結(jié)直腸癌篩查影響因素的研究進(jìn)展

劉 卓 宋 冰 李小寒

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧沈陽(yáng)110001

結(jié)直腸癌篩查影響因素的研究進(jìn)展

劉 卓 宋 冰 李小寒▲

中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，遼寧沈陽(yáng)110001

結(jié)直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，近幾年其發(fā)病率在全球范圍內(nèi)飆升。篩查可以早期發(fā)現(xiàn)病變，然而文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸癌篩查順應(yīng)性不理想。由于社會(huì)多極性和文化多元性的存在，結(jié)直腸癌篩查的影響因素具有多樣性。本綜述剖析結(jié)直腸癌篩查影響因素的各項(xiàng)研究，可以為城市居民開展惡性腫瘤的二級(jí)預(yù)防工作提供理論借鑒，從而提高篩查率，達(dá)到早期診治、降低病死率的目的。

結(jié)直腸癌；篩查；研究進(jìn)展

結(jié)直腸癌是常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率居全球惡性腫瘤的第3位[1]，嚴(yán)重威脅著人類的健康。多數(shù)結(jié)直腸癌患者就診時(shí)已處于腫瘤進(jìn)展期，綜合治療后預(yù)后不良。結(jié)直腸癌篩查有助于“三早預(yù)防”，對(duì)社區(qū)自然人群開展結(jié)直腸癌篩查還可以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌，降低病死率；通過(guò)對(duì)癌前疾病的及時(shí)處理，降低發(fā)病率；通過(guò)篩查過(guò)程中的宣傳及教育，增強(qiáng)社區(qū)居民對(duì)結(jié)直腸癌的重視。然而，文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)直腸癌篩查的順應(yīng)性不理想，篩查率在20%～60%。目前，所有結(jié)直腸癌篩查方法的順應(yīng)性都不令人滿意[2]，因此，研究影響結(jié)直腸癌篩查的有關(guān)因素頗為重要，并且具有現(xiàn)實(shí)意義。本文將對(duì)結(jié)直腸癌篩查以及國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸癌篩查影響因素的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 概述

1.1 結(jié)直腸癌的概念

結(jié)腸癌是胃腸道中最常見的惡性腫瘤之一。近年來(lái)在我國(guó)其發(fā)病率有明顯升高之勢(shì)，且有結(jié)腸癌多于直腸癌的趨勢(shì)。目前在全部惡性腫瘤中已上升為第4位（男性）和第6位（女性）。全部結(jié)直腸癌中結(jié)腸癌所占比例已由20世紀(jì)80年代以前的30%增加至50%左右，而直腸癌的比例在下降，同時(shí)，結(jié)腸癌的發(fā)病年齡逐漸老齡化，目前以40～65歲發(fā)病率最高[3]。

直腸癌是乙狀結(jié)腸、直腸交界處至齒狀線之間的癌，目前中國(guó)直腸癌發(fā)病率在男性已上升至第4位，在女性已上升為第5位。其中低位直腸癌所占的比例高，占直腸癌的60%～75%[4]。

1.2 篩查的概念

篩查是流行病學(xué)調(diào)查中常用的方法，是描述流行病學(xué)的一個(gè)組成部分，目的是早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷患者。篩檢是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和研究人員運(yùn)用快速檢驗(yàn)方法主動(dòng)地自人群中發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀患者的措施[5]。1951年美國(guó)慢性病委員會(huì)提出的篩查的定義是“通過(guò)快速的檢驗(yàn)、檢查或其他措施，將可能有病但表面上健康的人，同可能無(wú)病的人區(qū)別開來(lái)”。

2 國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸癌篩查影響因素的研究現(xiàn)狀

查閱大量文獻(xiàn)后，筆者發(fā)現(xiàn)國(guó)外學(xué)者綜合運(yùn)用多種研究方法廣泛開展對(duì)結(jié)直腸癌篩查影響因素的探究，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)此課題的研究重心多集中于該病的高發(fā)區(qū)，國(guó)內(nèi)外影響篩查的因素較多，總體上可歸結(jié)為四個(gè)方面，即個(gè)人因素、醫(yī)療保健人員相關(guān)因素、篩查相關(guān)因素以及其他因素。

2.1 個(gè)人因素

Shapiro等[6]研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行規(guī)律鍛煉的人群完成結(jié)腸癌篩查的可能性是從未進(jìn)行鍛煉人群的1.5倍。Subramanian等[7]于2004年報(bào)道，通過(guò)文獻(xiàn)回顧，找出結(jié)直腸癌篩查率和影響結(jié)直腸癌篩查的因素。研究表明，對(duì)篩查抱有積極態(tài)度的研究對(duì)象依從性高，而害怕查出癌癥的人依從性低，同時(shí)，醫(yī)生技術(shù)專長(zhǎng)影響推薦篩查實(shí)驗(yàn)的類型。

Yepes-Rios等[8]于2003年5～12月，對(duì)50～89歲的人群（共287例)進(jìn)行全面調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括結(jié)直腸癌的知識(shí)、認(rèn)知、篩查的態(tài)度，篩查的障礙以及健康的感知等，結(jié)果表明，絕大多數(shù)人不了解結(jié)直腸癌的相關(guān)知識(shí)，僅41%的人表示醫(yī)生曾經(jīng)和他們?cè)斒鲞^(guò)篩查。

Griffith等[9]對(duì)2002年馬里蘭州癌癥調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行二手資料分析，研究表明對(duì)于非洲裔美國(guó)人而言，不管其有無(wú)家族史，衛(wèi)生人員的建議和活動(dòng)水平是非常重要的篩查預(yù)測(cè)因素。

Beydoun等[10]于2008年報(bào)道，采用搜索pubmed數(shù)據(jù)庫(kù)的方法，分析美國(guó)一般危險(xiǎn)人群結(jié)直腸癌篩查行為的預(yù)測(cè)，許多研究顯示預(yù)測(cè)篩查行為的因素包括年齡較大、男性、婚姻、高學(xué)歷、高收入、白種人、非西班牙種族、吸煙史、患有慢性疾病以及結(jié)直腸癌家族史。

Power等[11]于2009年報(bào)道，采用搜索電子數(shù)據(jù)庫(kù)的方法，對(duì)影響結(jié)直腸癌篩查的因素進(jìn)行了綜述。研究結(jié)果認(rèn)為對(duì)篩查的負(fù)向態(tài)度、篩查花費(fèi)、生活環(huán)境、較低的知識(shí)水平和健康意識(shí)、結(jié)直腸癌低危險(xiǎn)認(rèn)知以及缺乏衛(wèi)生保健咨詢阻礙人們進(jìn)行篩查。

Jones等[12]于2010年采用集中研討的方法進(jìn)行訪談，研究對(duì)象認(rèn)為阻礙其進(jìn)行篩查的因素有恐懼、缺少相關(guān)信息和時(shí)間、醫(yī)生的建議、健康保健方式等。同時(shí)，還提到一些文獻(xiàn)較少提及的阻礙因素，如自我價(jià)值低，宿命論以及過(guò)去檢查的消極經(jīng)歷等。

Brennenstuhl等[13]于2010年報(bào)道了與加拿大婦女結(jié)直腸癌篩查有關(guān)的因素。研究對(duì)象來(lái)自于2005年安大略省社區(qū)衛(wèi)生調(diào)查的二次抽樣，研究顯示僅38%的婦女參加過(guò)結(jié)直腸癌篩查，年齡較大、學(xué)歷較高、白種人以及已患非結(jié)直腸癌的癌癥是篩查的傾向因素與篩查優(yōu)勢(shì)較高有關(guān)。

此外，Koo等[14]于2012年報(bào)道了一項(xiàng)亞太地區(qū)的多中心試驗(yàn)，受試者來(lái)自14個(gè)亞太國(guó)家地區(qū)，研究采用一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的調(diào)查工具進(jìn)行面對(duì)面訪談，以評(píng)估直腸癌篩查的相關(guān)知識(shí)、篩查態(tài)度和障礙以及預(yù)測(cè)因素等。結(jié)果，共有7915名受試者被招募，受訪者年齡在50歲以上，其中809例曾進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查；菲律賓、澳大利亞和日本的參與率最高，而印度、馬來(lái)西亞、印度尼西亞、巴基斯坦和文萊參與率低。研究指出對(duì)篩查試驗(yàn)的認(rèn)知是進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查的重要預(yù)測(cè)因子。

國(guó)內(nèi)學(xué)者曲利園等[15]于2007年報(bào)道，在開展結(jié)直腸癌篩查的4個(gè)社區(qū)中，隨機(jī)選取居民113人，通過(guò)采用個(gè)人深入訪談、電話訪談和重要知情人訪談方法，得出以下結(jié)果，對(duì)于部分居民不參加篩查的原因從居民自身方面來(lái)講可以歸結(jié)為以下幾種：①工作忙；②篩查過(guò)程復(fù)雜；③心理負(fù)擔(dān)重、害怕如果查出問(wèn)題心理壓力會(huì)更大；④對(duì)健康認(rèn)識(shí)不足；⑤自我排除：部分居民認(rèn)為自己沒有相關(guān)的體征，肯定不會(huì)有問(wèn)題；⑥單位組織的體檢中已查，不需要再查；⑦經(jīng)濟(jì)原因；⑧若需做腸鏡檢查，得由子女陪同，不愿給子女增加麻煩；⑨不信任負(fù)責(zé)篩查社區(qū)醫(yī)院的技術(shù)；⑩居民防范意識(shí)較強(qiáng)，對(duì)篩查項(xiàng)目本身不信任。此項(xiàng)研究啟示，社區(qū)結(jié)直腸癌篩查是非常有必要的，但需要不斷地摸索改進(jìn)；社區(qū)居民對(duì)結(jié)直腸癌相關(guān)知識(shí)的了解不足，但需求很大，需在平時(shí)加強(qiáng)宣傳教育。

Cai等[16]于2009年報(bào)道，以2004年杭州城市社區(qū)居民篩查的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，研究表明，白領(lǐng)男性比從事體力活動(dòng)的男性更愿意參加結(jié)直腸癌的篩查；對(duì)結(jié)直腸癌疾病本身知識(shí)缺乏、篩查意識(shí)淡薄、缺乏時(shí)間以及經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，也是影響篩查的重要因素。

殷杰等[17]于2011年報(bào)道門診人群的結(jié)直腸癌個(gè)體篩查意愿，研究采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，以1200名連續(xù)就診的普通門診人群為基礎(chǔ)，結(jié)果顯示，女性、低家庭月收入、缺乏大腸癌認(rèn)知者篩查意愿低；門診患者腸鏡檢查的主要障礙為缺少醫(yī)師建議、害怕疼痛、害怕檢查的并發(fā)癥等。

上海于2011年在全國(guó)率先將“社區(qū)結(jié)直腸癌篩查”列入重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目。鄭瑩等[18]于2013年報(bào)道我國(guó)以往的實(shí)踐顯示結(jié)直腸癌篩查的參與程度依然處于一個(gè)較低的水平。并指出在個(gè)人層面，主要的影響因素有缺乏相關(guān)知識(shí)、沒有癥狀、經(jīng)濟(jì)能力以及對(duì)腸鏡檢查的恐懼等。

由此可以看出，國(guó)外影響結(jié)直腸癌篩查的個(gè)人因素主要包括缺乏知識(shí)、活動(dòng)水平、篩查花費(fèi)、缺乏時(shí)間、過(guò)去檢查的消極經(jīng)歷以及篩查恐懼心理等。從自身方面講，國(guó)內(nèi)居民不參加篩查的原因有缺乏時(shí)間和健康意識(shí)、心理負(fù)擔(dān)重、經(jīng)濟(jì)原因以及對(duì)社區(qū)醫(yī)院技術(shù)的不信任等。

2.2 醫(yī)療保健人員相關(guān)因素

Teng等[19]2006年報(bào)道，對(duì)舊金山和休斯頓的206名華裔美國(guó)人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，研究表明醫(yī)生的建議將決定華裔美國(guó)人結(jié)直腸癌篩查的行為。此外，Yepes-Rios等[8]、Beydoun等[10]、Griffith等[9]均認(rèn)為醫(yī)生建議、醫(yī)患溝通是非常重要的篩查預(yù)測(cè)因素。然而，Jones等[12]的研究指出僅有1.6%的人認(rèn)為阻礙他們進(jìn)行篩查的最主要原因是缺乏醫(yī)生建議。

Sung等[20]于2008年報(bào)道香港基于人群的隨機(jī)電話調(diào)查，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的建議是影響患者接受篩查的最重要因素之一，家庭醫(yī)生的建議增加了患者結(jié)直腸癌篩查的依從性，由此可見，初級(jí)衛(wèi)生保健醫(yī)生對(duì)篩查的態(tài)度的重要性，需要從根本上提高其認(rèn)知，以期進(jìn)一步提高篩查率。此外，殷杰等[17]的研究結(jié)果顯示，醫(yī)生的檢查建議對(duì)患者的篩查意愿有著重要的影響（41.3%人群需聽從醫(yī)生的建議），并且未獲得醫(yī)生的檢查建議是患者未進(jìn)行腸鏡檢查的首要原因。

為了解醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)直腸癌篩查的認(rèn)知，邢穎等[21]對(duì)300名在北京參會(huì)的醫(yī)師及部分北京市社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員開展問(wèn)卷調(diào)查。研究結(jié)果顯示，147名調(diào)查對(duì)象填寫問(wèn)卷，應(yīng)答率為49%，55%～80%的醫(yī)務(wù)人員并不了解自然人群結(jié)直腸癌的篩查方法、起始年齡及篩查頻率；醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)直腸癌篩查的了解程度與其專業(yè)、學(xué)歷、工作年限、醫(yī)院等級(jí)無(wú)明顯關(guān)系。同時(shí)指出，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員在結(jié)直腸癌篩查方面還存在以下問(wèn)題：首先，對(duì)結(jié)直腸腫瘤篩查方面的重視程度不夠；其次，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)直腸癌篩查的認(rèn)識(shí)模糊，尤其在普通人群篩查方面。

鄭瑩等[18]就結(jié)直腸癌篩查列入公共衛(wèi)生項(xiàng)目后如何實(shí)施人群篩查所涉及的技術(shù)性和實(shí)施性問(wèn)題進(jìn)行了介紹和討論，其認(rèn)為在醫(yī)療工作者層面上，影響結(jié)直腸癌篩查的主要因素體現(xiàn)在對(duì)于現(xiàn)行的篩查策略缺乏了解以及缺少合適的隨訪提醒系統(tǒng)，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員疏忽了對(duì)目標(biāo)人群的管理。

綜上所述，國(guó)外影響結(jié)直腸癌篩查的醫(yī)療保健人員相關(guān)因素主要包括醫(yī)生及相關(guān)衛(wèi)生保健人員的建議、缺乏衛(wèi)生保健咨詢以及醫(yī)生技術(shù)專長(zhǎng)。相比而言，國(guó)內(nèi)影響篩查的醫(yī)療保健人員相關(guān)因素主要包括醫(yī)師建議、醫(yī)務(wù)人員自身重視程度不夠認(rèn)識(shí)模糊以及疏忽了對(duì)目標(biāo)人群的管理。

2.3 篩查相關(guān)因素

Jones等[12]采用開放性問(wèn)題（即影響他們進(jìn)行結(jié)直腸癌篩查的最主要原因）進(jìn)行研究，研究結(jié)果顯示，74%的人認(rèn)為阻礙他們進(jìn)行篩查的最主要原因是腸道準(zhǔn)備和恐懼心理。

陳昌貴等[22]以杭州城市社區(qū)居民為研究對(duì)象，對(duì)研究對(duì)象結(jié)直腸癌篩查的依從性及其影響因素進(jìn)行分析，研究顯示居民不愿接受結(jié)腸鏡篩查的前幾項(xiàng)原因依次是腸鏡檢查痛苦、花費(fèi)高、害怕查出陽(yáng)性結(jié)果而無(wú)力治療、單位體檢已查。

對(duì)于篩查相關(guān)因素對(duì)結(jié)直腸癌篩查的影響，國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果較為相似即檢查執(zhí)行障礙，包括復(fù)雜的腸道準(zhǔn)備、腸鏡檢查痛苦等。這幾點(diǎn)提示需要進(jìn)一步加強(qiáng)人群對(duì)結(jié)直腸癌篩查的認(rèn)知，提高醫(yī)技水平，改善腸鏡檢查不適，將腸鏡檢查納入醫(yī)保范圍，從而達(dá)到提高篩查順應(yīng)性的根本目的。

2.4 其他因素

由于不同文化的影響，國(guó)外對(duì)于結(jié)直腸癌篩查的影響因素更為多元化，包括外裔人口的語(yǔ)言障礙、非洲裔美國(guó)人的癌癥宿命論思想等。Subramanian等[7]認(rèn)為有癌癥是致命信念的人篩查依從性低。Griffith等[23]從生物、心理行為、社會(huì)三個(gè)角度分析篩查的影響因素，研究表明，社會(huì)因素影響結(jié)直腸癌的篩查。Brennenstuhl等[13]認(rèn)為家庭收入低與篩查優(yōu)勢(shì)較低有關(guān)。Jason等[24]在非洲裔美國(guó)人中開展橫斷面研究，研究顯示，篩查意向與高傳統(tǒng)文化、高信任度相關(guān)。在非洲裔美國(guó)人中，對(duì)醫(yī)療不信任在篩查決定中起重要作用。

國(guó)內(nèi)學(xué)者鄭瑩等[18]指出在經(jīng)濟(jì)上，缺乏醫(yī)療保險(xiǎn)依然是目標(biāo)人群接受大腸癌篩查的最大障礙。不同篩查方法的成本差異很大，雖然便隱血檢查成本很低，但其后續(xù)的診斷性檢查費(fèi)用依然較高；在政策層面上，醫(yī)療資源的分配不均是主要的影響因素，如缺乏基本的醫(yī)療服務(wù)以及腸鏡檢查設(shè)備的不足等，同時(shí)，診斷檢查的方便程度也會(huì)影響患者進(jìn)一步診斷的意愿。在全面開展結(jié)直腸癌篩查的項(xiàng)目前，要充分考慮以上因素。

結(jié)直腸癌篩查可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，提高結(jié)直腸癌5年生存率，降低死亡率，對(duì)人群有積極的意義。國(guó)外對(duì)于結(jié)直腸癌篩查的影響因素研究已較為全面，研究方法及研究人群多樣化，利用生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式分析結(jié)直腸癌篩查影響因素的研究已較為完善，然而國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于結(jié)直腸癌篩查的影響因素研究相對(duì)而言較少，迫切需要從人的整體出發(fā)，從生物、心理、社會(huì)等諸多方面廣泛的研究影響篩查的因素，從而根據(jù)影響因素提出一系列對(duì)策以提高結(jié)腸癌篩查，降低結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率[25]，從而為城市居民開展惡性腫瘤的二級(jí)預(yù)防工作奠定良好的基礎(chǔ)。

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Research progress in influencers of colorectal cancer screening

LIU Zhuo SONG Bing LIXiaohan▲
Nursing College of China Medical University,Liaoning Province,Shenyang 110001,China

Colorectal cancer(CRC)is one of the common therioma.In recent years,the incidence rate is soaring in the global scope.Screening can detect CRC in the early stage.Nevertheless,the compliance of colorectal cancer screening is not ideal.Because of the existence of socialmultipolarity and cultural diversity,influence factors of colorectal cancer screening are diverse.Dissecting the relevant factors of colorectal cancer screening can provide actual theory reference for secondary prevention work of therioma,to increase the rate of screening,achieving the goal of early diagnosis and reducing the case fatality rate.

Colorectal cancer;Screening;Research progress

R735.3

A

1673-7210（2014）01（b）-0041-03

2013-11-18本文編輯：李繼翔）

遼寧省教育廳高等學(xué)?？蒲许?xiàng)目（編號(hào)L2010615）。

劉卓（1987.1-），女，山西太原人，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院2011級(jí)在讀碩士研究生；研究方向：護(hù)理教育與健康教育。

▲通訊作者