椎體強(qiáng)化的相關(guān)并發(fā)癥研究進(jìn)展

王永江 王 清

1.鄂爾多斯市中心醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古東勝 017000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州 646000

椎體強(qiáng)化的相關(guān)并發(fā)癥研究進(jìn)展

王永江1王 清2

1.鄂爾多斯市中心醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古東勝 017000；2.瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州 646000

椎體強(qiáng)化技術(shù)是近十幾年來(lái)出現(xiàn)的一種治療胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折、椎體血管瘤、轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤等疾病的微創(chuàng)技術(shù)，其創(chuàng)傷小、止痛效果顯著而得到廣泛開(kāi)展，但其并發(fā)癥也日趨顯現(xiàn)，嚴(yán)重的可以致殘或致死。該文闡述常見(jiàn)與不常見(jiàn)的并發(fā)癥，旨在提高對(duì)其嚴(yán)重性的認(rèn)識(shí)，從而進(jìn)行規(guī)范合理的操作，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生。

椎體強(qiáng)化技術(shù)；并發(fā)癥；骨水泥滲漏

椎體強(qiáng)化技術(shù)是在影像設(shè)備的引導(dǎo)下，利用特殊器械向椎體內(nèi)注入骨水泥的一種微創(chuàng)技術(shù)，主要分為經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous vertebroplasty，PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）和Skyphoplasty術(shù)。其創(chuàng)傷小、止痛效果顯著、能重建椎體強(qiáng)度及剛度以及在恢復(fù)椎體高度、矯正脊柱后凸畸形等諸多優(yōu)點(diǎn)。骨水泥強(qiáng)化技術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，療效確切，從2002年以后，在治療疼痛性骨質(zhì)疏松壓縮骨折、椎體轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、血管瘤等疾病已經(jīng)被廣泛應(yīng)用[1]。隨著此項(xiàng)技術(shù)的大量推廣，其并發(fā)癥逐漸顯露，尤其是骨水泥滲漏引發(fā)的并發(fā)癥，有較高的致殘致死率，不容忽視，而臨近節(jié)段的骨折，一些學(xué)者又懷疑其存在的可行性。作者就椎體強(qiáng)化手術(shù)引發(fā)的常見(jiàn)與不常見(jiàn)的并發(fā)癥做一綜述。

1 骨水泥滲漏引發(fā)的并發(fā)癥

椎體強(qiáng)化出現(xiàn)骨水泥滲漏很常見(jiàn)，各家報(bào)道差異很大[2-3]，椎體惡性腫瘤較骨質(zhì)疏松壓縮骨折滲漏率明顯增高[4-5]，椎體強(qiáng)化術(shù)式不同而有差異很大[6]。而且，CT掃描的檢出率較X光片明顯增多[6]。而由骨水泥滲漏引發(fā)的并發(fā)癥比較少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道1.6～3.8%[7]，但有些并發(fā)癥是致命性的。目前對(duì)于椎體強(qiáng)化引起的骨水泥滲漏沒(méi)有統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)，按照滲漏的路徑，Yeom等[8]將其分成三型：椎體基底靜脈型（Basivertebral vein,B-type）,指骨水泥進(jìn)入在椎體靜脈后，再到椎管內(nèi)硬膜外前靜脈叢，可以出現(xiàn)椎管狹窄癥狀；節(jié)段靜脈型(Segmental vein，S-type),指骨水泥進(jìn)入在椎體后，再到節(jié)段靜脈，如果骨水泥栓子不移動(dòng)，一般無(wú)癥狀，如果栓子移位，通過(guò)腰靜脈，到下腔靜脈，可引起相應(yīng)部位或器官血管栓塞癥狀；骨皮質(zhì)外型（cortical defect，C-type）可以通過(guò)破裂的骨皮質(zhì)，滲漏到椎體周圍任何部位。

1.1 肺動(dòng)脈及心臟栓塞

一般為S型滲漏。骨水泥椎體內(nèi)靜脈，流動(dòng)到到椎管外靜脈，即椎旁靜脈所致后，可以出現(xiàn)各種結(jié)果。部分骨水泥栓子通過(guò)下腔靜脈、右心房、右心室而進(jìn)入肺動(dòng)脈。骨水泥栓也可停留在下腔靜脈或右心室。進(jìn)入肺循環(huán)后，可以出現(xiàn)無(wú)癥狀的肺動(dòng)脈栓塞和有癥狀的肺動(dòng)脈栓塞。有作者報(bào)道，無(wú)癥狀肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率達(dá)4.6%[9-10]，Yoo and cowork-ers[11]報(bào)告了一例肺動(dòng)脈栓塞出現(xiàn)呼吸功能衰竭后死亡。Jang等[12]報(bào)道27例脊柱轉(zhuǎn)移瘤瘤的患者施行經(jīng)皮椎體成形術(shù)，有3例發(fā)生肺栓塞，1例沒(méi)有任何癥狀，另外2例出現(xiàn)輕微的呼吸困難與胸部不適，無(wú)死亡。Tod Mattis等[13]報(bào)告了1例71歲的男性患者，腰 2椎體骨折，行pvp術(shù)后，逐漸出現(xiàn)進(jìn)行性加重的胸部及上腹部的疼痛、出汗和暈厥4 d，影像資料顯示為：L2椎體平面椎旁靜脈骨水泥顯影，右心房室內(nèi)及壁內(nèi)可見(jiàn)條狀骨水泥，心包內(nèi)少量積液。在介入治療中心行股動(dòng)脈穿刺，微創(chuàng)下取出骨水泥栓，癥狀消失，隨訪1年，病人未出現(xiàn)心臟方面的癥狀。Nicholas Habib等[14]報(bào)道了1例61歲的T8、T9骨質(zhì)疏松壓縮骨折行PKP術(shù)后4周，出現(xiàn)頑固性干咳的女性患者，診斷為彌漫性點(diǎn)狀肺動(dòng)脈栓塞，經(jīng)6個(gè)月的華法林治療，癥狀消失。

1.2 截癱

一般為B型和C型滲漏。椎體強(qiáng)化后出現(xiàn)截癱的原因主要是骨水泥滲漏到椎管前方的硬膜外前間隙(通過(guò)椎管內(nèi)硬膜外靜脈或破裂的椎體后緣)引起椎管狹窄，少見(jiàn)的有脊髓供血?jiǎng)用}（肋間后動(dòng)脈或前中央動(dòng)脈）栓塞。有學(xué)者報(bào)道[15-16]，此型的發(fā)生率較高，超過(guò)20%。骨水泥滲漏至椎管內(nèi)，如果椎管內(nèi)有足夠的儲(chǔ)備空間，可以不出現(xiàn)癥狀。出現(xiàn)癥狀的原因主要是椎管狹窄引起的機(jī)械壓迫、骨水泥的熱燒傷和單體的毒性反應(yīng)。雖然滲漏到椎管內(nèi)的出現(xiàn)癥狀比較低，一旦出現(xiàn)是很嚴(yán)重的。王松等[17]報(bào)道了1例T8椎體骨折行PKP術(shù)后骨水泥滲漏到椎管內(nèi)出現(xiàn)不全癱，經(jīng)后路椎板切除、骨水泥清除減壓等治療后，癱瘓無(wú)恢復(fù)。Cotton等[18]報(bào)告了15例出現(xiàn)中央管內(nèi)骨水泥滲漏的患者，無(wú)癥狀，而有2例滲漏到椎間孔內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀。Paul G等[19]報(bào)告了一例左膝部尤文肉瘤合并T8、L1椎體轉(zhuǎn)移，行PVP后，病人出現(xiàn)雙下肢不全癱瘓，影像資料顯示：椎管內(nèi)無(wú)骨水泥滲漏，但T8左側(cè)肋間動(dòng)脈內(nèi)局限性影骨水泥栓塞和廣泛的胸腰段前中央動(dòng)脈骨水泥影，3個(gè)月后病人死亡，可能發(fā)生的原因是骨水泥進(jìn)入椎體動(dòng)脈，因?yàn)閴毫Υ螅耗媪魉隆?/p>

1.3 神經(jīng)根損傷引起根性疼痛

主要為C型滲漏。骨水泥沿著破裂的骨皮質(zhì)滲漏到神經(jīng)根管、椎間孔內(nèi)或腰大肌內(nèi)，神經(jīng)根受到壓迫、燒灼、刺激等引起相應(yīng)神經(jīng)根（肋間神經(jīng)、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等）支配區(qū)的疼痛。0.4%～4%的病人會(huì)出現(xiàn)根性疼痛及相應(yīng)的影像學(xué)表現(xiàn)和體征[20]，手術(shù)減壓、糖皮質(zhì)激素、神經(jīng)根封閉、硬膜外阻滯等方法可以能減輕癥狀[21]。骨水泥滲漏到椎旁，很少引起臨床癥狀，但有作者報(bào)道[25]報(bào)道過(guò)骨水泥進(jìn)入椎旁，蔓延到腰大肌而出現(xiàn)大腿神經(jīng)癥狀的病例。

1.4 骨水泥滲漏到椎間盤內(nèi)

此型都為C型滲漏。骨水泥通過(guò)破裂的骨皮質(zhì)及終板，進(jìn)入椎間隙內(nèi)。對(duì)于此型，缺乏大量臨床資料證明會(huì)出現(xiàn)椎體間活動(dòng)異常和疼痛等癥狀，以及是否會(huì)出現(xiàn)臨近椎體的骨折。作者復(fù)習(xí)近幾年的文獻(xiàn)，學(xué)者觀點(diǎn)不一，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為不會(huì)出現(xiàn)臨近節(jié)段骨折的癥狀[22-25]，也有學(xué)者認(rèn)為骨水泥滲漏到椎間盤后，會(huì)導(dǎo)致相鄰椎體的應(yīng)力集中而骨折[26-27]非骨水泥滲漏引發(fā)的并發(fā)癥。

2.1 其它椎體的繼發(fā)骨折

椎體強(qiáng)化后，其它椎體發(fā)生骨折，嚴(yán)重的降低了它的療效。出現(xiàn)新的椎體骨折后，一些作者懷疑手術(shù)的可行性。椎體強(qiáng)化后其它椎體再骨折發(fā)生率從2年的12%～4年的52%[28-29]，Wen-Gui Liu等[30]通過(guò)回顧性研究發(fā)現(xiàn),總發(fā)生率達(dá)到27.3%，并且再骨折的發(fā)生率與隨訪的時(shí)間成正相關(guān)，與骨折的部位、骨水泥分布有關(guān)，分布均勻的再骨折率低，再骨折發(fā)生在鄰近節(jié)段較非臨近節(jié)段多，而且與骨水泥填充的量、骨質(zhì)疏松的程度、骨折治療的節(jié)段、椎體高度恢復(fù)的程度、骨折的程度、后凸畸形的程度、患者的體重與年齡、術(shù)后患者的活動(dòng)量、強(qiáng)化方式等均有關(guān)，文獻(xiàn)報(bào)道PVP比PKP發(fā)生率高，兩者術(shù)后發(fā)生率分別達(dá)到3%～29%和12%～52%[31-32]。Nouda[33]通過(guò)尸體的脊柱不同填充材料研究認(rèn)為，填充材料的不同，再發(fā)骨折率不同。也有學(xué)者[34]研究發(fā)現(xiàn)保守治療與椎體強(qiáng)化后出現(xiàn)相同的再骨折率相同，說(shuō)明再骨折與椎體強(qiáng)化無(wú)關(guān)。

2.2 局部疼痛和體溫升高

感染的幾率比較小，但術(shù)中注意無(wú)菌操作及預(yù)防性的使用抗生素。溫度一般不超過(guò)38.5℃，發(fā)生在術(shù)后2～3 d左右，考慮為吸收熱骨水泥的毒性反應(yīng)有關(guān)。

2.3 肋骨、椎弓根和橫突的骨折

出現(xiàn)肋骨和附件骨折的并發(fā)癥較少，主要發(fā)生于單側(cè)椎弓根或經(jīng)肋椎關(guān)節(jié)的穿刺，因?yàn)閱蝹?cè)穿刺為了達(dá)到椎體中央，外傾角度較大，因?yàn)楦軛U原理，可以出現(xiàn)椎弓根內(nèi)側(cè)壁、肋骨及橫突骨折[35]。

2.4 異位骨化

PMMA骨水泥在體內(nèi)未發(fā)現(xiàn)有促進(jìn)局部成骨的作用。但有文獻(xiàn)報(bào)道磷酸鈣骨水泥有骨誘導(dǎo)作用[36]，Dong Hwa Heo等[37]報(bào)道了2例骨質(zhì)疏松壓縮骨折，用磷酸鈣骨水泥強(qiáng)化椎體后，骨水泥無(wú)滲漏，但椎體周圍出現(xiàn)大量異位骨化影。

椎體強(qiáng)化技術(shù)治療椎體骨質(zhì)疏松壓縮骨折等疾病已經(jīng)在世界各地廣泛開(kāi)展，雖然出現(xiàn)并發(fā)癥幾率不是很大，但有些卻是致命性的，而且大多與骨水泥的滲漏有關(guān)，所以適應(yīng)癥的選擇及術(shù)前病情的整體評(píng)估是手術(shù)成功的前提，包括了解責(zé)任椎的破壞程度，是否存在終板損傷，有無(wú)椎管狹窄和神經(jīng)癥狀，椎體后緣破損程度，是否過(guò)敏體質(zhì)等；良好的影像設(shè)備是減少骨水泥滲漏的保障，骨水泥滲漏都發(fā)生在術(shù)中，骨水泥的流向都必須實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)；規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)?shù)氖中g(shù)操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵，包括穿刺技術(shù)、骨水泥的粘稠度、注射的速度與量的把握、解剖結(jié)構(gòu)的掌握程度等。

椎體強(qiáng)化技術(shù)簡(jiǎn)單而療效確切，引發(fā)的并發(fā)癥雖然不高，作者羅列了常見(jiàn)的與不常見(jiàn)的并發(fā)癥，旨在術(shù)者重視，使手術(shù)療效最大化，并發(fā)癥最小化。

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R4

A

1674-0742（2014）09（a）－0195-04

2014-06-03）

王永江（1973.1-），男，內(nèi)蒙古鄂爾多斯人，碩士，副主任醫(yī)生，研究方向：脊柱外科、脊柱微創(chuàng)。