產(chǎn)前超聲診斷胎兒先天性膈疝67例

蔣敏姬

【摘要】 目的：分析在胎兒先天性膈疝的產(chǎn)前診斷中應(yīng)用超聲技術(shù)的價(jià)值。方法：回顧性分析2009年5月-2013年5月67例先天性膈疝胎兒的超聲表現(xiàn)。結(jié)果：經(jīng)產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)，67例先天性膈疝胎兒主要有縱隔移位的超聲表現(xiàn)，胎兒上腹部的正常解剖形態(tài)消失，且具有心臟移位的現(xiàn)象，另外其他多處地方也有畸形情況。結(jié)論：產(chǎn)前超聲檢查對(duì)及早發(fā)現(xiàn)先天性膈疝具有重要意義，對(duì)及早進(jìn)行診治起到一定的促進(jìn)作用。

【關(guān)鍵詞】 胎兒； 產(chǎn)前診斷； 超聲技術(shù)； 先天性膈疝

先天性膈疝（CDH，congenital diaphragmatic hernia）屬于胎兒的膈肌先天性缺損或是發(fā)育不全的表現(xiàn)，屬于解剖結(jié)構(gòu)異常性的一種疾病，嚴(yán)重威脅到患兒的生命，且患有該先天性疾病的患兒常常會(huì)伴有其他癥狀，例如染色體異常、綜合征、結(jié)構(gòu)畸形等[1]。雖然，現(xiàn)階段產(chǎn)前的診治技術(shù)、圍生期的處理技術(shù)等均得到了顯著性的提高，然而先天性膈疝到目前為止仍屬于導(dǎo)致胎兒患病以及病死的一個(gè)主要原因。產(chǎn)前診斷、圍生期的干預(yù)治療、產(chǎn)后的外科手術(shù)等環(huán)節(jié)均對(duì)先天性膈疝的診治具有指導(dǎo)意義，而如今彩色超聲屬于先天性膈疝產(chǎn)前診斷中最主要的診斷方法。本研究通過(guò)回顧性分析67例先天性膈疝胎兒的產(chǎn)前超聲檢查情況，以探討產(chǎn)前超聲檢查對(duì)于查出先天性膈疝的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年5月-2013年5月到本院婦產(chǎn)科進(jìn)行產(chǎn)前檢查的67例孕婦作為研究對(duì)象，年齡22～35歲，平均（28.03±2.33）歲；孕周17～39周，平均孕周（29.01±3.16）周。

1.2 產(chǎn)前超聲檢查儀器 在胎兒先天性膈疝的產(chǎn)前檢查中，應(yīng)用型號(hào)為SEQUIOA512彩色超聲診斷儀，產(chǎn)自西門(mén)子公司，其探頭頻率在2.5～5.0 MHz之間[2]。

1.3 超聲診斷方法 檢查期間，孕婦的體位調(diào)整為側(cè)臥位或是仰臥位，以便于進(jìn)行探查。通過(guò)腹部超聲，測(cè)量胎兒的常規(guī)資料（例如頭部、胸部、腹部以及四肢的徑線(xiàn)），并估測(cè)孕婦的孕周、羊水指數(shù)等，對(duì)各個(gè)臟器的回聲仔細(xì)觀察，若發(fā)現(xiàn)異常情況需對(duì)其來(lái)源進(jìn)行判斷，通過(guò)尋找有無(wú)其他病變，有需要時(shí)可每隔1～2周到醫(yī)院復(fù)查一次，嚴(yán)謹(jǐn)做出診斷。經(jīng)超聲檢查，若發(fā)現(xiàn)胎兒有可能具有先天性膈疝癥狀，應(yīng)從多個(gè)角度與多個(gè)切面進(jìn)行全面檢查，以確診胎兒有無(wú)先天性膈疝[3]。

2 結(jié)果

經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)，67例先天性膈疝胎兒中，膈疝位置在左側(cè)的胎兒共59例，膈疝位置在右側(cè)的胎兒共8例。其中有8例左側(cè)先天性膈疝胎兒在出世后10 min便發(fā)生死亡時(shí)間，而其余59例胎兒經(jīng)超聲檢查確診為先天性膈疝后，均進(jìn)行后引產(chǎn)手術(shù)。在引產(chǎn)手術(shù)后，大部分胎兒均進(jìn)行了尸檢證實(shí)為先天性膈疝，少數(shù)胎兒由于其家屬反對(duì)而未采取尸檢。超聲檢查中顯示出，59例左側(cè)先天性膈疝胎兒的心臟具有受壓移位的情況，51例胎兒胸腔內(nèi)的胃泡回聲相鄰于心臟，有8例胎兒的胸腹腔內(nèi)未顯示有胃泡。8例左側(cè)先天性膈疝胎兒的超聲檢查結(jié)果顯示，胎兒的心臟具有左移的情況，左心房、降主動(dòng)脈、脊柱等之間具有分離現(xiàn)象，在胸腔內(nèi)部可觀察到肝臟和腸管樣的回聲，并發(fā)現(xiàn)有腸蠕動(dòng)的情況，腹腔內(nèi)部無(wú)肝臟回聲，有胃泡回聲，胃部具有后移的情況。另外，67例先天性膈疝胎兒中，25例的羊水呈正常狀態(tài)，其余42例均具有羊水過(guò)多的現(xiàn)象。

3 討論

胎齡在4～8周期間，胎兒的膈肌便開(kāi)始發(fā)育，在發(fā)育期間，若出現(xiàn)發(fā)育停頓的情況，可導(dǎo)致胎兒的膈肌產(chǎn)生缺損情況或是引起膈疝[4]。先天性膈疝可分為3種，分別為食管裂孔疝、胸骨后疝以及胸腹裂孔疝。大多數(shù)先天性膈疝胎兒的膈疝位置均在左側(cè)，其所占比例最高可達(dá)90%，膈疝發(fā)生在右側(cè)的可能性約在10%左右，而兩側(cè)均由膈疝情況的發(fā)生幾率在5%以下[5]。本組67例先天性膈疝胎兒中，發(fā)生于左側(cè)的共59例，占總?cè)藬?shù)的88.06%，發(fā)生于右側(cè)的有8例，占總?cè)藬?shù)的11.94%。相關(guān)研究表明[6]，先天性膈疝胎兒伴有其他癥狀的幾率為15%～45%之間，本組67例研究對(duì)象中，共有25例患兒伴有其他癥狀，占總?cè)藬?shù)的37.31%，與該研究結(jié)果一致。

在懷孕早期便可通過(guò)超聲檢查顯示出胎兒膈肌的影像，其表現(xiàn)為一層較薄的低回聲帶，隔開(kāi)胸腔和腹腔，然而超聲檢查難以將膈肌完整地顯示出來(lái)。若腹腔臟器沒(méi)有疝入胸腔，那么即便膈肌缺損的較為嚴(yán)重，也難以通過(guò)超聲檢查檢測(cè)出。超聲診斷主要是以腹腔內(nèi)部的胃泡回聲、縱隔與心臟受壓移位等作為依據(jù)。其中，左側(cè)先天性膈疝胃疝入胸腔屬于比較多見(jiàn)，腹腔內(nèi)部的胃泡回聲消失，胎兒心臟左側(cè)有胃泡回聲出現(xiàn)，然而也有少數(shù)胎兒胸腔與腹腔內(nèi)均未顯示有胃泡[7]。右側(cè)先天性膈疝的診斷難度相對(duì)較大，本組67例胎兒中，膈疝位置在右側(cè)的共有8例，孕周為（24.0±6.0）周，肝腸等疝入胸腔內(nèi)部，且胎兒胃部的位置發(fā)生明顯的后移。胃部明顯后移屬于肝疝入胸腔內(nèi)部最為典型的標(biāo)志。因?yàn)樘旱母骨慌K器有疝入胸腔去情況，所以患有先天性膈疝的胎兒，其腰圍通常較小。

心臟與縱隔在壓力影響下發(fā)生移位多是發(fā)現(xiàn)先天性膈疝的最初征兆[8]。因?yàn)樘簷M隔缺損的位置通過(guò)是處于后外側(cè)的部分，該部分橫隔的最后關(guān)閉導(dǎo)致腹腔內(nèi)部的臟器在疝入胸腔內(nèi)部后，不僅將心臟往病變位置對(duì)側(cè)推移外，多多少少還會(huì)往前方推移，脊柱、降主動(dòng)脈、左心房等之間便有分離征象出現(xiàn)。本組67例先天性膈疝胎兒中，均有心臟移位的癥狀，其中左側(cè)先天性膈疝的胎兒，其心軸向右位移，心尖處則往右前方。右側(cè)先天性膈疝的胎兒，其心尖處雖然往左側(cè)部位，但是由于心臟具有向左前方位移的情況，除此之外，脊柱、降主動(dòng)脈、左心房等之間還有分離的情況。

胎兒先天性膈疝并羊水過(guò)量，本次研究中的67例胎兒中，僅有25例的羊水量在正常范圍內(nèi)，多是由于孕婦孕周較小的緣故，其中羊水正常的25例孕婦，其孕周為（22.0±3.0）周。胎肺屬于在妊娠晚期產(chǎn)生羊水與吸收羊水的重要途徑之一。胎兒進(jìn)行呼吸時(shí)，可觀察到腹腔內(nèi)部的運(yùn)動(dòng)情況，有利于判斷胎兒有無(wú)先天性膈疝。

在產(chǎn)前超聲檢查胎兒的先天性膈疝時(shí)，需要注意的是正確辨別支氣管囊腫、隔離肺等癥狀和其他病變情況。充分掌握先天性膈疝的診斷依據(jù)，并細(xì)心觀察超聲影像情況，還是可正確診斷出胎兒的先天性膈疝。在診斷期間，需要對(duì)4個(gè)方面加以注意：（1）對(duì)于胎兒的心臟部位細(xì)心觀察，先天性膈疝胎兒的心臟通常會(huì)具有向前或向病變區(qū)域位移的情況；（2）仔細(xì)觀察心臟的兩側(cè)有沒(méi)有分布有包塊。胃壁的厚度厚于囊腫壁，而且在短時(shí)間內(nèi)會(huì)有變化出現(xiàn)。肝疝入胸腔內(nèi)部，可觀察到門(mén)靜脈在經(jīng)過(guò)膈疝處或是位于膈疝上方時(shí)，腸管會(huì)出現(xiàn)蠕動(dòng)的情況；（3）在超聲檢查中，仔細(xì)觀察胎兒的腹腔內(nèi)部有無(wú)存在胃泡，若存在胃泡，需要觀察出胃泡的位置。另外，還需觀察肝臟、腰圍的大小。胃部具有向后位移的情況，則表明了肝疝入胸腔內(nèi)部；（4）若觀察期間，發(fā)現(xiàn)孕婦具有羊水過(guò)量的情況，也應(yīng)考慮胎兒可能具有先天性膈疝的可能性[9]。

先天性膈疝的預(yù)后情況并不樂(lè)觀，具有先天性膈疝的圍生兒病死的幾率最高可達(dá)90%?，F(xiàn)階段，臨床上認(rèn)為具有先天性膈疝的胎兒，其主要是由于合并有肺動(dòng)脈高壓、肺發(fā)育不良等癥狀而導(dǎo)致死亡。胎兒的頭與肺部之間比值、胎兒是否具有肝先天性膈疝等均數(shù)在先天性膈疝預(yù)后情況評(píng)估中所參考的有效指標(biāo)。四腔心平面圖中，胎兒病變處對(duì)側(cè)的肺部面積與頭圍之間的比值等于胎兒頭部與肺部之間的比值，一般情況下，其臨界值等于1.0。相關(guān)醫(yī)學(xué)研究通過(guò)對(duì)184例左側(cè)單純性先天性膈疝胎兒進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，胎兒肺部與頭部之間的比值與其預(yù)后情況有密切關(guān)系，其中，比值在1.0～1.6范圍內(nèi)的，存活率達(dá)66%，比值>1.6的，存活率達(dá)83%[10]。總之，先天性膈疝應(yīng)盡早采取產(chǎn)前診斷，從而為胎兒先天性膈疝創(chuàng)造早期干預(yù)的機(jī)會(huì)。

超聲檢查屬于產(chǎn)前診斷中的一種無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)，效果顯著且安全性高，可重復(fù)進(jìn)行，有利于及時(shí)診斷出胎兒先天性膈疝的情況，從而及早進(jìn)行干預(yù)治療，以改善胎兒的預(yù)后情況。因此，產(chǎn)前超聲檢查可視為是在診斷胎兒有無(wú)先天性膈疝時(shí)首要考慮的檢查項(xiàng)目，且通過(guò)超聲檢查還可診斷出其他的畸形情況，對(duì)優(yōu)生優(yōu)育起到一定的促進(jìn)效果。

參考文獻(xiàn)

[1]王惠卿，楊惠英.胎兒及新生兒先天性膈疝的診斷及病理解剖分析[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2009，17（8）：100.

[2]唐亞奇，鄧學(xué)東，梁青，等.先天性膈疝的產(chǎn)前超聲診斷[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，19（5）：999-1000.

[3]潘玉萍，蔡愛(ài)露，王冰，等.胎兒膈疝的產(chǎn)前超聲診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2011，19（3）：181-184.

[4]張勇，楊漢豐，杜勇.先天性膈疝產(chǎn)前診斷及預(yù)后的影像學(xué)評(píng)價(jià)研究進(jìn)展[J].中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2010，6（2）：123-125.

[5]何聯(lián)，楊星海.產(chǎn)前B超檢查早期診斷治療新生兒先天性膈疝（附14例報(bào)道）[J].中國(guó)優(yōu)生與遺傳雜志，2010，18（10）：74.

[6]王紹偉，李威，賈淑文.先天性膈疝畸形產(chǎn)前超聲診斷4例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2010，25（28）：4093-4095.

[7]項(xiàng)莉亞，趙婧，周業(yè)英.胎兒先天性膈疝的超聲診斷[J].西部醫(yī)學(xué)，2009，21（12）：2074.

[8]段世玲，安彩云.胎兒膈疝的產(chǎn)前超聲診斷與分析[J].延安大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2011，9（1）：48.

[9]黃禎，唐云，楊銀廣，等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒膈疝的臨床價(jià)值[J].中國(guó)婦幼保健，2010，25（8）：1150.

[10]蔣玉蓮，郭菁，周寧明，等.產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒畸形的診斷價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2010，17（5）：407-409.

（收稿日期：2013-08-09） （本文編輯：歐麗）