當(dāng)?shù)卮髮W(xué)合作發(fā)表的文獻(xiàn)[2]，1篇為研究機(jī)構(gòu)發(fā)表的文獻(xiàn)[3]。29篇文獻(xiàn)作者單位多為大中城市的大型醫(yī)院，且隨時(shí)間推移，發(fā)表機(jī)構(gòu)規(guī)模由大變小，在2011年以后出現(xiàn)了1篇以社區(qū)醫(yī)院為作者單位的文獻(xiàn)[4]。由此可見，我國的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究作者所在單位類型過于單一，與現(xiàn)階段研究資源主要集中于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)。

2.3 所采用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究方法

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究方法通常分為5種：COI，CMA，CEA，CUA及CBA。近些年來不少藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究綜合了效果、效用和效益之中的兩種及以上的產(chǎn)出指標(biāo)，同時(shí)進(jìn)行COI分析，此種研究方法被稱為綜合分析，因此本文將藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究方法歸為以上6類。所選30篇文獻(xiàn)中有28篇采用CEA，1篇在藥物治療方案的效果無顯著性差異的情況下使用了 CMA[5]，還有 1篇在CMA基礎(chǔ)上又額外進(jìn)行了 CEA，嚴(yán)格說來其采用并非綜合分析法，且有6篇文獻(xiàn)在產(chǎn)出效果指標(biāo)無顯著性差異的情況下仍使用了CEA。

3 文獻(xiàn)資料具體內(nèi)容分析

3.1 樣本分析

由于在文獻(xiàn)篩選期剔除了樣本數(shù)量過?。ㄐ∮?0例）的文獻(xiàn)，30篇文獻(xiàn)中樣本含量最小為45例，最大為290例，平均樣本數(shù)達(dá)到118例。本文所選文獻(xiàn)所采用的研究樣本其中8篇為住院病例，9篇為門診病例，有2篇同時(shí)包括住院和門診患者，1篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來自社區(qū)資料，其余10篇未指明研究對(duì)象來源。19篇文獻(xiàn)的研究存在明確的對(duì)象選擇標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)定了明確的研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)，另外11篇文獻(xiàn)則未提及。絕大多數(shù)文獻(xiàn)為根據(jù)研究方案平均隨機(jī)分組，部分文獻(xiàn)采用盲法設(shè)計(jì)，多數(shù)方案設(shè)計(jì)屬于單盲設(shè)計(jì)，僅有1篇文獻(xiàn)采用雙盲設(shè)計(jì)[6]。

3.2 成本分析（cost of illness，COI）

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)所研究的成本通常包括直接成本、間接成本與無形（隱性）成本。所選文獻(xiàn)計(jì)算成本時(shí)都只涉及到直接成本中的直接醫(yī)療成本，且絕大多數(shù)只計(jì)算了所用藥費(fèi)，有1篇計(jì)算了藥物不良反應(yīng)的治療成本[7]，對(duì)于間接成本絕大多數(shù)文獻(xiàn)以所占比重小可以忽略不計(jì)為理由而沒有計(jì)算，無形成本主要在CUA中涉及，因此沒有文獻(xiàn)計(jì)算無形成本。即使是在直接成本的計(jì)算中，多數(shù)文獻(xiàn)以研究方案的其他成本如檢查、化驗(yàn)等費(fèi)用一致為理由，只測(cè)量了有差異的項(xiàng)目成本（藥品費(fèi)用）。從表面上看簡化了研究所需測(cè)量的成本范圍，但這會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)論缺乏外部有效性，進(jìn)而與其他同類文獻(xiàn)的研究結(jié)果之間沒有可比性。在進(jìn)行增量分析時(shí)，這種簡化成本計(jì)算的方法會(huì)使實(shí)際多獲得1個(gè)產(chǎn)出單位需要多付出的成本遠(yuǎn)大于本次研究測(cè)算出的總成本，會(huì)因此干擾決策者的決策。由于所選30篇文獻(xiàn)的研究方案研究時(shí)段都沒有超過1年，不考慮成本的貼現(xiàn)問題。

3.3 產(chǎn)出分析

所選30篇文獻(xiàn)產(chǎn)出指標(biāo)均為效果指標(biāo)。實(shí)際上效果指標(biāo)用來測(cè)量原發(fā)性高血壓藥物治療方案的產(chǎn)出尚可，但并不能有效測(cè)量所有疾病治療方案的產(chǎn)出。有些疾病如終末期腎病的產(chǎn)出用效果指標(biāo)來衡量便不太合適，一些疾病的預(yù)防方案如天花疫苗接種的產(chǎn)出采用效果指標(biāo)也不太合適。特別當(dāng)生命質(zhì)量是一種重要結(jié)果時(shí)，或者需要將醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目與其他領(lǐng)域項(xiàng)目比較時(shí)，就需要用到效用指標(biāo)和效益指標(biāo)。

在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)中，效果指的是健康效果，常用某種特定的治療目標(biāo)或非貨幣單位表示。本文所選30篇文獻(xiàn)使用效果作為產(chǎn)出指標(biāo)，并且絕大多數(shù)采用藥物使血壓下降的有效率作為效果指標(biāo)，僅有1篇使用藥物治療后患者血壓平均降低數(shù)作為效果指標(biāo)[8]。所有30篇文獻(xiàn)都對(duì)效果指標(biāo)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，但在效果指標(biāo)無顯著性差異的情況下有6篇文獻(xiàn)還是運(yùn)用了CEA而未采用CMA。

3.4 敏感性分析

30篇文獻(xiàn)中的18篇進(jìn)行了單向敏感性分析，且得到的結(jié)果都證明了原所得結(jié)論的正確性，而現(xiàn)實(shí)中雙向或多向敏感性分析比單向敏感性分析更可能改變?cè)瓉淼玫降某杀井a(chǎn)出分析結(jié)果[9]。所有做敏感性分析的文獻(xiàn)中，17篇是針對(duì)成本進(jìn)行單向敏感性分析，所選的參數(shù)基本為成本中的藥品費(fèi)用，少數(shù)文獻(xiàn)同時(shí)對(duì)成本中的檢查、化驗(yàn)等費(fèi)用做了敏感性分析，僅有1篇文獻(xiàn)對(duì)效果（血壓降低數(shù)）[7]做了敏感性分析。一般來說，高血壓藥物治療方案結(jié)果對(duì)藥品價(jià)格、醫(yī)院檢查與化驗(yàn)費(fèi)及掛號(hào)費(fèi)這類成本參數(shù)的變動(dòng)最為敏感，盡管如此，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究還是應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)次敏感參數(shù)的敏感性分析，使獲得研究評(píng)價(jià)結(jié)果更為全面可信。18篇進(jìn)行敏感性分析的文獻(xiàn)中，參數(shù)的變動(dòng)均為藥品價(jià)格下降、人工成本上升，參數(shù)變動(dòng)幅度多為5%和10%，其中1篇文獻(xiàn)將藥品費(fèi)用下調(diào)15%做敏感性分析[10]，由于目前醫(yī)院藥品價(jià)格存在15%的加成率，這樣的調(diào)整幅度具有現(xiàn)實(shí)意義。

3.5 增量分析

增量分析對(duì)研究方案在成本與產(chǎn)出方面的差額部分進(jìn)行分析，使得經(jīng)濟(jì)性最好的方案被最終保留下來，是實(shí)際衛(wèi)生決策的重要參考。所選30篇文獻(xiàn)中有17篇在CEA基礎(chǔ)上對(duì)結(jié)果補(bǔ)充進(jìn)行了增量分析，其中有5篇因?yàn)樵隽糠治龈淖兞嗽薪Y(jié)論，這是通過增量分析發(fā)現(xiàn)有些藥物雖然成本相對(duì)高，但效果也相對(duì)好，為多獲得1個(gè)單位效果多付出一些成本被認(rèn)為是值得的，這樣情況下的增量分析有其現(xiàn)實(shí)意義。但有些文獻(xiàn)似乎把增量分析作為一個(gè)必有的程序進(jìn)行，并不完全了解增量分析的意義所在，比如有2篇文獻(xiàn)在只有2種比較方案的情況下仍然采用了增量分析，還有1篇在明顯能判斷優(yōu)劣方案的情況下做了增量分析。實(shí)際上，只有存在3個(gè)或以上方案時(shí)，增量分析才是必要的，此時(shí)它可以說明增加1單位產(chǎn)出需要增加的相應(yīng)成本，決策者可以通過與外部參考值進(jìn)行比較來做出相應(yīng)的決策。增量分析有其存在和使用的必要性，但不能濫加使用。

3.6 涉及藥物分析

所選30篇文獻(xiàn)的研究方案所涉及藥物涵蓋了治療原發(fā)性高血壓的常用幾類藥物，其中血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和鈣拮抗劑（CCB）幾類藥物涉及最多，目前國內(nèi)高血壓用藥主要集中在這幾大類。具體方案設(shè)計(jì)可以分為單一用藥、聯(lián)合用藥、國產(chǎn)與進(jìn)口用藥對(duì)比3種，詳細(xì)數(shù)據(jù)如圖2所示。圖中顯示，將近半數(shù)的文獻(xiàn)以各組均使用單一降血壓藥物進(jìn)行比較；11篇以藥物的聯(lián)用為研究對(duì)象，可以看出，采用聯(lián)合用藥作為控制血壓的有效手段受到研究者很大關(guān)注；另外5篇將國產(chǎn)與進(jìn)口的同一種藥物進(jìn)行對(duì)比，說明我國研究者開始重視國產(chǎn)藥物的價(jià)格優(yōu)勢(shì)。

圖2 方案設(shè)計(jì)分類

有17篇文獻(xiàn)涉及到藥物方案的不良反應(yīng)分析，其中9篇文獻(xiàn)對(duì)各治療方案的不良反應(yīng)發(fā)生率做了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)有8篇結(jié)果沒有顯著性差異而可以不予計(jì)算，有1篇由于結(jié)果存在顯著性差異而將其調(diào)整為不良反應(yīng)成本計(jì)入總成本。另外8篇文獻(xiàn)或只是列出各方案不良反應(yīng)發(fā)生率，并沒有進(jìn)行任何定量分析，這會(huì)使研究者不僅需要考慮成本產(chǎn)出結(jié)果,還要額外考慮不良反應(yīng)這一不確定因素，直接增加了決策難度。另外，所選文獻(xiàn)中有一篇對(duì)患者服藥依從性進(jìn)行了詳細(xì)探討[11]。

4 建議與展望

4.1 各單位合作研究

我國進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的單位結(jié)構(gòu)單一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與政府部門、科研機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)缺乏有效的合作。由于豐富的第一手?jǐn)?shù)據(jù)資源主要存在于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，而進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)理論研究的人才則普遍存在于高校以及科研機(jī)構(gòu)，這兩者的結(jié)合存在障礙。國家應(yīng)當(dāng)加快藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)中心的建設(shè)，為專業(yè)機(jī)構(gòu)的專業(yè)人才與醫(yī)院豐富的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)資源的整合創(chuàng)造一個(gè)共享的平臺(tái)[12]，以此提高我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的研究水平。同時(shí)，應(yīng)當(dāng)定期開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)研討會(huì)或?qū)W術(shù)論壇，促進(jìn)各相關(guān)機(jī)構(gòu)的交流合作，鼓勵(lì)政府部門及醫(yī)藥企業(yè)積極參與藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的評(píng)價(jià)研究。

4.2 加強(qiáng)人才培養(yǎng)

藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)在我國起步較晚，具有藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專業(yè)知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人才數(shù)量相對(duì)不足。因此，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)相關(guān)研究領(lǐng)域的學(xué)術(shù)交流及信息互通，強(qiáng)化專業(yè)研究人員綜合素質(zhì)培養(yǎng)，大力開展藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的學(xué)術(shù)研討特別是國內(nèi)外的學(xué)術(shù)探討及先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)[13]。針對(duì)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等不同決策者，有針對(duì)性普及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的應(yīng)用狀況、應(yīng)用方法等知識(shí)。同時(shí)引進(jìn)和借鑒國外相關(guān)的優(yōu)秀教材，普及藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)基礎(chǔ)教育與繼續(xù)教育，定時(shí)發(fā)布研究所取得的成果，開展學(xué)術(shù)交流，促進(jìn)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)學(xué)術(shù)研究向?qū)嶋H應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。

4.3 研究方法多元化發(fā)展

目前國內(nèi)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)所使用研究方法單一，絕大多數(shù)集中在CEA，而對(duì)CUA及CBA使用極少，進(jìn)行綜合分析的研究更是鳳毛麟角。隨著現(xiàn)代社會(huì)對(duì)生活質(zhì)量和健康狀況越發(fā)關(guān)注，CUA作為一種將衛(wèi)生成本與生命質(zhì)量緊密結(jié)合的分析方法，具有非凡的現(xiàn)實(shí)意義和廣闊的應(yīng)用前景。而當(dāng)政府面臨控制預(yù)算的問題或者需要將醫(yī)療衛(wèi)生決策方案與其他非醫(yī)療決策方案相比較時(shí)，CBA更是具有其他方法不能比擬的優(yōu)勢(shì)。因此我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究應(yīng)當(dāng)由CEA逐步向其他分析方法過渡，將效果指標(biāo)貨幣化或者調(diào)整為質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life years，QALYs）此類指標(biāo)[9]，循序漸進(jìn)地根據(jù)具體研究目標(biāo)不斷均衡各種研究方法的使用。同時(shí)我國藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究者應(yīng)當(dāng)在充分學(xué)習(xí)和掌握相關(guān)模型技術(shù)的基礎(chǔ)上再進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，培養(yǎng)使用模型的觀念和善用模型的技術(shù)[14]。

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