食管癌新輔助放化療后圍手術期呼吸道的觀察及護理對策

張 瑤 馮士云 趙 勇

吉林大學第一醫(yī)院胸外科，吉林長春 130021

食管癌新輔助放化療后機體多器官發(fā)生退行性變，抵抗力下降，放化療繼發(fā)白細胞低下[1]，對病原菌的易感性增加，加之麻醉和手術創(chuàng)傷的影響，易發(fā)生圍手術期的醫(yī)院感染[2]。而呼吸道感染是圍手術期最常見的并發(fā)癥[3]，其并發(fā)癥的發(fā)生率高達30%～40%，是圍手術期死亡的重要原因之一。該研究采用了綜合護理干預模式，明顯降低了圍手術期的醫(yī)院感染率及呼吸道感染率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2012年2月—2014年1月收治的身體狀況及營養(yǎng)狀況相對較好的92例ⅢA/ⅢB期食管癌患者接受術前新輔助放、化療。其中ⅢA期61例，ⅢB期31例；男性73例，女性19例。隨機分為實驗組和對照組，各46例。實驗組，男性34例，女性 12例，年齡 44～72歲，平均年齡（54.3±1.8）歲，采用綜合護理干預。對照組，男性39例，女性7例，年齡47～70歲，平均年齡（53.1±1.9）歲，采用胸外科常規(guī)護理。兩組患者性別及年齡差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。3～4周后根據(jù)腫瘤的生長情況選擇了不同的手術方式，術后均取得了比較滿意的效果。所有被選取的患者均無智力及精神障礙，能有效的交流且自愿配合的前提下接收調(diào)查。

1.2 對照組采用的胸外科常規(guī)護理

護理患者只是入院時，醫(yī)護人員簡單告知患者及家屬病房環(huán)境、病情及所需要做的一些檢查及相關注意事項。行新輔助放化療后，在手術日期排定后，護士開始對患者進行術前宣教：包括心理護理、營養(yǎng)評估、吸功能鍛煉等，且無專人指導，如果患者依從性差，可能會導致手術延期及影響術后效果。

1.3 實驗組采用的綜合護理干預方法

1.3.1 術前護理

1.3.1.1 入院宣教 醫(yī)護人員應幫助患者盡早適應醫(yī)院環(huán)境，詳細介紹病房情況、生活制度、作息時間，醫(yī)護人員情況及與病情有關的診療方法，使患者對醫(yī)院、醫(yī)護及病情有一個全方位的了解，對不良心理狀況及時進行疏導，并針對患者個人情況要求其適當活動、合理飲食及充分休息，從而以良好的身體狀態(tài)及心態(tài)迎接疾病的挑戰(zhàn)。

1.3.1.2 新輔助放、化療 新輔助放、化療在殺傷癌細胞的同時，對正常細胞也有殺傷，特別對增殖旺盛的骨髓細胞、上皮細胞、生殖細胞等影響更大。在化療和放療過程中出現(xiàn)的一些毒副作用，可能導致機體多器官發(fā)生退行性變，免疫力和抵抗力下降，放化療繼發(fā)白細胞低下[4]，對病原菌的易感性增加，易導致或加重圍手術期的醫(yī)院感染[5]，因而護理人員應告知患者及家屬新輔助放化療的必要性及治療過程中可能出現(xiàn)的不良反應，減輕其心理壓力，放化療過程中及時了解患者的心理狀況，并做好講解及解釋工作，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.1.3 呼吸功能訓練 術前練習咳嗽咳痰、腹式呼吸、縮唇呼吸、爬樓梯及吹氣球等呼吸訓練項目，使患者改變和控制呼吸方式，自主支配不同部位呼吸機的活動，提高呼吸運動效率。讓患者掌握有效咳嗽咳痰的方法，利于術后呼吸道分泌物的排出；教會患者正確胸式呼吸和腹式呼吸以及唇縮呼吸的方法及動作要領并進行訓練。術前呼吸功能訓練對提高患者手術耐受性，預防呼吸道感染，促進術后恢復有重要作用。

1.3.1.4 營養(yǎng)及藥物支持 營養(yǎng)支持是提高機體免疫力及抗癌防病能力的重要手段，食管癌患者進食困難，消化不良及機體代謝功能減慢，瘤體消耗需求量增加等導致患者惡病質(zhì)，因而選擇的食品要多樣化，少食多餐，以富含蛋白質(zhì)、高熱量、高纖維素的半流質(zhì)或流質(zhì)食物為主。對不能進食或進食較差的患者，應行靜脈營養(yǎng)輔助。

1.3.2 術后護理

1.3.2.1 心理護理 食管癌新輔助化放療與手術總的治療時間較長，加之手術創(chuàng)傷較大，患者往往存在不同程度的心理負擔[6]，易出現(xiàn)恐懼、焦慮心理，醫(yī)護人員應多向患者及家屬進行恰當?shù)慕忉尲爸笇?，這就要求醫(yī)療過程中以患者的需求為起點，以患者的滿意為結果，醫(yī)護團結協(xié)作，調(diào)動患者及家屬的積極性，讓其充滿信心，主動參與到疾病的治療護理中來[7]。

1.3.2.2 體位護理 行食管癌手術的患者，術后多采用半坐位臥式，便于呼吸機有效引流?；颊呱w征平穩(wěn)后，護理人員可給予搖高床頭30～45°，以使膈肌下移，利于引流液的順利排出、肺的膨脹及氣體交換，防止呼吸道分泌物淤積肺內(nèi)引發(fā)墜積性肺炎[8]。

1.3.2.3 管道護理 食管癌手術留置的管道種類較多，護理人員必須熟悉各種管道的護理與固定，防止管道脫出。保持胸腔閉式引流管的通暢，定時擠壓引流管，防止堵塞及扭曲，影響肺的膨脹及肺功能。行新輔助放化療的患者，放化療引起的血管及食管周圍組織的脆性增加，食管與周圍組織粘連較重，手術創(chuàng)面及創(chuàng)傷較大，術后易出血，故術后護理人員應嚴密觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量，尤其是術后24 h內(nèi)。定時沖洗胃管及十二指腸營養(yǎng)管，注意置管的深度，十二指腸管較長且質(zhì)軟易盤于胃內(nèi)，可導入鋼絲行胸片檢查或注入美蘭后觀察胃引顏色，確保十二指腸管于十二指腸內(nèi)，術后胃腸蠕動恢后可早期腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3.3.4 肺部感染及肺不張的護理 食管癌術后肺部并發(fā)癥多發(fā)生于術后第2～4天，尤其是術前行新輔助化放療的患者，術后肺挫傷水腫，痰液增多，不能及時有效地排痰是大部分患者出現(xiàn)呼吸道感染的重要原因。我們采取的措施有：病房常通風，減少人員流動，做好患者及家屬的衛(wèi)生宣教和指導，嚴格洗手，避免交叉感染；常規(guī)予以霧化吸入，密切觀察痰的黏性及量的變化，必要時增加霧化次數(shù)；胸骨上窩按壓法，用食指、中指輕壓氣管可引發(fā)刺激性的咳嗽反射，有效將痰咳出；對于有大量膿痰或（肺不張）者，應行纖支鏡吸痰、沖洗、刺激患者自主咳嗽；在病情允許的情況下，早期下床活動，可促使肺擴張，是利于痰咳出的又一重要方面。

1.3.3.5 有效鎮(zhèn)痛 有效鎮(zhèn)痛也是預防肺不張的重要方面。由于食管癌手術創(chuàng)傷及麻醉的作用，各種引流管的放置等因素，患者咳嗽無力、疼痛，不敢有效的深呼吸、咳嗽、咳痰，拒絕醫(yī)護人員拍背等輔助咳痰，導致術后持續(xù)低潮氣量，下肺動度減少，呼吸道內(nèi)分泌物不易排出，繼而引發(fā)呼吸道感染。醫(yī)護人員應耐心講解術后的各種鎮(zhèn)痛方法，如安裝鎮(zhèn)痛泵及各種外用貼劑、針劑等。

1.4 感染診斷標準

參照衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準》：①出現(xiàn)胸痛、胸悶、咳嗽、咳痰等呼吸系統(tǒng)癥狀，或（和）有膿性分泌物；②呼吸音減弱，雙肺聞及濕性啰音，或有不同程度的肺實變體征；③體溫≧38.0℃，伴有白細胞計數(shù)﹥10×109/L或﹤4×109；④呼吸道分泌物培養(yǎng)有致病菌生長；⑤X線胸片呈片狀、斑片狀或間質(zhì)性影，伴或不伴有胸腔積液。以上項目中出現(xiàn)2項以上者即可診斷為肺部感染。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS17.0軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗進行組間比較。

2 結果

實驗組圍手術期發(fā)生醫(yī)院感染11例，總感染率為23.91%，其中呼吸道感染3例，占醫(yī)院感染的27.27%，對照組圍手術期發(fā)生醫(yī)院感染21例，總感染率為45.65%，其中呼吸道感染14例，占醫(yī)院感染的66.67%。實驗組醫(yī)院感染率及呼吸道感染率均明顯低于對照組（P=0.029，P=0.034），差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

術前新輔助放化療可縮小腫瘤體積、降低分期、消滅微小病灶、提高手術切除率。該研究通過對92例ⅢA/ⅢB期食管癌患者行新輔助治療后，均順利完成手術。但是，新輔助放化療后機體多器官發(fā)生退行性變，白細胞降低，免疫功能低下，易導致感染，加之麻醉和手術創(chuàng)傷的影響，進一步加重圍手術期的醫(yī)院感染。因此，做好圍手術期全方位的護理工作是手術成功與否及患者平穩(wěn)康復的重要保障。

該研究中，實驗組通過采用綜合護理干預，圍手術期醫(yī)院總感染率為23.91%，呼吸道感染占醫(yī)院感染的27.27%，遠低于田菁等[9]對胸外科術后感染狀況調(diào)查的研究結果。而對照組圍手術期醫(yī)院感染率為45.65%，呼吸道感染占醫(yī)院感染的66.67%，與田菁等[9]的調(diào)查結果相一致。此研究結果證明了綜合護理干預能夠有效降低圍手術期醫(yī)院感染率?；颊邍中g期的醫(yī)院感染率及呼吸道感染率明顯低于對照組（P<0.05），證明患者圍手術的生活質(zhì)量與護理息息相關。實驗組通過采用綜合護理干預對患者入院時行健康心理教育，改善了患者的心理狀態(tài)，提高了患者對疾病的認識及醫(yī)護人員醫(yī)療行為的認知度，能夠正確的面對現(xiàn)實及對待疾病，積極配合醫(yī)護人員完成醫(yī)療過程，這是戰(zhàn)勝疾病的重要精神支柱。術后通過積極的心理護理、適當?shù)捏w位護理、各種管道的護理及有效鎮(zhèn)痛等，在病情允許的情況下盡早下床活動，鼓勵患者多咳嗽，最大程度地減少肺不張及肺部感染。

通過對92例食管癌新輔助放化療后圍手術期的護理觀察，筆者體會到病人的康復，不僅需要精湛的醫(yī)療技術，還需要護理人員認真細致的觀察、精心有效的加強各個環(huán)節(jié)的護理[9]，才是治療成功與否的關鍵。

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