活體器官移植的倫理思考

李 媛 張 珊

第三軍醫(yī)大學(xué)政治理論與人文社科系，重慶 400038

從20世紀(jì)50年代世界第1例器官移植術(shù)到現(xiàn)在，器官移植術(shù)在中晚期器官病變和臟器衰竭壞死患者中得到了極其廣泛的臨床應(yīng)用[1]。但是在等待器官移植患者數(shù)量不斷增加的背后，所面臨的問(wèn)題是可移植器官資源的嚴(yán)重短缺。目前國(guó)內(nèi)僅有約1%的待器官移植手術(shù)患者能夠得到供體完成手術(shù)。在國(guó)內(nèi)，進(jìn)行器官移植手術(shù)的主要供體是尸體，而尸體大部分來(lái)自死刑犯。受制于傳統(tǒng)的倫理道德觀(guān)念與死亡標(biāo)準(zhǔn)判斷的影響，活體器官捐獻(xiàn)工作在我國(guó)受到極大的制約?；铙w器官移植術(shù)從技術(shù)水平上來(lái)說(shuō)有著器官質(zhì)量良好、排異發(fā)生率較低、移植者存活率高的幾大優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)趨于成熟，逐步得到社會(huì)公眾的認(rèn)知和認(rèn)可。但其特性決定了其在為待移植患者增進(jìn)健康、延長(zhǎng)存活時(shí)間、提高生命質(zhì)量的同時(shí)又對(duì)器官供者的身體帶來(lái)難以避免的損傷。這使得活體器官移植在實(shí)行過(guò)程中遇到了倫理與道德上的尷尬境地[2]。如果不能正確解決活體器官捐獻(xiàn)與獲取等各方面面臨的諸多法律和倫理問(wèn)題，如供體的知情同意與捐獻(xiàn)意愿的權(quán)利、供體與受體雙方的風(fēng)險(xiǎn)和利益評(píng)估、經(jīng)濟(jì)利益導(dǎo)向評(píng)估與商業(yè)化行為的預(yù)防等，其存在的倫理價(jià)值就會(huì)受到懷疑，反而會(huì)給社會(huì)帶來(lái)諸多問(wèn)題，也會(huì)使這項(xiàng)技術(shù)服務(wù)于人類(lèi)的目的落空[3]。

1 活體器官移植倫理問(wèn)題

知情同意權(quán)是解決器官移植倫理問(wèn)題的首要因素。剔除個(gè)別特殊傳染病和一些其他精神疾病，一切有關(guān)的醫(yī)療行為都必須建立在供、受術(shù)者雙方知情自愿的基礎(chǔ)之上。活體器官移植也要遵循這一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的重要實(shí)踐原則，是患者做出決定的前提。其基本內(nèi)容主要為相關(guān)的診斷結(jié)論和治療決策、依據(jù)、損傷、風(fēng)險(xiǎn)、一些可能的意外與其他可以供其選擇的治療方案和其利弊信息等。使患者或者其家屬經(jīng)過(guò)判斷后做出自主選擇。對(duì)于移植供體而言，主要強(qiáng)調(diào)自愿供給，如果需要摘除尸體上的相關(guān)器官和組織，必須提供生前所立的自愿捐獻(xiàn)書(shū)面或口頭遺囑；對(duì)于活體器官捐獻(xiàn)者來(lái)說(shuō)，知情同意權(quán)更是建立捐獻(xiàn)關(guān)系的前提。在當(dāng)前，大部分的移植供體來(lái)源都是由受者的直系親屬如配偶、父母自己提供，只有極為少數(shù)的源自健康的且自愿捐獻(xiàn)器官者。因?yàn)橐环矫嬷橥馍婕肮┦茈p方，另一方面相關(guān)活體器官移植絕大多數(shù)為親屬，其“自愿”的意愿可能受家庭壓力的影響而大打折扣[4]。

活體器官移植牽涉到一些較為敏感的倫理道德問(wèn)題。因?yàn)榛铙w器官捐獻(xiàn)需要絕對(duì)自愿，這意味著器官供者不僅是對(duì)相關(guān)手術(shù)知情同意，并且應(yīng)該是在沒(méi)有受到任何威脅利誘的背景下的自主意愿。在各個(gè)國(guó)家的醫(yī)療法規(guī)中，許多國(guó)家是禁止不是一、二級(jí)親屬關(guān)系的活體捐贈(zèng)，并且同時(shí)也禁止對(duì)不是本國(guó)患者的活體捐贈(zèng)[5]。與此同時(shí)我們也應(yīng)該注意到一些受制于貧困或者其他威脅利誘下的所謂“自愿”也應(yīng)該同時(shí)禁止。無(wú)論是哪個(gè)國(guó)家，其活體器官捐獻(xiàn)的基本原則是首先不危害移植供體的生命和身體健康，其不能淪為強(qiáng)權(quán)的富人群為自己造福而給弱勢(shì)群體造成巨大的身心傷害。目前可以用于捐獻(xiàn)的活體器官一般為有著較強(qiáng)替代功能亦或成對(duì)伴生的健康器官，如肝臟、腸、睪丸、皮膚、腎或骨髓等。在近下的活體器官移植中涉及問(wèn)題較多的器官是腎臟。有學(xué)者認(rèn)為摘除體一側(cè)的腎相對(duì)是比較安全，不影響生存質(zhì)量。因此在身體健康和不危害生命生存質(zhì)量的前提下捐獻(xiàn)自己的腎臟給需要的病危患者，會(huì)有利于社會(huì)上相互義務(wù)感的發(fā)揚(yáng)和體現(xiàn)社會(huì)精神，已經(jīng)不會(huì)有任何倫理學(xué)方面的問(wèn)題[6]。但是臨床返回的數(shù)據(jù)表明，無(wú)論是捐獻(xiàn)者還是接受者在活體器官移植手術(shù)前后都有著相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)。如何能夠保證對(duì)捐獻(xiàn)者的手術(shù)安全性，同時(shí)防止各種打著捐獻(xiàn)名號(hào)進(jìn)行的器官買(mǎi)賣(mài)，是必須審慎考慮的。

1.1 器官移植的供體采集

目前各國(guó)的可供移植的器官主要有尸體供體、胎兒供體和活體供體。隨著纖維外科學(xué)與免疫學(xué)的不斷發(fā)展，已經(jīng)出現(xiàn)及可能出現(xiàn)的供體采集途徑還會(huì)有異種器官、克隆器官供體、人工器官、干細(xì)胞移植等。不管哪類(lèi)采集方式從問(wèn)世初始，都毫不例外的會(huì)引發(fā)倫理學(xué)上對(duì)其長(zhǎng)久激烈的爭(zhēng)論。以活體供體器官移植手術(shù)為例，倫理學(xué)面對(duì)的共性問(wèn)題是一些因?yàn)橐浦彩中g(shù)造成的患者死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥，可能是由健康供體引起的，常見(jiàn)于兒童接受成年供體，或者中、青年患者接受高齡供體器官中發(fā)生。而這部分移植器官的后期生理功能能否完全替代原器官也有待于進(jìn)一步的長(zhǎng)期臨床觀(guān)察；接受的器官移植的受體其個(gè)人以及家庭是否應(yīng)當(dāng)給予捐獻(xiàn)器官者一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)充的問(wèn)題。來(lái)自不同地域，不同領(lǐng)域的學(xué)者都有著各自的見(jiàn)解和意見(jiàn)，可以進(jìn)行后期的深入研究討論[7]。

1.2 器官移植的分配

作為器官移植的主要負(fù)責(zé)人，臨床醫(yī)生在選擇移植器官受體的時(shí)候必定會(huì)面臨著直接的倫理道德問(wèn)題。醫(yī)學(xué)原則是其必須考慮的首要原則，其相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)由主要醫(yī)務(wù)人員判斷。在進(jìn)行器官移植手術(shù)前，必須由主治醫(yī)生全面地評(píng)估受體患者與供者，了解和掌握相關(guān)的病癥和禁忌，才有可能獲得良好的移植術(shù)相關(guān)效果。醫(yī)學(xué)原則最主要的是要體現(xiàn)“需要決定”這一基礎(chǔ)的公平原則[8]。其二是倫理學(xué)原則，例如首先理應(yīng)得到報(bào)償對(duì)社會(huì)貢獻(xiàn)較大的人，即照顧性原則；未來(lái)社會(huì)價(jià)值問(wèn)題，即對(duì)社會(huì)未來(lái)作用的前瞻性原則；家庭地位和責(zé)任問(wèn)題，即家庭主要角色原則等。第三是支付能力判定標(biāo)準(zhǔn)。所謂支付能力指的是患者是否具備足夠支持治療以及與治療有著直接關(guān)系的日常生活條件，不僅僅是指經(jīng)濟(jì)條件和家庭生活條件，還包括患者的家庭、社會(huì)地位的重要性與否、社會(huì)支持度、情感的趨向等。但從純粹的醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，病例的選擇還是應(yīng)該基于醫(yī)學(xué)觀(guān)點(diǎn)來(lái)選擇移植病例，這符合人道主義的選擇原則，其他非醫(yī)學(xué)因素所影響的受體選擇則背離了公平原則[9]。在我國(guó)，所有基于器官移植的受體選擇通常是掌握在各級(jí)醫(yī)院手中，而醫(yī)院選擇的依據(jù)主要是適應(yīng)證和禁忌證、醫(yī)療支付能力、登記先后順序等，有待于進(jìn)一步改革。

總體來(lái)說(shuō)，功利主義和人道主義是醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人員在選擇器官移植受體的主要考慮、制約因素。在倫理學(xué)方面應(yīng)遵循：①基于代價(jià)、風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)收益的效用比較；②公平；③對(duì)患者的忠誠(chéng)[10-12]。

1.3 我國(guó)活體器官移植面臨的倫理問(wèn)題

作為一個(gè)東方傳統(tǒng)國(guó)家，中國(guó)在活體器官移植中所面對(duì)的最大問(wèn)題是供體問(wèn)題，極度缺乏的供體成為了影響我國(guó)器官移植發(fā)展的瓶頸。社會(huì)公眾的傳統(tǒng)倫理和道德理念是影響供體的主要原因之一。

儒家文化思想在中國(guó)傳承了數(shù)千年，是中國(guó)傳統(tǒng)文化的主導(dǎo)思想，蘊(yùn)含了許多傳統(tǒng)美德，但是也有許多陳腐的觀(guān)點(diǎn)。一些諸如“發(fā)膚身體、父母授之、未敢毀傷、孝之起也”“生要全尸、死要全入”之類(lèi)的陳舊思想到今天仍然在影響著廣大群眾，使得社會(huì)民眾廣泛存有類(lèi)似的觀(guān)念。生死問(wèn)題，生前對(duì)身后事的提及被人們非常忌諱。并且視尸體解剖為一種極為離經(jīng)叛道、不仁、不義、不禮、不孝的無(wú)理行為。追求死后的升天輪回的愿望讓他們要求火化也要保證其尸體完整。其家人、親朋好友之間的勸說(shuō)會(huì)極大地阻礙有捐獻(xiàn)意愿的人。這種根深蒂固的傳統(tǒng)觀(guān)念嚴(yán)重影響著人們捐獻(xiàn)器官的行為[13]。

2 活體器官移植倫理問(wèn)題的對(duì)策

2.1 盡快建立健全器官捐獻(xiàn)法律法規(guī)

活體器官移植包括諸如器官捐獻(xiàn)、摘取、移植等各個(gè)過(guò)程，每個(gè)環(huán)節(jié)都涉及到當(dāng)事人的合法權(quán)益。我國(guó)在相關(guān)方面的進(jìn)展較為緩慢。依據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委的統(tǒng)計(jì)資料顯示，20世紀(jì)90年代至今，我國(guó)一共進(jìn)行了約6萬(wàn)例器官移植手術(shù)，其臨床手術(shù)數(shù)量?jī)H次于美國(guó)。而與之相對(duì)應(yīng)的，其有關(guān)器官移植方面的倫理學(xué)、法律規(guī)范的建立嚴(yán)重滯后缺失。從而導(dǎo)致開(kāi)設(shè)器官移植的醫(yī)院等級(jí)參差不齊，嚴(yán)重影響了醫(yī)療質(zhì)量，還出現(xiàn)了一系列諸如沒(méi)有技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，供體器官短缺的問(wèn)題。甚至還出現(xiàn)了進(jìn)行器官買(mǎi)賣(mài)、網(wǎng)上招攬患者的惡劣行徑。2007年5月，衛(wèi)計(jì)委制定的《人體器官移植條例》全面施行，為器官移植行為提供了規(guī)范化的支持，也使我國(guó)的器官移植進(jìn)入了全面法制化的軌道，我國(guó)移植的規(guī)范體系也由此開(kāi)始正式系統(tǒng)建立。衛(wèi)計(jì)委于2009年印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范活體器官移植的若干規(guī)定》對(duì)活體器官行為雙方的醫(yī)學(xué)與法律關(guān)系作了更深入的補(bǔ)充闡述，從法律法規(guī)方面更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)孛鞔_與限制了供受雙方關(guān)系，完善了原來(lái)《條例》中存在的一部分漏洞和缺陷[14]。

此外，其他開(kāi)展器官移植國(guó)家的法規(guī)也值得我們未來(lái)進(jìn)行借鑒。其推定同意、自愿捐獻(xiàn)和商業(yè)化三種政策。除去商業(yè)化外均可研究借鑒。世界上許多國(guó)家都給予認(rèn)定“推定同意”為現(xiàn)有器官捐獻(xiàn)關(guān)系的補(bǔ)充，即所有沒(méi)有明確不愿意捐獻(xiàn)器官表示的個(gè)人或家屬，都可以被認(rèn)定是愿意捐獻(xiàn)[15-16]。

2.2 樹(shù)立新的倫理觀(guān)念、加強(qiáng)部門(mén)管理

在傳統(tǒng)道德倫理觀(guān)念的影響下，我國(guó)公民仍然較難理解與接受現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)倫理觀(guān)念，無(wú)論是死后遺體亦或是活體器官的捐獻(xiàn)都存在相當(dāng)?shù)淖枇?。與此同時(shí)，政府部門(mén)對(duì)器官移植與捐獻(xiàn)的新觀(guān)念宣傳較少，力度不夠。為此，應(yīng)當(dāng)大力加強(qiáng)現(xiàn)代唯物主義倫理觀(guān)念的宣傳，廣泛利用手中的各種宣傳力量，加大對(duì)新道德，新倫理觀(guān)的宣傳。將基本的無(wú)神論觀(guān)點(diǎn)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)從輿論導(dǎo)向、社會(huì)公益、學(xué)校教育等各個(gè)層次普及推廣開(kāi)。大力倡導(dǎo)“友愛(ài)奉獻(xiàn)、互助互利”的行為風(fēng)尚，促進(jìn)自主自愿捐獻(xiàn)器官風(fēng)氣的形成。相關(guān)管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行長(zhǎng)期不懈的宣傳，讓廣大民眾了解器官移植捐獻(xiàn)的意義，增加工作透明度，積極熱忱地幫助志愿者[17]。

2.3 加強(qiáng)對(duì)器官移植工作的監(jiān)督

在當(dāng)前情況下，為了保證我國(guó)器官移植的有序進(jìn)步，涉及到人體器官交易、與器官交易相關(guān)的的商業(yè)活動(dòng)必須被嚴(yán)格禁止，以防止由于器官商業(yè)化而引起的走私，販賣(mài)和非常手段獲取人體器官等行為。除此以外，還應(yīng)當(dāng)保證專(zhuān)業(yè)人員在器官捐獻(xiàn)和移植過(guò)程中的職責(zé)，通過(guò)法律手段來(lái)保證其工作流程的公平性與效益性。我國(guó)目前由于相關(guān)法律還在初步施行，使得一些區(qū)域內(nèi)人體器官地下交易猖獗。相關(guān)研究學(xué)者明確提出，在倫理學(xué)上利用死刑犯人被處決后的器官進(jìn)行移植的行為得不到辯護(hù)。無(wú)論是《刑法》還是《條例》中皆明確指出對(duì)于死刑犯活體器官使用必須嚴(yán)格限制規(guī)范，嚴(yán)禁并且大力打擊各類(lèi)倒賣(mài)販賣(mài)人體器官的行為。需要的相關(guān)醫(yī)療和科研機(jī)構(gòu)必須經(jīng)過(guò)死刑罪犯本人或其家屬同意并且簽字，同時(shí)報(bào)批上級(jí)行政司法機(jī)關(guān)后才可接手其尸體或尸體器官[18]。

3 各國(guó)器官移植的立法規(guī)范

世界上許多發(fā)達(dá)國(guó)家都先后建立了關(guān)于器官移植的倫理法律規(guī)范體系。如美國(guó)1968年制定了《統(tǒng)一尸體提供法》，1984年制定了《1984年國(guó)家器官移植法》，為美國(guó)所有州和哥倫比亞地區(qū)所采納。并且美國(guó)還于1968年頒布了《腦死亡判斷標(biāo)準(zhǔn)》，并于1981年制定了《腦死亡法》。西班牙于1979年通過(guò)了《人體器官捐贈(zèng)與移植法》，英國(guó)的《人體器官移植法》，澳大利亞的《人體組織移植法》也成為了各自國(guó)家的器官移植法律規(guī)范。歐盟近年來(lái)的一系列有關(guān)器官捐獻(xiàn)的政策措施和行動(dòng)計(jì)劃也表達(dá)了力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)歐盟內(nèi)部器官捐獻(xiàn)和移植的規(guī)范化。世界衛(wèi)生組織在2008年發(fā)布了《世界衛(wèi)生組織人體細(xì)胞、組織和器官移植指導(dǎo)原則（草案）》這一倫理規(guī)范供各成員國(guó)參考[19]。

通過(guò)對(duì)以上各國(guó)法案的對(duì)比，可以看出發(fā)生在人體器官移植過(guò)程中的有嚴(yán)重危害的社會(huì)行為，都被列入了刑法規(guī)制。無(wú)論是使用暴力，威脅手段侵害他人的知情同意權(quán)；還是越級(jí)進(jìn)行器官移植，違反醫(yī)療信息規(guī)則等行為，都是嚴(yán)格打擊的對(duì)象[20]。

4 小結(jié)

在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)領(lǐng)域，器官移植的倫理學(xué)的實(shí)質(zhì)就是以人為本的思想。無(wú)論是活體器官移植還是尸體器官移植，直接的醫(yī)學(xué)目的都是通過(guò)人本身的存在方式而獲得醫(yī)學(xué)價(jià)值。因此只有把人作為主體，讓人的生存質(zhì)量成為唯一醫(yī)療目的，器官移植的倫理學(xué)才會(huì)讓人們所接受。

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