護(hù)士全員互控管理法在臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用

王學(xué)梅，王肇俊，尚全梅

(1．呂梁市人民醫(yī)院，山西 離石 033000;2．山西職工醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030012)

提高護(hù)理質(zhì)量，滿足患者不斷增長的健康需求是護(hù)理管理的核心［1］。全員互控規(guī)范化管理，有利于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，杜絕漏洞，提高護(hù)理質(zhì)量。當(dāng)前，護(hù)士工作的不斷細(xì)化，工作量相對增大，而護(hù)理隊(duì)伍日趨年經(jīng)化，新進(jìn)護(hù)士普遍專業(yè)素質(zhì)較低，在日常護(hù)理工作中由于疏忽或判斷誤差，造成了諸多護(hù)理問題。為有效控制環(huán)節(jié)質(zhì)量，查找缺陷，持續(xù)改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量［2］，呂梁市人民醫(yī)院兒科實(shí)行全員互控的管理方法，堵漏了護(hù)理文書方面存在的諸多問題，避免差錯(cuò)事故的發(fā)生，起到了互相監(jiān)督、指導(dǎo)、促進(jìn)、提升的作用，是護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)的一種有效方法。

1 方法

1．1 初始階段

2009年3月，呂梁市人民醫(yī)院兒科開始采用夜班護(hù)士醫(yī)囑查對(當(dāng)時(shí)還未開展電子病歷)拾零補(bǔ)漏的方法，由夜班護(hù)士進(jìn)行檢查，主要是拾補(bǔ)執(zhí)行醫(yī)囑方面存在的問題，如護(hù)士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯(cuò)誤、臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后漏簽、特殊醫(yī)囑的執(zhí)行、急醫(yī)囑簽名超過15min、執(zhí)行模糊醫(yī)囑如“吸氧”等。次日由責(zé)任人與醫(yī)生溝通后進(jìn)行修正，護(hù)士長每日檢查夜班護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題登記情況和次日責(zé)任人整改情況。當(dāng)時(shí)為試行階段，目的就是能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正日常工作中存在的問題，收到了很好的效果。

1．2 推進(jìn)階段

2010年3月～2012年10月為推進(jìn)階段，醫(yī)院實(shí)行電子病歷后，護(hù)士不再轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑，也減少了轉(zhuǎn)抄過程中的漏洞，這樣夜班護(hù)士查對醫(yī)囑的工作任務(wù)就相對減輕。但優(yōu)質(zhì)護(hù)理的開展更加細(xì)化了護(hù)理工作，為了把控好各環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量，在原來單純醫(yī)囑查對的基礎(chǔ)上增加了拾補(bǔ)內(nèi)容，如體溫單的繪制是否正確及眉欄項(xiàng)目是否齊全或有誤，評估單和護(hù)理計(jì)劃單內(nèi)容是否齊全，護(hù)理記錄單和交班報(bào)告內(nèi)容是否真實(shí)。

1．3 成熟階段

2012年10月以來，在護(hù)理部的指導(dǎo)下，兒科將這項(xiàng)工作進(jìn)一步規(guī)范管理，將全員互控本表格細(xì)化，包括檢查日期、床號、存在的問題、責(zé)任人、檢查者、改進(jìn)日期等，見表1。并制定了相應(yīng)的管理制度，同時(shí)在全院推廣實(shí)行，收到了很好的效果。

表1 護(hù)理全員互控記錄表

2 管理制度

a)護(hù)士長每日檢查夜班拾零情況和次日責(zé)任人改進(jìn)情況。b)針對敷衍了事、不認(rèn)真查對的護(hù)士，如查對條目在3條以下的給予考核2～5分，責(zé)任人未能及時(shí)修正的也給予2～5分的考核。c)對查對條目雖多但未發(fā)現(xiàn)內(nèi)涵問題的，如所查問題大多為入院時(shí)間不統(tǒng)一、體溫單無體重、無呼吸、護(hù)理文書無頁碼編寫、性別有誤、年齡有出入等，要求護(hù)士當(dāng)即予修正后綜合記錄，不必條條羅列，否則視具體情況加以考核。d)對查對認(rèn)真，能發(fā)現(xiàn)內(nèi)涵性問題的，如發(fā)現(xiàn)了模糊醫(yī)囑、特殊處理后護(hù)士無記錄、病情觀察不能體現(xiàn)連續(xù)性等等，每有一條予鼓勵加5～10分。e)對夜班護(hù)士查對所發(fā)現(xiàn)記錄的問題，責(zé)任人應(yīng)在第一時(shí)間及時(shí)彌補(bǔ)改正，否則給予責(zé)任護(hù)士3～10分的考核。

3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析

3．1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

對2013年1～6月和7～12月拾零登記內(nèi)容分別進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，其中前半年共收治患者2 387人，發(fā)現(xiàn)對提升護(hù)理質(zhì)量有價(jià)值的問題累計(jì)434條，分類整理共6項(xiàng)，分別為護(hù)士執(zhí)行醫(yī)生不規(guī)范醫(yī)囑21條(包括模糊醫(yī)囑19條、醫(yī)囑劑量或單位錯(cuò)誤2條等)，護(hù)理文書書寫不規(guī)范、不完整、不能體現(xiàn)治療與病情觀察的連續(xù)性32條(包括書寫涂改、錯(cuò)別字、醫(yī)學(xué)術(shù)語描述不準(zhǔn)確，特殊處理后無連續(xù)觀察記錄)，體溫單眉欄項(xiàng)目、首次生命體征與醫(yī)生病程記錄不一致230條，評估單與病情不相符、不完整的78條，護(hù)理計(jì)劃單評價(jià)不及時(shí)7例，已簽收的臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后未及時(shí)簽字27條(主要為大小便、輔助檢查項(xiàng)目)，危急值報(bào)告后未及時(shí)記錄處理措施8條，其余31條。后半年收治患者2 752人，發(fā)現(xiàn)問題累計(jì)251條，并進(jìn)行了整理，見表2。

表2 2013年全員互控統(tǒng)計(jì)表

3．2 分析

3．2．1 比例 拾零補(bǔ)漏過程中發(fā)現(xiàn)后7～12月發(fā)生例數(shù)明顯減少。其中不良事件占0．91%，病情觀察占3．19%，書寫錯(cuò)誤占81．28% ，拾零不當(dāng)占14．61%。見表 3。

表3 拾零補(bǔ)漏分析表 %

3．2．2 內(nèi)容分析 根據(jù)以上數(shù)據(jù)做分析如下，其中發(fā)生0級護(hù)理不良事件共4條。a)醫(yī)囑中注射用頭孢他啶0．8 mg，(而根據(jù)體重患兒實(shí)際需要量為0．8 g)1條。b)霧化治療2次/d，護(hù)士因?yàn)榛颊哽F化1次后就將輸液單撤除1條。c)當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)打印檢驗(yàn)單2條。另外，對病情觀察記錄未體現(xiàn)連續(xù)性并具有臨床指導(dǎo)意義的有14條，如意識狀態(tài)、發(fā)熱體溫的變化8條、新生兒保溫效果的觀察、藍(lán)光治療并發(fā)癥的觀察、用藥后的效果觀察3條、腹瀉患者大小便次數(shù)的改變、肺炎患者咳嗽咳痰及痰液性狀改變、紫癜皮膚出血點(diǎn)的變化等。雖然書寫錯(cuò)誤和拾零不當(dāng)數(shù)量比例高，但是未對患者造成實(shí)際影響。

4 討論

近年來，科室低年資護(hù)士專業(yè)素質(zhì)普遍低下，而護(hù)理工作量相對較大，日常管理過程中，發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量管理問題繁雜?？剖彝ㄟ^拾零補(bǔ)漏的管理方法解決了大部分問題，促進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，全面提升了護(hù)理質(zhì)量［3］。此法得到了護(hù)理部的重視和大力支持，通過近期不斷的修改與總結(jié)完善，將原來命名的“護(hù)理拾零本”更改為“全員護(hù)理質(zhì)量互控本”并在全院實(shí)行推廣，對護(hù)理質(zhì)量的控制起到了監(jiān)督、指導(dǎo)、促進(jìn)、提升的作用，收到了明顯的效果。實(shí)踐應(yīng)用證明，護(hù)士全員互控管理能夠規(guī)范護(hù)理文書，提高護(hù)理質(zhì)量，避免護(hù)理事故的發(fā)生，是護(hù)理質(zhì)量管理工作中確實(shí)可行的一種方法，值得推廣。

［1］ 郭建之軍．護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)實(shí)踐［J］．中國護(hù)理管理，2013，13(9):12-14．

［2］ 李繼平．護(hù)理管理學(xué)［M］．北京:人民出版社，2006．

［3］ 潘彥光．優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程推廣應(yīng)用的實(shí)踐與效果［J］．全科護(hù)理，2012，10(4):1131-1132．