HAART后HIV/AIDS脂肪代謝障礙綜合征臨床研究進(jìn)展與展望

胡建華　李秀惠　劉穎　王健

【關(guān)鍵詞】 流行病學(xué)； 病因病機(jī)； 證候?qū)W研究； 臨床治療

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.058

隨著國(guó)家免費(fèi)抗病毒治療的實(shí)施，極大地改善了患者的生存質(zhì)量，艾滋病患者的壽命得以延長(zhǎng)，但長(zhǎng)期的抗病毒治療也帶來(lái)了一系列副反應(yīng)，其中最為重要的就是脂肪重新分布、高脂血癥、胰島素抵抗等，統(tǒng)稱為脂肪代謝障礙綜合征。這些代謝異常彼此相互聯(lián)系，同時(shí)促進(jìn)了心血管疾病的發(fā)生。大樣本的調(diào)查證實(shí)，AIDS動(dòng)脈粥樣硬化的患病率升高，一些心血管疾病硬終點(diǎn)事件，如心肌梗死的發(fā)生率也有所增加。

近年來(lái)，中西醫(yī)在防治艾滋病HARRT后高脂血癥及脂肪異常分布方面進(jìn)行了一些研究。通過(guò)中國(guó)知網(wǎng)網(wǎng)站（http：//www.cnki.net/）檢索文獻(xiàn)（截止時(shí)間2013年5月8日）：以高脂血癥（高脂血癥或脂肪分布異常或代謝綜合征）為關(guān)鍵詞或題名進(jìn)行第一次檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)35 800篇；以艾滋病（艾滋病或AIDS或HIV）為關(guān)鍵詞或題名進(jìn)行二次檢索共獲相關(guān)文獻(xiàn)30篇，人工審查刪除無(wú)關(guān)文獻(xiàn)1篇，合計(jì)29篇，現(xiàn)綜述如下。

1 流行病學(xué)

肖江等[1]探討了高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）后艾滋病患者代謝狀態(tài)的臨床及流行病學(xué)特征。在未治療的艾滋病患者中，血脂異常以低HDL血癥為主，部分患者出現(xiàn)非酒精性脂肪肝、高血壓、糖尿病、代謝綜合征和心臟舒張功能不全等的臨床表現(xiàn)；隨著HAART的應(yīng)用，血脂異常向混合高脂血癥轉(zhuǎn)化，且心血管事件的危險(xiǎn)性明顯增加，代謝綜合征的臨床特征表現(xiàn)得更加明顯。本研究結(jié)果提示，艾滋病患者在HAART治療前后應(yīng)檢測(cè)引起代謝綜合征和心血管事件的危險(xiǎn)因素，以便早期進(jìn)行干預(yù)治療。

肖江等[2]對(duì)艾滋病病毒（HIV）感染者/AIDS患者（簡(jiǎn)稱HIV/AIDS患者）HAART后出現(xiàn)的高脂血癥、NAFLD的臨床特征進(jìn)行橫斷面研究，初步探討艾滋病患者HAART后合并非酒精性脂肪肝的臨床和流行病學(xué)特征。研究表明NAFLD是HAART治療后HIV/AIDS患者中常見(jiàn)的并發(fā)癥，高脂血癥、體重指數(shù)和高血糖與NAFLD的發(fā)生具有相關(guān)性；ALT升高是HIV/AIDS患者并發(fā)NAFLD的結(jié)果；HAART治療的方案和治療時(shí)間與NAFLD的發(fā)生無(wú)關(guān)。

肖江等[3]研究探討了中國(guó)艾滋病患者在HAART治療后出現(xiàn)高脂血癥后脂肪肝的發(fā)生率和獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素分析。發(fā)現(xiàn)脂肪肝是中國(guó)艾滋病HAART治療后出現(xiàn)高脂血癥患者中常見(jiàn)的并發(fā)癥，高甘油三酯水平和代謝綜合征的發(fā)生是其獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素；核昔類抗反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑AZT和d4T也是發(fā)生NAFLD的另外一個(gè)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素；NVP是脂肪肝發(fā)生的保護(hù)性因素。

肖江等[4]以高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后高脂血癥作為切入點(diǎn)，檢測(cè)42例高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后高脂血癥患者的體重指數(shù)（BMI）、血壓、高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療時(shí)間、CD4細(xì)胞水平、空腹血脂水平，完善腹腔彩色超聲檢查，通過(guò)彩色超聲發(fā)現(xiàn)艾滋病患者脂肪肝變化；通過(guò)超聲心動(dòng)圖檢測(cè)左心室結(jié)構(gòu)、收縮和舒張功能變化。結(jié)果42例艾滋病患者中，NAFLD患者共28例，占66.7%；NAFLD組患者BMI（23.61±2.55）kg/m2，非脂肪肝組BMI（22.06±1.96）kg/m2。NAFLD組中，晚期血流充盈速度（A值）為（55.61±13.12）cm/s、E/A比值為（1.19±0.29）；非脂肪肝組A值為（43.36±10.88）cm/s、E/A比值為（1.65±0.41），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。NAFLD組和非脂肪肝組中，左室結(jié)構(gòu)參數(shù)和左室射血分?jǐn)?shù)無(wú)顯著性差異（P>0.05）；但左室短軸收縮率分別為（34.67±4.92）%和（38.14±7.27）%，P=0.07。研究認(rèn)為艾滋病并發(fā)NAFLD患者長(zhǎng)期高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療后出現(xiàn)左室舒張功能不全，收縮功能亦出現(xiàn)一定程度降低，應(yīng)定期完善心臟彩色超聲檢查，警惕心血管事件發(fā)生。

李鑫等[5]利用回顧性研究，通過(guò)彩超檢測(cè)發(fā)現(xiàn)脂肪肝在HIV/HCV共同感染者中的發(fā)生率。在102例HIV/HCV共同感染者中，21例（20.59%）發(fā)現(xiàn)脂肪肝；Logistic回歸多變量分析發(fā)現(xiàn)脂肪肝的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素包括高甘油三酯血癥（OR 1.76，P=0.01）、高密度脂蛋白血癥（OR 0.14，P=0.049）、代謝綜合征（OR 22.05，P=0.00）和ART治療持續(xù)時(shí)間（0R 1.03，P=0.006）與脂肪肝的發(fā)生具有高度的相關(guān)性。美國(guó)賓夕法尼亞州的Vincent Mooser博士及其同事在《獲得性免疫缺陷綜合征雜志》（JAIDS）上發(fā)表文章稱，接受包括蛋白酶抑制劑（PI）在內(nèi)的高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART）的HIV感染兒童和成人一樣，會(huì)出現(xiàn)血漿膽固醇水平的持續(xù)性升高。但兒童發(fā)生心臟病的風(fēng)險(xiǎn)卻很小[6]。另外有“艾滋病患者高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療對(duì)血漿脂肪細(xì)胞因子的影響”研究報(bào)道[7]。

2 病因病機(jī)、證候?qū)W研究

婁彥梅等[8-9]對(duì)60例確診的艾滋病HAART相關(guān)高脂血癥患者的一般情況、癥狀、體征分布進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用因子分析的方法進(jìn)行中醫(yī)證候分布特點(diǎn)的研究。結(jié)果癥狀中疲乏占76.67%（46/60），體征以胖大舌、齒痕舌為主；證候分布以虛證的腎虛證為主，占21.67%（13/60），其次為脾虛痰阻和肝腎陰虛證，各占11.67%（7/60）。結(jié)論艾滋病HAART相關(guān)高脂血癥屬本虛標(biāo)實(shí)之證，腎氣虧虛，肝、脾、腎運(yùn)化功能失常，是引起HAART相關(guān)高脂血癥的重要病機(jī)，尤其是HAART治療療程較長(zhǎng)的患者，與腎虛的程度明顯相關(guān)，因此治療更應(yīng)加強(qiáng)健脾益腎、益氣養(yǎng)心、活血化痰的治療。

3 臨床治療

李強(qiáng)等[10]采用實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照研究的試驗(yàn)方法，對(duì)50例HAART治療后高脂血癥的受試者分別給予中醫(yī)辨證或?qū)φ罩委?。結(jié)果中醫(yī)辨證治療可以顯著降低血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C）水平，對(duì)于甘油三酯（TG）的治療雖然無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是治療后TG水平也有明顯的下降。對(duì)照組治療后TC和TG水平有明顯下降，但是高密度脂蛋白（HDL-C）和LDL-C治療后無(wú)變化。李強(qiáng)等[11]還采用隨機(jī)對(duì)照研究的試驗(yàn)方法，將34例高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法后脾虛痰阻型高脂血癥的受試者隨機(jī)分為治療組22例和對(duì)照組12例，分別給予消脂顆粒和血脂康，療程12周測(cè)定治療前后血脂、肝腎功能等指標(biāo)。結(jié)果消脂顆粒組可以降低脾虛痰阻型血清總膽固醇（TC）和甘油三酯（TG）水平（P<0.05，P<0.01）與對(duì)照組作用相似。兩組高密度脂蛋白（HDL-C）低密度脂蛋白（LDL-C）治療后均無(wú)明顯變化。研究表明消脂顆粒治療高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法后脾虛痰阻型高脂血癥，其降脂作用強(qiáng)度與血脂康相似。

李強(qiáng)等[12]針對(duì)艾滋病高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法后高脂血癥患者，中醫(yī)辨證屬痰濁瘀阻，采用實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照研究的試驗(yàn)方法，給予化痰瀉濁治療，同時(shí)測(cè)定血脂、肝腎功能等指標(biāo)。結(jié)果化痰瀉濁法治療可以顯著降低TC和LDL-C水平，對(duì)照組治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究提示化痰瀉濁法治療高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法后高脂血癥，可以改善脂代謝異常，提高HAART的依從性和臨床療效。

郭會(huì)軍等[13-14]認(rèn)為脾胃功能失調(diào)貫穿于高脂血癥的始終，脾胃強(qiáng)弱決定著本病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。無(wú)論是外源性脂質(zhì)，還是內(nèi)源性脂質(zhì)的生成轉(zhuǎn)運(yùn)均與脾胃功能正常與否密切相關(guān)，因此艾滋病HAART后高脂血癥的治療應(yīng)以健脾胃化痰濁為基礎(chǔ)，隨證變換。

李秀惠等[15]觀察5例HAART后脂肪代謝異常的艾滋病患者，服用艾脂1號(hào)隨訪治療2年，脂肪異常分布、血脂改善情況。結(jié)果治療后患者脂肪分布異常出現(xiàn)改善時(shí)間平均96 d（60～150 d），改善部位依次為面部、四肢、胸部、腹部。治療前血甘油三酯平均為6.2048 mmol/L，治療后為3.7478 mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；治療前膽固醇平均為3.5422 mmol/L，治療后為1.85 mmol/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。馬克堅(jiān)等[16]在接受中醫(yī)藥治療艾滋病試點(diǎn)項(xiàng)目的患者中，隨機(jī)抽取15例HAART療法與“康愛(ài)保生膠囊”并用的中西醫(yī)結(jié)合患者，和60例純HAART療法病例，進(jìn)行血脂檢驗(yàn)。結(jié)果中西醫(yī)結(jié)合組患者高血脂的發(fā)生率低于純HAART組的患者。初步表明“康愛(ài)保生膠囊”在降低HAART療法血脂方面有一定的作用。

田愛(ài)玲等[17]收集45例艾滋病高脂血癥患者，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者發(fā)放高脂血癥膳食控制方案，在納入前和納入8周后分別檢測(cè)血清TC、TG、LDL-C和HDL-C，數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，對(duì)比前后血脂水平變化。結(jié)果：血清TC、TG均降低，且差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）；而血清LDL-C、HDL-C的變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究顯示，對(duì)艾滋病高脂血癥患者進(jìn)行飲食控制，可以降低患者TG、TC，而血清LDL-C、HDL-C的變化不明顯。綜上所述，飲食控制能在一定程度上降低艾滋病高脂血癥患者的血脂水平，可以作為臨床控制血脂的輔助治療方法。

十一五重大專項(xiàng)第一次用高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，說(shuō)明了中醫(yī)藥對(duì)改善抗病毒治療的不良反應(yīng)高脂血癥的治療是有效的。2180例證候調(diào)查顯示，HAART致高脂血癥中醫(yī)辨證以脾虛痰阻證（67.44%）為多，其次為痰濁瘀阻證（32.56%），常見(jiàn)的病位證候要素為脾、腎、心，肝主疏泄，脾運(yùn)與肝疏泄十分密切，應(yīng)加疏肝藥，病性證候要素有氣虛、陽(yáng)虛、血虛、痰濁，還需要加血瘀。HIV患者HAART致高脂血癥以高TG+高TC血癥者最為常見(jiàn)。辨證分型以脾虛痰阻、痰濁瘀阻為主要證候，分別治以消脂顆粒、二陳湯合桃紅四物湯中藥顆粒劑、血脂康膠囊治療。全部患者治療前后血脂指標(biāo)均有下降，治療有效，血脂康組總有效性要優(yōu)于中藥顆粒劑組。在癥狀改善方面中藥復(fù)方面顆粒劑組優(yōu)于血脂康組[18]。國(guó)外有研究報(bào)道鍛煉和維生素E可保護(hù)HIV相關(guān)的代謝綜合征[19-20]。

4 問(wèn)題與展望

在上述研究報(bào)道中，流行病學(xué)7篇、病因病機(jī)及證候?qū)W研究2篇、臨床研究11篇。另外有關(guān)于護(hù)理文獻(xiàn)1篇，綜述7篇，不在贅述。總體而言，關(guān)于HAART后HIV/AIDS脂肪代謝綜合征報(bào)研究道較少，且未見(jiàn)實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道及西醫(yī)臨床研究報(bào)道；所研究的病例數(shù)少，循證醫(yī)學(xué)級(jí)別低。分析主要原因：HAART后HIV/AIDS脂肪代謝障礙綜合征是一個(gè)新的臨床問(wèn)題，相關(guān)研究介入較晚。所有文獻(xiàn)在2002-2012年間，科學(xué)發(fā)展是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程；特別是臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，尤為艱難。HAART后HIV/AIDS脂肪代謝綜合征研究未來(lái)研究方向如下。

4.1 病因病機(jī)研究 目前相關(guān)病因病機(jī)研究較少。在檢索到的綜述中，部分綜述所引的文獻(xiàn)，實(shí)為單純（脂肪）代謝綜合征或其他因素相關(guān)的（脂肪）代謝綜合征的文獻(xiàn)，而非HAART后HIV/AIDS脂肪代謝綜合征文獻(xiàn)。如高血脂癥是一種全身性疾病，指血中總膽固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）過(guò)高或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）過(guò)低，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)稱之為血脂異常。臨床分型有四型：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥、低高密度脂蛋白血癥。高血脂癥的病因，基本上可分為兩大類，即原發(fā)性高血脂癥和繼發(fā)性高血脂癥。

在檢索到的綜述中，部分綜述所引的文獻(xiàn)，實(shí)為單純（脂肪）代謝綜合征而非HAART后HIV/AIDS脂肪代謝綜合征文獻(xiàn)。中醫(yī)認(rèn)為：高脂血癥因臟腑功能失調(diào)、三焦氣化不及，脾虛失運(yùn)、肝失疏泄、腎失氣化、不能化脂降濁、脂膏痰濁、瘀阻脈絡(luò)沉積于血脈而成。然而，單純（脂肪）代謝綜合征不能等同于HAART后HIV/AIDS脂肪代謝綜合征，相關(guān)病因病機(jī)及治療原則可能不同。因此，進(jìn)行兩者大樣本證候?qū)W研究，分析兩者病因病機(jī)異同點(diǎn)，是進(jìn)行HAART后HIV/AIDS脂肪代謝綜合征研究的一項(xiàng)非常重要的基礎(chǔ)工作。

4.2 中醫(yī)藥防治 HAART后HIV/AIDS脂肪代謝綜合征是中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病中藥最重要切入點(diǎn)之一。目前，調(diào)節(jié)脂代謝最為有效的藥物是他汀類藥物，不僅可以降低甘油三酯和膽固醇水平，而且從總體上降低了心腦血管意外的發(fā)生率。但這類藥物與蛋白酶抑制劑之間存在相互作用，限制了臨床應(yīng)用，而脂肪異常分布尚無(wú)有效方法。

在所檢索的29篇文獻(xiàn)中，未見(jiàn)西醫(yī)臨床研究報(bào)道。上述文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示，中醫(yī)藥在防治HAART后HIV/AIDS脂肪代謝綜合征方面可能具有一定的優(yōu)勢(shì)，特別是在防治脂肪異常分布方面具有很有的研究和應(yīng)用空間。中醫(yī)藥降低HAART耐藥及毒副作用、促進(jìn)免疫重建等先后納入了“艾滋病和病毒性肝炎等重大傳染病防治”科技重大專項(xiàng)“十一五”、“十二五”計(jì)劃。中醫(yī)藥降低HAART耐藥及毒副作用、促進(jìn)免疫重建為中西醫(yī)結(jié)合治療艾滋病重要切入點(diǎn)。

4.3 實(shí)驗(yàn)研究 在所檢索的29篇文獻(xiàn)中，亦未見(jiàn)實(shí)驗(yàn)研究報(bào)道?；A(chǔ)研究是臨床發(fā)展的前提。理想的動(dòng)物模型的研究應(yīng)是近期實(shí)驗(yàn)研究的重要內(nèi)容。

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（收稿日期：2013-08-02） （本文編輯：歐麗）