玻璃酸鈉注射液治療不同分期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效分析

陳 焱 郭景芳 顧凱明 秦春耀 任 超 陳國輝

內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古包頭 014030

玻璃酸鈉注射液治療不同分期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎療效分析

陳 焱 郭景芳 顧凱明 秦春耀 任 超 陳國輝

內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市包頭醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古包頭 014030

目的觀察玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎不同臨床分期的療效及總體治療效果。方法該科應(yīng)用玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎共484例，610關(guān)節(jié)，得到6個月隨訪患者264例，334關(guān)節(jié)。以Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進行療效評價評定治療效果。結(jié)果該組264例患者應(yīng)用玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，總體治療效果優(yōu)良率為67.80%。通過χ2檢驗進行依據(jù)臨床分期分組后組間治療效果比較，χ2=33.84,P＜0.01,組間治療效果性差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且病情程度越重玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療效果越差。Ⅰ、Ⅱ期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎總體治療優(yōu)良率為84.53%。結(jié)論玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療各臨床分期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎總體臨床治療有效率為67.80%。隨病情加重其臨床有效率逐漸降低，對Ⅰ、Ⅱ期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者癥狀改善更為有利。玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)注意患者病情分期對臨床效果的影響，必要時應(yīng)選擇其他治療措施，避免因溝通不良造成醫(yī)患誤解。

玻璃酸鈉注射液；膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；臨床分期

隨著老年化社會的到來，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率明顯增加。該疾病進程緩慢、遷延日久，治療效果不佳，給患者帶來嚴(yán)重的后果。玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射是治療骨性關(guān)節(jié)炎的方法之一，為了研究其臨床療效。該院骨科自2001年開始應(yīng)用玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，但既往該院院內(nèi)統(tǒng)計臨床效果差強人意，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病程不同對治療效果影響似有顯著影響，因此該研究回顧性地分析了自2010年1月—2013年1月在該院骨科接受治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院骨科共以玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的方式治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者484例，其中單膝注射358例，雙膝關(guān)節(jié)注射126例，共610關(guān)節(jié)，得到完整注射后半年隨訪患者 264例，334關(guān)節(jié)，將得到完整隨訪患者作為研究對象。入組共264例，334關(guān)節(jié)，其中男112例，女142例，最小年齡37歲，最大年齡92歲，平均年齡（64.38±3.3）歲。

1.2 診斷治療分組方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)美國骨科醫(yī)學(xué)會2013年頒布的《膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎循證醫(yī)學(xué)指南》（第二版）[1]：①近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛。②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成。③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2 000個/mL。④中老年患者（≥40歲）。⑤晨僵≤3 min。⑥活動時有骨摩擦音（感）。綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合1+ 2條或1+3+5+6條或1+4+5+6條，以確定診斷。

1.2.2 病情分期標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在臨床分期：Ⅰ期：關(guān)節(jié)炎的發(fā)生前期，關(guān)節(jié)在活動后稍有不適，活動增加后伴有關(guān)節(jié)的疼痛及腫脹，在X線及CT檢查上看不到明顯軟骨損害跡象。Ⅱ期：關(guān)節(jié)炎改變的早期，活動多后有明顯的疼痛，休息后減輕，X線觀察，改變較少，只有CT可見軟骨輕度損害，同位素檢查，被損關(guān)節(jié)可見凝聚現(xiàn)象。Ⅲ期：骨性關(guān)節(jié)炎的進展期，骨軟骨進一步損害，造成關(guān)節(jié)畸形，功能部分喪失，X線可見關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)周圍骨的囊性變，有時有游離體出現(xiàn)。Ⅳ期：骨關(guān)節(jié)炎的晚期，骨的增生、軟骨的剝脫以及導(dǎo)致功能完全喪失，關(guān)節(jié)畸形明顯，X線示關(guān)節(jié)間隙變窄，增生嚴(yán)重，關(guān)節(jié)變得粗大，甚至造成骨的塌陷。全部患者共計264例，按照疾病臨床分期標(biāo)準(zhǔn)進行分組統(tǒng)計，其中Ⅰ期41例，Ⅱ期56例，Ⅲ期103例，Ⅳ期64例。

各組患者在性別、年齡、BMI指數(shù)方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），同時試驗期間禁止使用任何可能對研究產(chǎn)生影響的藥物。

1.2.3 治療方法 應(yīng)用玻璃酸鈉注射液嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程進行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：膝關(guān)節(jié)半屈曲位，常規(guī)碘伏消毒3遍，帶無菌手套，以5 mL注射器針頭選擇膝前外側(cè)或內(nèi)側(cè)穿刺點，回抽無血見關(guān)節(jié)液，必要時抽吸關(guān)節(jié)液做生化常規(guī)檢查，保留針頭，換玻璃酸鈉注射液（上海景峰制藥有限公司，規(guī)格：0.5 mL:5 mg，批號：(20090918,20110724）注射器緩慢注射，注射完畢拔出針頭，穿刺處粘貼敷料壓迫止血，囑患者活動膝關(guān)節(jié)數(shù)次。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)

采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[2]進行療效評價。記錄治療前及治療后6個月Lysholm膝關(guān)節(jié)評分結(jié)果進行對比，經(jīng)治療后Lysholm膝關(guān)節(jié)評分分值達(dá)到滿分為優(yōu)秀，分值較治療前明顯提高為良好，分值無改變或下降為無效。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS 16.0軟件包對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗進行分析。

2 結(jié)果

該研究中入組病例數(shù)264例（334關(guān)節(jié)）。均于治療后半年得到有效隨訪。見表1。

表1 治療效果及病情臨床分期情況記錄

該組264例患者應(yīng)用玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，總體治療效果優(yōu)良率為67.80%。通過χ2檢驗進行依據(jù)臨床分期分組后組間治療效果比較，χ2=33.84,P＜0.01,組間治療效果差異有統(tǒng)計學(xué)意義。且病情程度越重玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療效果越差。Ⅰ、Ⅱ期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎總體治療優(yōu)良率為84.53%。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一個慢性進展過程。它包括軟骨、骨及基質(zhì)的一系列病理變化。最早的特征是軟骨表層的纖維變及裂隙，進而發(fā)生越來越多的關(guān)節(jié)面變得粗糙不平，纖維化向深層發(fā)展直達(dá)軟骨下骨。隨軟骨裂隙加深，表層纖維化的軟骨剝脫可形成關(guān)節(jié)內(nèi)游離體。軟骨變厚，同時基質(zhì)發(fā)生酶解，使軟骨體積減小，最后軟骨下骨全部暴露。其病變過程可分為3個連續(xù)的階段，即軟骨損傷期、軟骨組織反應(yīng)期及細(xì)胞反應(yīng)衰退期。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床更為多見，其治療尚存較大爭議，大多骨科醫(yī)師認(rèn)為其多種治療手段臨床治療效果均差強人意，建議少負(fù)重注意康復(fù)理療，藥物應(yīng)用以非甾體抗炎藥為主，但其胃腸道反應(yīng)難于讓患者接受。中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會OA治療指南中也建議采用綜合治療措施[3-4]。

骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年攀升，給患者帶來了身體和心理負(fù)擔(dān)，在目前尚無明顯有效的治療方法的情況下，尋求1種可以延緩該疾病進程、改善臨床癥狀的經(jīng)濟適用藥物顯得極為重要。玻璃酸鈉是1種由關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜B細(xì)胞分泌的線形粘多糖，是關(guān)節(jié)滑液和軟骨基質(zhì)內(nèi)的重要成分[5]。玻璃酸鈉通過增強關(guān)節(jié)液的滑液功能，同時進入軟骨基質(zhì)余糖蛋白結(jié)合，促進軟骨的愈合。同時能夠改善滑液組織的炎癥反應(yīng)，抑制免疫損害以及緩解疼痛。據(jù)文獻報道[6]，骨性關(guān)節(jié)炎時，關(guān)節(jié)內(nèi)平衡系統(tǒng)被打破，關(guān)節(jié)滑液中玻璃酸鈉含量下降。通過注射外源性玻璃酸鈉，增加了關(guān)節(jié)滑液內(nèi)玻璃酸鈉的含量，使得軟骨表面形成自然屏障，并且改善了滑膜的生物學(xué)功能，從而改善患者的癥狀、延緩疾病的進展。

骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)用玻璃酸鈉注射治療的效果和患者的疾病嚴(yán)重程度呈正比，苗貴強等人應(yīng)用玻璃酸鈉治療569例中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者7年后的有效率仍為66.5%[7]，說明了玻璃酸鈉對非晚期患者的有效性值得肯定。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床分期是依據(jù)患者癥狀及影像學(xué)檢查結(jié)果來確定的，其在一定程度上與膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病理進展相符合[8-9]。骨性關(guān)節(jié)炎Ⅰ、Ⅱ期病變關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨破壞尚輕，玻璃酸鈉注射液可充分發(fā)揮藥理作用，而Ⅲ、Ⅳ期病變關(guān)節(jié)軟骨破壞已明顯，關(guān)節(jié)間隙變化明顯，玻璃酸鈉藥理作用難于發(fā)揮，這也是該組患者治療后出現(xiàn)分期不同治療效果差異的主要原因[10-11]。且膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變進展影響因素眾多，如患者自控能力、體重指數(shù)、勞動、運動強度等等，這也是只選擇治療后6個月的結(jié)果進行判定的原因。單一方式治療對于有效控制膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病情仍然存在不足，這也是大多數(shù)骨科醫(yī)師的共識，所以雖然玻璃酸鈉注射液有較好的臨床療效，但仍然推薦依患者自身情況制定合理的綜合治療措施。

該研究中，玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療各臨床分期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎總體臨床治療有效率為67.80%。隨病情加重其臨床有效率逐漸降低，對Ⅰ、Ⅱ期膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者癥狀

改善更為有利。玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎應(yīng)注意患者病情分期對臨床效果的影響，必要時應(yīng)選擇其他治療措施，避免因溝通不良造成醫(yī)患誤解。

隨著膝關(guān)節(jié)腔穿刺技巧的熟練度增加，玻璃酸鈉注射液膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射已在臨床廣為開展，但在實際操作中也發(fā)生穿刺失敗或者感染的病例，該研究因主要觀察玻璃酸鈉在骨性關(guān)節(jié)炎中的療效，故未將穿刺失敗病例納入研究范圍，但其是一個不容忽視的問題，通過回顧性的病例分析，該研究認(rèn)為在應(yīng)用玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療骨性關(guān)節(jié)炎的實際臨床應(yīng)用中應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前精確地定位，保證穿刺針位于關(guān)節(jié)間隙內(nèi)；②穿刺時應(yīng)成角進入關(guān)節(jié)間隙，以免損傷關(guān)節(jié)軟骨；③嚴(yán)格無菌操作，避免關(guān)節(jié)感染；④熟練操作技術(shù)，減少穿刺次數(shù)。

[參考資料]

[1]American Academy of Orthopaedic Surgeons.Treatment of Osteoarthritis of the Knee:Evidence-Based Guideline,2nd Edition[J].Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons,2013,21(9):571-576.

[2]Lysholm J,Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery results witll special emphasis on use of a scoring scale[J].Am J Sports Med,1982（10）:150-154.

[3]中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會.骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2010,14(6):416-419.

[4]張華金,張華東,王煥勤.玻璃酸鈉治療骨關(guān)節(jié)炎的機制[J].中國生化藥物雜志,2005,26(3):190-191.

[5]zgen M,F rat S,Sarsan A,et al.Short-and long-term results of clinical effectiveness of sodium hyaluronate injection in supraspinatus tendinitis [J].Rheumatology International,2012,32(1):137-144.

[6]Huang TL,Chang CC,Lee CH,et al.Intra-articular injections of sodium hyaluronate(Hyalgan)in osteoarthritis of the knee.A randomized, controlled,double-blind,multicenter trial in the asian population[N]. BMC Musculoskeletal Disorders,2011（12）:221.

[7]苗貴強,譚文成,吳昊,等.玻璃酸鈉治療中度膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的遠(yuǎn)期療效[J].暨南大學(xué)學(xué)報:醫(yī)學(xué)版,2011,32(2):218-220.

[8]劉克敏,劉曉磊.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎康復(fù)治療的現(xiàn)狀及進展[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2012,6(4):972-974.

[9]王澤林,葛磊.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎外治進展[J].按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué),2012,3 (4):35-37.

[10]柳萬國,唐成林,孫莉,等.腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的CT分級及其臨床意義[J].中國脊柱脊髓雜志,2011,21(12):981-986.

[11]張瑋,張楊,白人驍,等.骨性關(guān)節(jié)炎的體液代謝環(huán)境對軟骨修復(fù)影響的研究進展[J].國際生物醫(yī)學(xué)工程雜志,2010,33(5):313-315.

R684

A

1674-0742（2014）08（a）－0110-03

2014-05-05）

陳焱（1975.7-），男，內(nèi)蒙古包頭人，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科創(chuàng)傷。

郭景芳（1969.12-），男，內(nèi)蒙古通遼人，本科，主任醫(yī)師，研究方向：骨科脊柱、創(chuàng)傷，郵箱：kuojfsky@hotmail.com。