糖尿病視網(wǎng)膜病變診斷及治療的研究進展

李華君 李文東 王曉蘊

河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061001

隨著我國人民生活水平提高，人均壽命延長，糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢。糖尿病視網(wǎng)膜病變( Diabetic Retinopathy，DR)是目前成人致盲的首要原因，因此早期診斷DR 并及時給予合理治療，對降低致盲率，改善患者生存質(zhì)量意義重大。該研究對DR診斷及治療方面進展進行綜述。

1 DR 的診斷

1.1 我國現(xiàn)行的分期為1985年全國眼底病協(xié)作組制定的分期標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ期：有微血管瘤或伴有小出血點；Ⅱ期：有黃白色“硬性滲出”或伴有出血；III 期：有白色“軟性滲出”或伴有出血斑；Ⅳ期：有新生血管或合并玻璃體出血；Ⅴ期：有新生血管和纖維增生；Ⅵ期：眼底有新生血管和纖維增生，并發(fā)視網(wǎng)膜脫離[1]。其中，前3期為非增殖期，后3 期為增殖期[1]。這個分期標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)眼底鏡下所見，不包括FFA 的表現(xiàn)[2]。

1.2 DR 的早期檢測DR 是糖尿病患者常見的眼部并發(fā)癥，是致盲性疾病，嚴(yán)重地影響患者的生存質(zhì)量。因此，早診斷、早治療，對降低致盲率、控制病情尤為重要。

1.2.1 檢眼鏡檢查 這是DR 檢測最常用的技術(shù)。分為直接和間接檢眼鏡法。直接檢眼鏡法可直視到眼底視網(wǎng)膜血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、靜脈串珠樣改變、新生血管等，該法快速方便。若屈光質(zhì)欠清或高度屈光不正，用直接檢眼鏡法觀察眼底困難者適用于間接檢眼鏡法。間接檢眼鏡放大倍數(shù)小，可見范圍大，具有立體感。

1.2.2 眼底熒光血管造影（fluore scence fundus angiography;FFA） 是將能產(chǎn)生熒光效應(yīng)的染料快速注入血管, 同時應(yīng)用加有濾色片的眼底鏡或眼底照相機進行觀察或照像的一種檢查法。與檢眼鏡相比FFA 通過動態(tài)地觀察視網(wǎng)膜血液循環(huán)狀態(tài)和血管改變，能發(fā)現(xiàn)檢眼鏡下容易忽視的毛細血管無灌注區(qū)，以評估早期視網(wǎng)膜病變的嚴(yán)重程度。因此，國內(nèi)外公認(rèn)FFA 是DR 診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[3]。

1.2.3 圖形視覺誘發(fā)電位（P-VEP） P-VEP 是視網(wǎng)膜受圖形刺激后在枕葉視皮層誘發(fā)的電活動，從視網(wǎng)膜至視皮層任何部位神經(jīng)纖維病變都可產(chǎn)生變異[4]。隨DR 程度的加重，患者的P-VEP各波潛伏期逐漸延長，據(jù)統(tǒng)計DR 致P-VEP 異常對早期DR 異常檢出率高于FFA[5]。

2 DR 的治療

2.1 非增殖期DR 的治療

2.1.1 血糖、血脂、血壓達標(biāo) 血糖升高是DR 發(fā)生、發(fā)展的基礎(chǔ)，通過應(yīng)用口服藥及胰島素治療控制血糖水平而延長DR 的發(fā)生、發(fā)展。要求降糖藥物治療達到空腹血糖<7.0 mmol/L，餐后兩小時血糖<10.0 mmol/L，III 期以上病變建議應(yīng)用胰島素治療。DR 患者中視網(wǎng)膜脂性滲出與血漿中膽固醇及低密度脂蛋白增加相關(guān)，因此需要嚴(yán)格控制血脂。調(diào)脂治療盡量使TG<1.7 mmol/L，CHO<5.2 mmol/L，HDL>1.0 mmol/L, 從 而 延 緩DR 的 發(fā) 生、 發(fā) 展。UKPDS 對1 148例DM 患者進行血壓檢查，積極控制血壓至140/90 mmHg，發(fā)現(xiàn)血壓嚴(yán)格控制組可降低黃斑水腫（DME）的發(fā)生及DR 的發(fā)生和發(fā)展。目前ACEI 類降壓藥作為DM 合并高血壓患者的首選藥物，療效是公認(rèn)的[6]。

2.2 增殖前期和增殖期DR 的治療

2.2.1 調(diào)節(jié)代謝異常的藥物

2.2.1.1 醛糖還原酶抑制劑 醛糖還原酶抑制劑 （aldose reductase inhibitor,ARI）抑制了多元醇代謝途徑，減少了山梨醇的生成，從而阻止糖尿病相關(guān)的視網(wǎng)膜血管的改變。

2.2.1.2 蛋白非酶糖基化終末產(chǎn)物抑制劑 Kem 等[7]AGES 抑制劑的代表藥物氨基胍 （am inoguanidin） 通過抑制AGEs 的形成及NO 合成酶的作用，能減少AGES 在視網(wǎng)膜的積像，減少周細胞的丟失、微動脈瘤生成，降低氧化應(yīng)激和內(nèi)皮細胞增生，從根本上阻止DR 的發(fā)展，顯著抑制視網(wǎng)膜微血管瘤[7]。

2.2.2 抑制新生血管形成的藥物 Aiello 等[8]給DM 模型大鼠經(jīng)口使用或眼玻璃體內(nèi)注射PKC-β 抑制劑stauro sporine, 結(jié)果使視網(wǎng)膜血管通透性增加，改善視網(wǎng)膜微循環(huán)。

2.2.3 抗氧化劑 在DM 試驗?zāi)Ｐ椭?，視網(wǎng)膜周細胞凋亡的有效抑制劑是抗氧化劑。給DM 模型大鼠口服羥苯磺酸鈣能降低其視網(wǎng)膜通透性，減少AGES 和VEGF 的過度表達[9]。

2.2.4 炎癥反應(yīng)抑制劑

2.2.4.1 阿司匹林 有試驗結(jié)果顯示，大劑量的阿司匹林可改善血管內(nèi)皮細胞和血—視網(wǎng)膜屏障的損傷，其作用機制是通過抑制糖尿病所致視網(wǎng)膜TNF 的表達、核轉(zhuǎn)錄因子（NF-KB）活性和白細胞黏附分子的表達[10]。

2.2.4.2 糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素可降低血管滲透性、抑制視網(wǎng)膜新生血管化，其作用機制是通過下調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPS）、降低ICAM 的活性，預(yù)防黏附分子和VEGF 的表達。

2.2.5 中醫(yī)藥 中醫(yī)藥安全有效，不良反應(yīng)較少，適宜長期應(yīng)用，且遠期療效確切，在治療糖尿病視網(wǎng)膜病變的方法中有著獨特優(yōu)勢。目前臨床常用的復(fù)方丹參滴丸、銀杏葉片、川芎嗪、葛根素明目地黃丸等在一定程度上能延緩DR 的進展。血塞通對眼底的新鮮出血，有活血止血的作用，對改善患者視力，效果也較明顯。

2.2.6 激光治療 目前眼底激光治療是治療單純性DR 和預(yù)防新生血管形成最主要的治療方法。其目的是利用光凝破壞視網(wǎng)膜缺血區(qū)，減少新生血管生長因子的產(chǎn)生。光凝通過破壞視網(wǎng)膜外層，使其耗氧量減少，并增加了脈絡(luò)膜對內(nèi)層視網(wǎng)膜的供氧，從而改善了視網(wǎng)膜的血液循環(huán)，使視網(wǎng)膜組織缺氧狀態(tài)得到緩解。激光治療的目的是延緩DR 的發(fā)展，保護視功能，減少PDR 的并發(fā)癥如虹膜紅變、玻璃體積血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是目前治療PDR 最有效的方法之一，能顯著降低失明的發(fā)生率[11]。

2.2.7 玻璃體切割手術(shù) 糖尿病性視網(wǎng)膜病變引起的視網(wǎng)膜脫離是由于視網(wǎng)膜新生血管引起的出血、 水腫及機化條索牽拉視網(wǎng)膜引起的，而玻璃體切割手術(shù)能切除玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，恢復(fù)透明的屈光間質(zhì)和促進視網(wǎng)膜復(fù)位，以恢復(fù)患者視功能。因此，玻璃體切割手術(shù)是目前治療PDR 的主要手段之一[12]。

3 結(jié)語

綜上所述，DR 的高發(fā)病率、高致盲率及病情的復(fù)雜多樣性，更體現(xiàn)出早期診斷DR 的重要性。目前世界上尚無根治DR 的手段，且用于DR 的治療藥物及方法還很有限，因此，對DR 的診斷和治療手段的研究任重而道遠，需要我們不懈努力。

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