地塞米松和干擾素α聯(lián)合應(yīng)用于重癥急性胰腺炎的療效分析

楊繼讓，高文平

(山西省榮軍醫(yī)院，山西 太原 030031)

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是臨床上一種重癥、危癥，病情兇險，并發(fā)癥多，病死率高，預(yù)后差。近年來，SAP發(fā)病率呈上升趨勢，因此備受關(guān)注。隨著全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)觀點(diǎn)的提出，人們認(rèn)識到SIRS在SAP發(fā)病機(jī)制中的重要作用，胰腺炎局部病變可引起SIRS，進(jìn)而發(fā)展為多器官功能衰竭綜合征(MODS)，其病死率高達(dá)30% ～50%。因此，對于SAP，如果能早期控制SIRS，則可有效緩解病情，提高預(yù)后。有研究表明糖皮質(zhì)激素可減輕胰腺炎的炎癥程度，緩解中毒癥狀，甚至可能完全逆轉(zhuǎn)某些患者的SIRS，從而降低SAP病死率［1］。而干擾素 α(interferon-α，IFN-α)可以干預(yù) T 淋巴細(xì)胞的功能，使全身過度炎癥反應(yīng)及其引發(fā)的器官損害減輕［2］。本研究將本院收治的36例SAP患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用地塞米松和干擾素α進(jìn)行輔助治療，取得了較好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料

選取2010年1月～2014年6月，山西省榮軍醫(yī)院收治的發(fā)病72 h內(nèi)、暫無手術(shù)指征、APACHE-Ⅱ積分＞8分，SAP的患者56例。性別與年齡不限，無高脂血癥、糖尿病等代謝疾病。所有病例均經(jīng)CT檢查證實(shí)胰腺已壞死。將56例隨機(jī)分為觀察組(36例)和對照組(20例)，兩組患者的性別、年齡以及入院時APACHE-Ⅱ評分和CT評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料(±s)

表1 兩組臨床資料(±s)

評分對照組14觀察組16 12 43 ±6 12．7 ±3．8 10．8 ±2．7 14 41 ±8 12．9 ±3．6 10．6 ±2．9分組 男(例)女(例)年齡(歲)APACHE-Ⅱ評分 CT

1．2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科組制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］;SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)和美國胸科醫(yī)師學(xué)會(ACCP)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。全組56例SAP患者SIRS積分均在2分以上。

1．3 方法

本研究患者均給予常規(guī)SAP治療措施，包括禁食水、胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染、心肺監(jiān)護(hù)、積極預(yù)防和處理臟器功能障礙和衰竭等。隨機(jī)分為觀察組36例和對照組20例。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用地塞米松10 mg，2～3次/d，3 d后逐日半數(shù)減量，至2．5 mg/d停藥;觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，則肌注重組干擾素α 40 ug/d，連續(xù)治療1～2周。

1．4 觀察指標(biāo)

入院后即檢查患者血、尿淀粉酶、血常規(guī)、B超，并在24～48 h內(nèi)行CT檢查，記錄兩組的腹痛消除時間、血淀粉酶恢復(fù)正常時間、并發(fā)癥發(fā)生率及平均住院天數(shù)，觀察SIRS積分、APACHE-Ⅱ評分和CT評分的變化。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2．1 兩組血清淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛消除時間及住院時間比較

觀察組患者血淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛消除時間、住院時間均優(yōu)于對照組(P＜0．05)，見表2。

表2 兩組血淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛消除時間及住院時間比較(±s) d

表2 兩組血淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛消除時間及住院時間比較(±s) d

組別 例數(shù) 血淀粉酶恢復(fù)時間 腹痛消除時間 住院時間對照組26 6．32 ±1．21 4．66 ±0．49 32．67 ±5．80觀察組 30 5．11 ±1．60 3．22 ±0．53 24．90 ±3．71 t 3．98 4．51 10．76值P值0．02 0．02 0．00

2．2 兩組SIRS積分變化比較

根據(jù)重復(fù)測量資料的方差分析，觀察組與對照組相比，SIRS積分下降(F組間=4．32，P=0．04);組內(nèi)比較，隨著治療時間的延長，SIRS 積分下降(F組內(nèi)=4．19，P=0．04);以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見表3。

表3 兩組SIRS積分變化的比較(±s) 分

表3 兩組SIRS積分變化的比較(±s) 分

組別 第1天 第2天 第3天 第5天3．53 ±0．43 3．20 ±0．55 2．90 ±0．59 2．18 ±0．45觀察組對照組3．82 ±0．31 2．99 ±0．41 2．38 ±0．56 1．89 ±0．34

2．3 兩組APACHE-Ⅱ評分和CT評分變化情況

根據(jù)重復(fù)測量資料的方差分析，APACHE-Ⅱ評分:觀察組較對照組有差異，兩組在治療第4、7天均下降，觀察組較對照組下降明顯，(F組間=3．39，P=0．04);組內(nèi)比較，隨著治療時間的延長，APACHE-Ⅱ評分下降(F組內(nèi)=4．86，P=0．04)。CT 評分:觀察組與對照組相比，CT 評分較低(F組間=3．60，P=0．045);在治療第 14 天，兩組 CT 評分均下降(F組內(nèi)=6．71，P=0．03);以上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，見表4。

表4 兩組APACHE-Ⅱ評分和CT評分變化(±s) 分

表4 兩組APACHE-Ⅱ評分和CT評分變化(±s) 分

注:1)與對照組治療后比較，P＜0．05;2)APACHE-Ⅱ評分與治療前比較，P＜0．05;3)CT評分與治療前比較，P＜0．05

組別 APACHE-Ⅱ評分第1天 第4天 第7天評分第1天 第14天CT對照組 12．56 ±2．75 11．11 ±2．23 9．25 ±2．681) 10．76 ±3．39 8．26 ±3．581)觀察組 12．79 ±3．53 9．72 ±2．16 7．57 ±2．01)2) 10．69 ±2．15 6．35 ±3．292)3)

2．4 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組均未出現(xiàn)死亡病例。兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥包括休克、腎功能衰竭、成人呼吸窘迫綜合征等。觀察組有2例并發(fā)休克，1例并發(fā)腎功能衰竭，并發(fā)癥的發(fā)生率為10．00%。對照組有3例并發(fā)休克，3例并發(fā)腎功能衰竭，2例并發(fā)成人呼吸窘迫綜合征，并發(fā)癥的發(fā)生率為30．77%，對照組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于觀察組(P ＜0．05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 %

3 討論

臨床上多數(shù)急性胰腺炎(AP)是輕癥(即水腫性胰腺炎)，約15%～20%的患者病情可能惡化，出現(xiàn)器官衰竭或局部并發(fā)癥而變成為SAP。SAP病情兇險、并發(fā)癥多、病死率高。隨著對SAP發(fā)病機(jī)制認(rèn)識逐漸加深，大量臨床研究證實(shí)，AP可引起SIRS，若不及時控制SIRS的發(fā)展，則將引發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)，進(jìn)而發(fā)生多器官功能衰竭(MOF)。因此對于SAP治療的關(guān)鍵在于早期能夠有效阻斷炎癥介質(zhì)的作用從而降低SAP的嚴(yán)重程度。

糖皮質(zhì)激素(GC)作用廣泛，能抑制多種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，還能顯著降低IL-6、IL-8及TNF的合成［5］;能改善AP胰腺的血流，并能降低腺泡損傷的嚴(yán)重程度;能改善微循環(huán)，防治彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生和發(fā)展。GC是一種自由基清除劑，可通過激活超氧化物歧化酶(SOD)和抑制黃嘌吟氧化酶，清除氧自由基。綜上所述，GC可通過抑制炎癥介質(zhì)，改善微循環(huán)和減輕內(nèi)毒素反應(yīng)等作用，減輕胰腺炎的炎癥程度，降低SAP的病死率［6］。

IFN-α是一種內(nèi)源性免疫調(diào)節(jié)劑，有研究表明IFN-α可明顯減輕SAP大鼠胰腺局部病變和肺臟、腎臟的損傷，降低血淀粉酶和腹水淀粉酶活性，顯著降低大鼠病死率［7］。可能的機(jī)制是:IFN-α誘導(dǎo)IL-10等抗炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，從而減少TNF-α、IL-1、IL-8等促炎細(xì)胞因子合成和釋放，并部分阻斷TNF-α和IL-1與各自特異性受體的結(jié)合。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的血清淀粉酶恢復(fù)時間、腹痛消除時間及住院時間明顯優(yōu)于對照組，在治療第2、3、5天SIRS積分明顯下降，治療第4、7天APACHE-Ⅱ評分明顯低于對照組，治療第14天CT評分明顯低于對照組，并且并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯低于對照組，以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。說明SAP患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合使用糖皮質(zhì)激素和干擾素輔助治療，可有效緩解臨床癥狀，減輕SIRS反應(yīng)，提高療效，減少并發(fā)癥，療效優(yōu)于在常規(guī)治療基礎(chǔ)上單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素。

［1］ 楊 聽，劉立新．早期使用糖皮質(zhì)激素治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察［J］．山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2007，38(12):1099-1010．

［2］ 湯耀卿，戚大川．干擾素α對重癥急性胰腺炎治療作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］．中華外科雜志，2002，40(2):146-149．

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會胰腺外科組．重癥急性胰腺炎診治草案［J］．中華肝膽外科雜志，2002，8(2):110-111．

［4］ Gregoric P，Sijacki A，Stankovic S，et al．SIRS Score on Admission and Initial Concentration of IL-6 as Severe Acute Pancreatitis Outcome Predictors［J］．Hepatogastroenterology，2010，57(98):349-353．

［5］ 龍順華，陳幼祥．糖皮質(zhì)激素對重癥急性胰腺炎合并肺損傷的作用［J］．江西醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，49:132-134．

［6］ Santos AA，Schelthinga MR，Lynch E，et al．Elaboration of Interleukin-1 Receptor Antagonistis is not Attenuated by Glueocortieoids after Endotoximia［J］．Arch Surg，1993，128(2):138．

［7］ 馬云濤，蘇河．重組干擾素治療重癥急性胰腺炎效果觀察［J］．蘭州大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2009，35(3):60-63．