不同時間局部亞低溫治療彌漫性軸索損傷的預(yù)后分析

鄺業(yè)興 謝志強(qiáng) 李炳森

廣東省開平市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東江門 529300

不同時間局部亞低溫治療彌漫性軸索損傷的預(yù)后分析

鄺業(yè)興 謝志強(qiáng) 李炳森

廣東省開平市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東江門 529300

目的探討不同時間局部亞低溫治療對彌漫性軸索損傷的預(yù)后影響,為臨床治療的時間選擇做出指導(dǎo)。方法選取該院自2010年9月—2013年9月用局部亞低溫方法治療的DAI患者140例，隨機(jī)平均分為亞低溫治療組和常規(guī)治療組,亞低溫組分別給予不同時間的局部亞低溫治療。與常規(guī)治療組進(jìn)行比較，統(tǒng)計治療結(jié)果并判定療效。結(jié)果局部亞低溫治療彌漫性軸索損傷有效率（60%）明顯優(yōu)于常規(guī)治療組（28.6%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。局部亞低溫治療治療效果與開始時間有明顯相關(guān)性，治療時間越早，預(yù)后恢復(fù)效果越明顯。以12 h為分界值，入院12 h以內(nèi)亞低溫治療的方法可以提高患者的預(yù)后，降低患者的傷殘及死亡概率。12 h以后的治療，預(yù)后則無明顯效果。結(jié)論局部亞低溫治療對彌漫性軸索損傷的預(yù)后有效，治療時間越早，預(yù)后恢復(fù)效果越明顯。

不同時間；亞低溫；彌漫性軸索損傷；預(yù)后

彌漫性軸索損傷（diffusel axonal injuoy,DAI）是一種大腦白質(zhì)的彌漫性變性，深部神經(jīng)軸索腫脹斷裂為特征的原發(fā)性閉合性顱腦損傷。DAI患者預(yù)后較差，DAI在重型顱腦損傷中占28%～42%，其病死率高達(dá)39.3%，致殘率達(dá)25.0%，是最常見的導(dǎo)致顱腦損傷病人重殘或者植物生存的原因[1-2]，有報道稱其死亡率達(dá)到40%～62%[3]。有研究顯示,局部亞低溫（33～34℃）治療是創(chuàng)傷性顱腦損傷中腦保護(hù)方向最具發(fā)展?jié)摿Φ闹委熓侄蝃4]。為了探討這一治療方法以及不同時間治療對DAI預(yù)后效果如何，該研究選取該院2010年9月—2013年9月用局部亞低溫方法治療的DAI患者140例為研究對象，進(jìn)行了以下的臨床治療觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院用局部亞低溫方法治療的DAI患者140例，根據(jù)雙盲原則隨機(jī)平均分為亞低溫治療組和常規(guī)治療組，亞低溫治

療組中男38例，女32例，平均年齡（35.5±3.2）歲，GCS評分3～5分者31例，GCS 6～8分者 39例；常規(guī)治療組中，男 34例，女36例，平均（33.2±4.6）歲，GCS 3～5分者33例，GCS 6～8分者37例；兩組患者性別、年齡及病情的構(gòu)成比差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。亞低溫治療組70例，根據(jù)隨機(jī)化數(shù)字表，分為7小組，每組10人。所有患者均無其它臟器合并傷或功能衰竭。

1.2 DAI診斷標(biāo)準(zhǔn)

①有明確外傷史；②受傷后即刻出現(xiàn)暈厥以及眼球和瞳孔的改變；③CT、MRI等影像學(xué)檢查顯示腦干、胼胝體、基底節(jié)、小腦和腦室等處有明確出血灶；④顱內(nèi)壓增高程度與疾病嚴(yán)重程度無明顯因果關(guān)系；⑤活檢發(fā)現(xiàn)有明確軸索損傷證據(jù)；⑥創(chuàng)傷后無明顯影像學(xué)改變但臨床表現(xiàn)較重；⑦創(chuàng)傷恢復(fù)期出現(xiàn)的腦實質(zhì)萎縮[5]。

1.3 方法

亞低溫組同常規(guī)治療組患者除亞低溫干預(yù)措施不同外，其他治療方案一致。

①常規(guī)治療組給予常規(guī)的藥物、理療、針灸等治療，并進(jìn)行顱內(nèi)壓及血壓監(jiān)測管理以避免彌漫性軸索損傷患者死亡，維持腦灌注壓＞70 mmHg。待生命體征平穩(wěn)后 ,使用單人醫(yī)用高壓純氧艙治療(寧波高壓氧艙總廠NG90-ⅢB醫(yī)用氧氣加壓艙),壓力為0.22～0.25 mPa，80 min/次/d，每10次為1個療程。

②亞低溫組治療的7組，分別于入院后2、4、6、8、12、24 h和3 d給予局部亞低溫治療并用直腸溫度監(jiān)測腦溫，同時監(jiān)測患者的心率、血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、顱內(nèi)壓、電解質(zhì)以及血糖血氣。降溫方法：患者的目標(biāo)腦溫為32～34℃，低溫開始時間為創(chuàng)傷后2～10.5 h(平均6 h),達(dá)到目標(biāo)腦溫的時間為25～55 min(平均45 min),患者進(jìn)入監(jiān)護(hù)室之后予以氣管插管或氣管切開以及呼吸機(jī)輔助治療，靜脈持續(xù)滴注冬眠I號(鹽酸氯丙嗪/鹽酸哌替啶及鹽酸異丙嗪)輔助降溫，同時降溫毯機(jī)(北京恒邦公司,P&C型降溫毯)輔助降溫，將患者肛溫降至目標(biāo)腦溫32～34℃。治療時間為48～96 h（平均72 h）。若患者生命體征平穩(wěn)配合進(jìn)行高壓氧治療，我們采用壓縮空氣加壓艙。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

140例患者于傷后 2個月時根據(jù)采用格拉斯哥昏迷評分GCS評估法判定療效(表1)，GCS評分值等于睜眼反應(yīng)分值、運動反應(yīng)分值和語言反應(yīng)分值相加。GCS評分值越高，提示意識狀態(tài)越好的高低。格拉斯哥昏迷評分法最高分為15分，為良好，表示意識清楚；11～14分為中殘，表示中度意識障礙；4～8分為重殘，表示重度意識障礙；余下為死亡；分?jǐn)?shù)越低則意識障礙越重。選評判時的最好反應(yīng)計分。注意運動評分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評分。

表1 GCS評分值

1.5 統(tǒng)計方法

所有數(shù)據(jù)經(jīng)由SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，計數(shù)資料運用 χ2檢驗逐步分析，檢驗指標(biāo)設(shè)為0.05。

2 結(jié)果

2.1 亞低溫組和常規(guī)治療組預(yù)后對比

亞低溫組患者預(yù)后良好發(fā)生率為60%，顯著大于常規(guī)治療組的28.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。同時局部亞低溫治療還可以明顯降低患者的殘疾率和死亡率，療效較為明顯。

表2 亞低溫組和常規(guī)治療組預(yù)后對比[n（%）]

2.2 亞低溫組不同時間局部治療預(yù)后對比

亞低溫組的治療效果與開始治療的時間的早晚有顯著關(guān)系，治療時間越早，患者的預(yù)后恢復(fù)效果越明顯。入院后亞低溫治療組隨時間的延長，預(yù)后良好率呈下降趨勢，而入院后12 h、24 h、3 d開始亞低溫治療的患者預(yù)后良好率與預(yù)后2 h治療組比較，預(yù)后有明顯的下降趨勢（P＜0.05），見圖1。

圖1 亞低溫組不同時間局部治療預(yù)后對比

3 討論

彌漫性軸索損傷(DAI)的概念首先由Adams等[6]于1982年首先提出，是發(fā)生在病人頭部在特殊外力機(jī)制導(dǎo)致頭顱內(nèi)灰白質(zhì)運動速度不一而產(chǎn)生剪應(yīng)力,造成大腦半球、胼胝體、基底節(jié)、小腦、腦干軸突等的一系列病理生理變化[7],神經(jīng)軸索的斷裂甚至撕裂毛細(xì)血管引起局灶性出血[8]有研究顯示[9]，DAI的預(yù)后差主要是由于多發(fā)的器質(zhì)性損害。由于顱內(nèi)腦灰白質(zhì)的質(zhì)量和密度都不同，運動時不同的加速和慣性在收到直接或間接力量作用時，顱內(nèi)組織發(fā)生相對位移使得脆弱的軸索斷裂[10]，從而產(chǎn)生一系列直接和間接癥狀。

目前臨床上仍然沒有DAI特效的治療方法，主要采取減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓保守治療為主，進(jìn)而防止繼發(fā)性損害等綜合處理措施[11]。

李力森等[12]研究發(fā)現(xiàn)，局部亞低溫可以相對減少腦細(xì)胞的氧耗，減少細(xì)胞毒性物質(zhì)進(jìn)一步損害腦細(xì)胞，減少腦血管收縮從而減輕腦水腫，減緩腦血管內(nèi)皮收縮從而保護(hù)血腦屏障，抑制某些損傷因子例如白三烯的生成，擾亂離子在細(xì)胞膜內(nèi)外的流動性從而減輕軸索的損傷。亞低溫技術(shù)通過降低全身的基礎(chǔ)代謝率從而降低機(jī)體對外界環(huán)境的反應(yīng)，降低氧耗減少酸性產(chǎn)物沉淀堆積，減少內(nèi)流的鈣離子從而保護(hù)結(jié)構(gòu)蛋白免遭破壞[13]，繼而減輕了軸索骨架的進(jìn)一步惡化改變，保護(hù)機(jī)體避免由于顱腦損傷引起的繼發(fā)性損害，同時，局部亞低溫治療的還有操作簡便、無明顯并發(fā)癥等優(yōu)點。該研究通過綜合性治療方案對于140例腦彌漫性軸索患者的療效的比較發(fā)現(xiàn)：亞低溫組患者預(yù)后良好發(fā)生率（60%）顯著大于常規(guī)治療組預(yù)后良好發(fā)生率（28.6%）。趙靈等[14]在亞低溫狀態(tài)下使用大劑量硫酸鎂治療彌漫性軸索損傷,結(jié)果也表明亞低溫組的療效要優(yōu)于常溫組；李毅毅等[15]也發(fā)現(xiàn)亞低溫治療能有效治療彌漫性軸索損傷，改善彌漫性軸索損傷患者的預(yù)后。另外，該研究還發(fā)現(xiàn)患者的預(yù)后恢復(fù)效果與開始治療的時間的早晚有明顯相關(guān)性，治療時間越早，預(yù)后恢復(fù)效果越明顯，12 h以后的治療，預(yù)后則無明顯效果。

綜上所述：該研究認(rèn)為在亞低溫治療DAI的過程中，時間和時程至關(guān)重要，操作過程中要時刻控制亞低溫的條件，及時進(jìn)行早期有效治療，可以起到保護(hù)神經(jīng)、恢復(fù)腦功能的作用，進(jìn)而達(dá)到改善遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的目的,值得臨床應(yīng)用推廣。

[1]陳軍.56例彌漫性軸索損傷臨床特點與預(yù)后分析 [J].臨床研究, 2011,17(1):74-93.

[2]劉傳杰,隗世波,盧武,等.彌散性軸索損傷 (附97例臨床分析)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2008,16(4):264-275.

[3]Smith DH，NonakaM,Miller R,et al.Immediate coma following inertialbrain dependent on axonal damage in the brainstem[J].Neurosurgery, 2009,93(2):315-322.

[4]查海鋒,徐彬彬,路楷.彌散性軸索損傷的診治及其相關(guān)性分析[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2009,13(10):137-138.

[5]姜曙，鞠廷，賀民，等.56例腦彌漫性軸索損傷的臨床分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008，16(10):589-591.

[6]Adams J H,Doyle D,Food I,et al.Diffuse axonal injury in head injury: definition,diagnosis and grading[J].Histopathol,2011,15(1):49-59.

[7]黃佳勇，張英育，陳曉海，等.腦彌漫性軸索損 92例診療體會[J].中國醫(yī)藥指南，2012，10(25):201-202.

[8]王斌.腦彌漫性軸索損傷134例臨床療效分析[J].中國初級衛(wèi)生保健, 2013,27(1)112-113.

[9]王君宇，姜冰，張明宇，等.34例腦彌漫性軸索損傷的臨床特點與預(yù)后[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008,71（1）：26-28.

[10]孫曉川.軸突細(xì)胞骨架對非中斷性軸索損傷的反應(yīng)及在亞低溫治療后的早期改變[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009,16(10):239-242.

[11]楊心偉，張輝，徐錦鋒，等.腦彌漫性軸索損傷的螺旋CT診斷[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012,33(19):4074-4076.

[12]李力森，李玉峰.彌漫性軸索損傷36例會診體會[J].中華神經(jīng)外科雜志，2007,19（5）：347.

[13]Heath DL，Vink R.Improved motor outcome in response to magnesium therapy received up to 24 hour after traumatic diffuse axonal brain injury in rats[J].Ir med J,2008,90(3)：504-509.

[14]趙靈,林小華,李永波.亞低溫狀態(tài)下大劑量硫酸鎂治療彌漫性軸索損傷的臨床研究[J].中國綜合臨床,2006,22(1):63-65.

[15]李毅毅,荊國杰,姚曉騰,等.亞低溫治療彌漫性軸索損傷的效果及影響因素分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(2):4-6.

Analysis of the Prognosis of Diffuse Axonal Injury Treated by Local Mild Hypothermia at Different Times

KUANG Yexing XIE ZHiqiang LI Bingsen
Department of Neurosurgery,Guangdong Kaiping Central Hospital,Jiangmen,Guangdong Province,529300,China

ObjectiveTo investigate the effect of local mild hypothermia at different times on the prognosis of diffuse axonal injury (DAI)so as to make guidance for the choice of clinical treatment time.Methods140 patients with DAI treated by local mild hypothermia in our hospital from September 2010 to September 2013 were selected and divided into the mild hypothermia group and the conventional treatment group randomly and equally.The mild hypothermia group was given local mild hypothermia at different times,and compared with the conventional group,the therapeutic outcome was counted and the efficacy was evaluated.ResultsThe effective rate of the mild hypothermia group treated by local mild hypothermia was 60%,significantly higher than 28.6%of the conventional treatment group,the difference was statistically significant(P＜0.05).The treatment effect of local mild hypothermia was significantly correlated with the start time of the treatment,the earlier the treatment,the more obvious prognosis recovery effect would be.12 hours were set as the cutoff value.Mild hypothermia treatment could improve the prognosis of the DAI patients hospitalized within 12 hours,reduce the disability and death probability,but it had no obvious effect on improving the prognosis of the DAI patients hospitalized over 12 hours.ConclusionLocal mild hypothermia therapy is effective in improving the prognosis of diffuse axonal injury,the earlier the treatment,the more obvious prognosis recovery effect will be.

Different times;Mild hypothermia;Diffuse axonal injury;Prognosis

R651

A

1674-0742（2014）08（a）－0087-03

2014-05-06）

鄺業(yè)興（1969-），男，廣東開平人，本科，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科方向的工作。