基于腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征臨床研究

石磊巴特爾

武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院外四科，北京100045

基于腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征臨床研究

石磊巴特爾

武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院外四科，北京100045

目的對(duì)腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征的臨床表現(xiàn)、診斷和治療效果進(jìn)行研究。方法對(duì)2011年1月—2014年1月在本院診治的40例腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者的情況進(jìn)行回顧性分析，并依據(jù)患者的癥狀、體征，將其與抗利尿激素分泌異常綜合征實(shí)施鑒別，在保守治療的基礎(chǔ)上，給予患者高滲鹽水靜脈滴注治療。結(jié)果40例患者的血鈉水平均在3～14 d內(nèi)逐漸恢復(fù)正常，患者的生命體征已經(jīng)平衡，意識(shí)狀態(tài)也逐漸好轉(zhuǎn)。結(jié)論腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征的臨床表現(xiàn)為低血鈉、低血容量和高尿鈉，依據(jù)患者的臨床病癥，給予其高滲鹽水靜脈滴注等治療，從而降低其病死率。

腦出血;腦性鹽耗綜合征;血鈉水平;療效

腦出血已經(jīng)成為危害中老年患者身體健康及生命安全的主要疾病之一，并且腦出血的病死率與神經(jīng)和內(nèi)科等相關(guān)并發(fā)癥（如腦性耗鹽綜合征等）聯(lián)系緊密。腦性耗鹽綜合征就是腦損傷的少見并發(fā)癥，對(duì)患者的預(yù)后影響較大。腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征的病理機(jī)制為：患者的丘腦下部和垂體部分出現(xiàn)損傷，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，致使患者表現(xiàn)出意識(shí)昏迷、水電解質(zhì)紊亂等癥狀及體征。國(guó)內(nèi)外關(guān)于腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征的相關(guān)報(bào)道較少，這是由于其臨床表現(xiàn)大部分表現(xiàn)出腦出血癥狀，而腦性鹽耗綜合征的臨床癥狀則被掩蓋，加上腦性鹽耗綜合征的臨床表現(xiàn)及檢查方法，與抗利尿激素異常分泌綜合征極為相似，易造成誤診或錯(cuò)診[1]。本文主要對(duì)2011年1月—2014年1月在本院診治的40例腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者的臨床表現(xiàn)、療效等進(jìn)行研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

資料選自2011年1月—2014年1月本院診治的腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者40例，其中男26例，女14例；年齡為40～85歲，平均年齡為（58±3.56）歲；病因：高血壓疾病24例，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂12例，腦血管畸形3例，其他原因1例?；颊呷朐簳r(shí)，采取格拉斯昏迷的評(píng)分法[2]，得出患者的評(píng)分均在3～8分之間。給予患者顱腦CT掃描，顯示：小腦出血14例，腦干出血12例，大腦葉出血10例，腦室出血4例。

1.2 臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床表現(xiàn)[3]：①所有患者入院后3 d行肝腎功能、甲狀腺功能、腎上腺皮質(zhì)功能等檢查，并監(jiān)測(cè)其電解質(zhì)等，檢查結(jié)果顯示均正常；②給予患者常規(guī)抗腦水腫、抗生素、止血、脫水控制顱內(nèi)壓、補(bǔ)液、糾正低鈉血癥等治療，患者在發(fā)病后第4d開始，表現(xiàn)出意識(shí)改變狀況，昏迷程度逐漸加深，并出現(xiàn)腹脹、嘔吐、煩躁不安、嗜睡等癥狀；③對(duì)患者行頭顱CT檢查，顯示顱內(nèi)出血未增加或未形成新血腫；④所有患者的血鈉水平都＜125 mmol/L，監(jiān)測(cè)24 h的尿鈉水平均＞80mmol/d；⑤如果在對(duì)患者限制液體攝入時(shí)血鈉有升高的趨勢(shì)時(shí)，通?？紤]是抗利尿激素分泌異常綜合征。

腦性鹽耗綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①腎上腺功能、肝腎功能和甲狀腺等均正常；②低血鈉并伴有多尿癥狀；③尿鈉升高，尿量增加，但是尿比重正常；④中心靜脈壓有下降趨勢(shì)；⑤低血鈉在限水后無法矯正，且病情會(huì)加重。

1.3 方法

1.3.1 鑒別方法鑒別腦性鹽耗綜合征與抗利尿激素分泌異常綜合征的方法為：①關(guān)注患者的血容量變化：腦性耗鹽綜合征患者的血容量會(huì)減低，抗利尿激素分泌異常綜合征的血容量會(huì)增高；②限制患者液體的攝入量：血鈉升高時(shí)，就可確診為抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征。

1.3.2 治療方法12例腦干出血患者行保守治療：給予患者脫水控制顱內(nèi)壓和止血治療等；另外28例患者行去骨瓣減壓術(shù)及顱內(nèi)血腫清除術(shù)，具體方法為：去骨瓣減壓術(shù)：①依據(jù)CT檢查結(jié)果，確定骨瓣大小，從而設(shè)計(jì)手術(shù)的切口，并劃線定位；②消毒鋪巾，并沿著設(shè)計(jì)線劃開頭皮，皮瓣翻向患者的額顳側(cè)，顱骨鉆孔，并去除骨瓣；③骨緣行骨蠟止血，懸吊硬腦膜之后行放射狀剪開，在顳中的回近血腫處采取雙極電凝軟腦膜，并將腦組織分離，進(jìn)入血腫腔內(nèi)，清除血腫，電凝出血的血管止血，無活動(dòng)性的出血后，用止血紗布對(duì)血腫腔進(jìn)行保護(hù)；④血腫腔內(nèi)放置一根硅膠引流管進(jìn)行引流；⑤縫合肌層，并行帽狀腱膜，再縫合頭皮。顱內(nèi)血腫清除術(shù)：①用LY-1型顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針在頭皮到血腫中心最近的部位進(jìn)行穿刺、抽吸和沖洗及引流等；②出血破入到腦室者，行出血側(cè)腦室的穿刺引流術(shù)，需以發(fā)際后的2.5 cm旁為穿刺點(diǎn)，進(jìn)針方向?yàn)榇怪眱啥B線，進(jìn)針深度是5 cm；③術(shù)后次日需進(jìn)行頭顱CT復(fù)查，觀察患者的血腫清除情況，并對(duì)血腫腔內(nèi)的引流管進(jìn)行調(diào)整。按照患者的病癥及體征診斷結(jié)果，對(duì)腦性鹽耗綜合征患者行補(bǔ)鹽、補(bǔ)液等處理，并監(jiān)測(cè)患者的中心靜脈壓；補(bǔ)鈉時(shí)，可同時(shí)靜脈滴注高滲鹽水，但是控制每小時(shí)鈉攝入量，從而讓血鈉水平保持平穩(wěn)升高趨勢(shì)，避免因過速升高患者的血鈉水平，造成腦橋中央髓鞘溶解癥。整個(gè)治療中需對(duì)尿鈉水平的恢復(fù)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，待尿鈉水平逐漸恢復(fù)正常后，再減少或者停止補(bǔ)鈉，并對(duì)患者的病情進(jìn)展進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

比較患者治療前后的血鈉值，并觀察患者治療后的效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)鑒別，40例均屬于腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者，治療前患者的血鈉水平較低，尿鈉水平較高，治療后18例患者（45%）的血鈉值在3～7 d內(nèi)恢復(fù)正常，生命體征趨于平衡，患者的意識(shí)狀態(tài)清醒；22例患者（55%）在補(bǔ)鈉7～14 d后，血鈉水平也逐漸恢復(fù)正常，患者的生命體征趨于平衡，意識(shí)狀態(tài)清醒，比較差異明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后患者的血鈉值比較

3 討論

本研究中40例患者全部都符合腦性耗鹽綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)患者的臨床表現(xiàn)和血電解質(zhì)的改變、尿鈉鹽等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，受條件所限，未對(duì)患者的血抗利尿激素進(jìn)行測(cè)定，但依據(jù)鑒別腦性鹽耗綜合征和抗利尿激素分泌異常綜合征的方法，已確診40例患者均屬于腦出血合并腦性耗鹽綜合征，需對(duì)患者采取積極補(bǔ)鈉治療和補(bǔ)充血容量，同時(shí)補(bǔ)充患者的液體量，或者根據(jù)其血壓和尿量等情況，實(shí)施補(bǔ)液，并監(jiān)測(cè)患者的血電解質(zhì)。治療前的血鈉水平較低，為（95±10.45）mmol/L，尿鈉水平較高，為（104±12.56）mmol/d，患者在保守治療的基礎(chǔ)上行高滲鹽水靜脈滴注后，患者的癥狀均得到改善，患者的血鈉水平為（135±9.34）mmol/L，尿鈉水平為（80±8.37）mmol/d。40例腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者經(jīng)過治療，有45%的患者7 d內(nèi)血鈉水平恢復(fù)正常，55%的患者15 d內(nèi)血鈉水平恢復(fù)正常，治愈率為100%，并無死亡案例。而王榮琦等7例腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征研究中，未給予患者保守治療，單用高滲鹽水治療，患者治愈率為42.86%（3/7），死亡率為57.14%。本研究與之相比，具有更大的優(yōu)勢(shì)。

在給予患者高滲鹽水靜脈滴注治療的過程中，其滴注速度不能過快，以避免發(fā)生腦橋和延髓類脫髓鞘變等。相關(guān)研究表明，對(duì)低血鈉的糾正，需低于10mEq/24 h，防止血鈉升高過快而造成中心性的腦橋脫髓鞘破壞。另外，腦出血并發(fā)腦性耗鹽綜合征的臨床表現(xiàn)，主要是患者的精神癥狀、意識(shí)改變和消化道癥狀等，其中以低鈉血癥為主。因此，需密切觀察患者的病情變化，預(yù)防出現(xiàn)腦性耗鹽綜合征，加重患者的腦水腫及多器官功能衰竭等病癥程度，增加死亡機(jī)率。

王榮琦等[5]對(duì)高血壓腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者行保守治療，即給予患者2%～3%高滲鹽水和5%葡萄糖鹽水治療。盡管治療效果較好，但是患者的尿量會(huì)增多，需在治療中增加垂體后葉素5U注射治療，幫助患者恢復(fù)正常尿量，增加治療的難度。另外，在王榮琦等的研究中，其研究患者例數(shù)較少（僅7例），導(dǎo)致其研究結(jié)果的可信度不高。加上其研究結(jié)果中有57.14%的死亡率（4/7），會(huì)影響保守治療的有效率。本研究中，選取40例患者，并針對(duì)患者的病癥和體征給予最佳治療：12例腦干出血患者行保守治療，另外28例患者行去骨瓣減壓術(shù)及顱內(nèi)血腫清除術(shù)，并給予腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者高滲鹽水靜脈滴注治療。治療后，所有患者的血鈉水平均在3～14 d內(nèi)恢復(fù)正常，治療時(shí)間較短，療效顯著，且無病死案例。

朱春偉等[6]對(duì)腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者的治療方式，與本研究相似，但其將患者的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)混合講述，兩者的區(qū)分度不明顯。本研究將臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)分開表述，區(qū)分較明顯。另外，朱春偉等對(duì)腦出血并發(fā)癥的研究，并未給出腦性耗鹽綜合征與抗利尿激素分泌異常綜合征兩者的鑒別方式，本研究則給出了具體的鑒別方式，內(nèi)容比較充實(shí)。

腦性耗鹽綜合征的主要特征為低鈉血癥、脫水，主要是由于中樞性神經(jīng)系統(tǒng)受損形成的。腦性耗鹽綜合征的病因有腦出血、腦外傷和神經(jīng)腫瘤等，故需對(duì)其進(jìn)行明確診斷。當(dāng)腦出血患者出現(xiàn)了抗利尿激素分泌異常綜合征時(shí)，需限制輸入液體的量，并慎重補(bǔ)鹽；腦出血出現(xiàn)腦性鹽耗綜合征時(shí)，患者則需行高滲鹽水靜脈滴注。本研究中40例患者行高滲鹽水靜脈滴注后，血鈉水平已經(jīng)恢復(fù)正常。由此可知，在處理腦出血合并腦性鹽耗綜合征之前，需與抗利尿激素分泌異常綜合征實(shí)施鑒別，從而使患者得到正確治療，改善其預(yù)后情況。

綜上所述，腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征的病情較為復(fù)雜，對(duì)患者造成的傷害較大。因此，在觀察腦性鹽耗綜合征患者的臨床表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，將其與抗利尿激素分泌異常綜合征進(jìn)行鑒別，做到對(duì)癥治療。對(duì)腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征患者行高滲鹽水靜脈滴注治療，可緩解患者的病情發(fā)展，幫助患者恢復(fù)意識(shí)及血鈉水平，改善患者的預(yù)后情況，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]胡錦全,李貞艷,張躍亮,等.腦出血并發(fā)腦心綜合征的臨床分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2013(24):34.

[2]操廉,劉佳,陳治標(biāo).顱腦損傷并發(fā)腦性鹽耗綜合征的診治體會(huì)[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2012(4):134.

[3]賈存杰.重型顱腦損傷并發(fā)腦性鹽耗綜合征的診治體會(huì)[J].求醫(yī)問藥, 2013(1):156.

[4]包文茍.顱腦外傷并發(fā)腦性鹽耗綜合征12例臨床分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2012(23):49.

[5]王榮琦,桑利.腦出血并發(fā)腦性鹽耗綜合征臨床研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010(11):1567.

[6]朱春偉.腦出血后并發(fā)腦性鹽耗綜合征20例臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2014(3):91.

R743.3

A

1672-5654（2014）10（a）-0170-02

2014-08-05）

石磊（1984-），男，山西和順人，本科，初級(jí)醫(yī)師，研究方向：神經(jīng)外科脊柱學(xué)。