一期切開(kāi)引流掛線術(shù)治療256例肛周膿腫臨床分析

馬真榮 李曉麗 李文乾

肛周膿腫是常見(jiàn)的肛管直腸疾病之一，受傳統(tǒng)觀念及發(fā)病部位特殊性的影響，尤其是女性患者，早期常不及時(shí)診治，往往就診時(shí)已經(jīng)膿腫形成。2005年6月-2012年3月本院普外科對(duì)256例不同類型的肛周膿腫采用一期切開(kāi)引流掛線術(shù)治療，療效滿意，既達(dá)到了急性期切開(kāi)引流迅速解除患者腫痛之目的，又獲得了一次性手術(shù)治愈，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組256例，男184例，女72例，年齡12～78歲，平均42.5歲，病程2～10 d；其中肛門周圍膿腫148例，坐骨直腸窩膿腫74 例，肛門后隙膿腫10例，骨盆直腸間隙膿腫8例，直腸后間隙膿腫14例，直腸黏膜膿腫2例；合并糖尿病6例，心血管疾病12例，肥胖5例。

1.2 手術(shù)方法 （1）術(shù)前排便、灌腸，局部麻醉、硬膜外麻或骶管麻醉。根據(jù)膿腫部位取右側(cè)、左側(cè)臥位或截石位，局部麻醉可取胸膝臥位，常規(guī)0.5%碘伏消毒肛周術(shù)野。（2）根據(jù)膿腫部位選取不同的位置、切口?；痉椒ㄊ窃诓▌?dòng)感最明顯處先做一放射狀切口或弧形切口（深部膿腫采用弧形切口），切口長(zhǎng)度原則上超過(guò)膿腔位置，確保術(shù)后引流通暢，切開(kāi)后分離膿腔間隔，徹底清理膿液及壞死組織，使相鄰膿腔相互溝通，以利于充分引流。（3）對(duì)膿腔較深、范圍較廣者手指深入膿腔，沿膿腔走行方向鈍性分離腔隙至膿腔的端點(diǎn)，并引導(dǎo)另一手執(zhí)刀在端點(diǎn)相應(yīng)部位另作一與肛門呈放射狀梭形切口。注意防止損傷肛門括約肌。（4）用3%的雙氧水及0.5%甲硝唑液反復(fù)沖洗膿腔。將球頭探針從切口處探入膿腔，以一手食指置入肛內(nèi)引導(dǎo)尋找內(nèi)口，發(fā)現(xiàn)內(nèi)口后將探針從肛內(nèi)引出，探針尾部系一彈性較好橡皮筋從內(nèi)口引出作掛線治療。適當(dāng)切開(kāi)橡皮筋兩端間的皮膚或黏膜以減輕術(shù)后疼痛，根據(jù)位置深淺、組織多少，收緊橡皮筋打結(jié)，使之術(shù)后邊切割邊修復(fù)，避免肛門術(shù)后功能異常、肛門形狀改變，甚至損傷括約肌出現(xiàn)肛門失禁。

1.3 術(shù)后處理 （1）術(shù)后常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用抗生素4～7 d，每日創(chuàng)面換藥處理，清除殘留膿性分泌物及壞死組織。換藥時(shí)創(chuàng)面用碘伏或雙氧水消毒，術(shù)后1～2 d用凡士林紗條作為引流物換藥，第3天后用抗生素加糜蛋白酶紗條引流，以便更快軟化殘留膿痂，減輕局部水腫，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，紗條盡可能填充膿腔底部，使引流通暢，避免假性愈合。（2）掛線治療的創(chuàng)面除用凡士林油紗條引流外，每次換藥時(shí)應(yīng)提拉活動(dòng)橡皮線以免線端與創(chuàng)面相粘連，同時(shí)檢查橡皮筋的松緊度，保留掛線7～10 d脫落，期間收緊橡皮筋1～2次。（3）術(shù)后給以流質(zhì)飲食1～2 d，口服或肌肉注射止痛劑緩解疼痛。局部肛塞美辛唑酮栓減輕疼痛及保障大便通暢。（4）再配合中藥蒲公英、側(cè)柏葉、馬齒莧各20 g，大黃、乳香各15 g，明礬、紫花地丁、土茯苓各10 g煮水局部熏洗、坐浴治療，20 min/次，2～3次/d，有減輕水腫、止痛、止癢、清潔之功效[1]。（5）對(duì)合并心血管疾病、慢性肺部疾病、糖尿病等患者同時(shí)應(yīng)給以相應(yīng)治療。

2 結(jié)果

本組256患者術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為15～42 d，平均24 d。獲一期治愈的患者253例，占98.8%；3例患者經(jīng)二次手術(shù)治愈，占1.2%。隨訪1～3年，其中3例腹瀉時(shí)有少量糞益，其余無(wú)膿腫復(fù)發(fā)、肛瘺形成、肛門嚴(yán)重變形、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肛周膿腫是發(fā)生在肛管、直腸周圍間隙的急性化膿性感染，是常見(jiàn)的肛管直腸疾病，是肛瘺形成的源頭。目前理想的治療方案應(yīng)該是早期手術(shù)阻斷感染在肛管、直腸旁軟組織或間隙內(nèi)的擴(kuò)散。在行膿腫切開(kāi)引流的同時(shí)，探明內(nèi)口，一次性完成清除內(nèi)口的手術(shù)，防止形成肛瘺[2]。肛周膿腫單純切開(kāi)的主要目的是使膿液充分引流，但僅切開(kāi)引流而不對(duì)形成膿腫感染的肛隱窩一并處理，則85%以上的患者會(huì)形成肛瘺而需再次手術(shù)[3]。本病以中青年多見(jiàn)，兒童和老人少見(jiàn)?；旌细腥緸橹?，主要病原菌為大腸桿菌、厭氧菌、類桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、變形桿菌感染，有時(shí)為特異性感染如結(jié)核桿菌[4]。

由于肛管直腸周圍膿腫大多數(shù)發(fā)生的源頭是肛竇、肛腺感染所致，自行破潰或切開(kāi)引流后容易后遺肛瘺[5]，成為慢性感染病灶，因此處理上不同于其他部位的膿腫，單純切開(kāi)引流多數(shù)不能達(dá)到一期治愈，需要二次手術(shù)治療肛瘺方可獲得治愈。肛瘺一旦形成，經(jīng)久不愈，影響患者的日常生活，再次治療加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。而且病程長(zhǎng)，痛苦大，再次形成的肛瘺有可能復(fù)雜化。對(duì)于肛周膿腫的治療目的，臨床醫(yī)師應(yīng)該注重縮短治療周期，降低臨床復(fù)發(fā)，同時(shí)能夠提高患者的舒適度為出發(fā)點(diǎn)[6]。傳統(tǒng)治療肛周膿腫的方法主張分期手術(shù)，急性期主張行膿腫切開(kāi)排膿，術(shù)后待形成肛瘺后再行肛瘺手術(shù)。潘友珍等[7]采用負(fù)壓球持續(xù)引流肛周深間隙膿腫取得一定療效，但尚未普遍推廣應(yīng)用。

隨著臨床醫(yī)生對(duì)肛周膿腫的深入認(rèn)識(shí)，以及尋找內(nèi)口方法的增多與準(zhǔn)確度的提高，患者對(duì)一期根治處理肛周膿腫的渴望，尋求一次性治愈肛周膿腫的方法漸漸得到重視，并取得良好的治療效果，大大縮短了治愈肛周膿腫的時(shí)間，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。

在肛周膿腫的整個(gè)治療環(huán)節(jié)中，不應(yīng)過(guò)多依賴通過(guò)使用抗菌素控制感染，抗生素雖然能夠暫時(shí)減緩炎癥癥狀，但極容易復(fù)發(fā)加重。治療的基本原則：（1）炎癥反應(yīng)明顯立即診斷性穿刺，抽出膿液者，既切開(kāi)引流，防止擴(kuò)散；（2）切口足夠大，對(duì)不同部位、深度的膿腫采取不同的切口和治療方法，以避免并發(fā)癥的發(fā)生；（3）取膿液作病原微生物培養(yǎng)協(xié)助治療[8]。本組256例通過(guò)一期切開(kāi)引流掛線術(shù)治療，效果良好，一期治愈98.8%；隨訪1～3年，無(wú)膿腫復(fù)發(fā)、肛瘺形成、肛門嚴(yán)重變形、肛門失禁等并發(fā)癥發(fā)生。

通過(guò)對(duì)本組256例患者，采用一期切開(kāi)引流掛線術(shù)治療的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者認(rèn)為對(duì)肛周膿腫的治療，不能采取普通膿腫的處理方法，要根據(jù)特殊的解剖關(guān)系，膿腫的深淺，采用合理化、個(gè)體化治療方案進(jìn)行處理。肛周膿腫的手術(shù)方式眾多，但核心問(wèn)題不外乎：（1）能否對(duì)內(nèi)口徹底處理，達(dá)到一次性根治；（2）手術(shù)操作簡(jiǎn)單、易行；（3）治療療程短；（4）對(duì)肛門外形、功能影響小，并發(fā)癥少；（5）對(duì)患者痛苦輕、經(jīng)濟(jì)[9]。對(duì)于位置表淺、膿腫局限者采用切開(kāi)引流包括內(nèi)口在內(nèi)的諸多治療方法是有效的，但位置較深、范圍廣泛的膿腫治療較為困難，采用膿腫切開(kāi)加掛線引流是有效的手術(shù)方法。本組256例患者獲得一次性治愈253例，無(wú)復(fù)發(fā)、無(wú)肛瘺形成、無(wú)后遺癥，3例二次手術(shù)治愈。筆者認(rèn)為要獲得一期手術(shù)成功，有以下幾點(diǎn)體會(huì)值得注意：（1）術(shù)前與患者的良好溝通，讓患者充分認(rèn)識(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及可能出現(xiàn)的后果，樹(shù)立患者的信心，取得患者的配合是治療環(huán)節(jié)不可缺少的一部分。（2）膿腫一旦形成爭(zhēng)取早期采取恰當(dāng)、有效的治療手段。早期手術(shù)會(huì)為縮短療程，減少損傷創(chuàng)造有利條件。（3）有效的麻醉方法，既能減輕患者手術(shù)中的痛苦，很好配合手術(shù)，讓探查能夠徹底及采取相應(yīng)治療。表淺膿腫局部麻醉即可，深部膿腫宜采用硬膜外或腰麻。（4）醫(yī)師要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)局部解剖非常熟悉，才能避免損傷括約肌、血管等，才能很好處理內(nèi)口、掌握掛線適度。（5）能夠正確找到和處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵。探查內(nèi)口時(shí)動(dòng)作要輕柔、仔細(xì)，切忌盲目、粗暴探查造成假內(nèi)口，遺漏真正的內(nèi)口，治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。本組有3例因處理內(nèi)口不當(dāng)二次手術(shù)才治愈。（6）區(qū)別對(duì)待，個(gè)體化處理。對(duì)肛提肌以上的膿腫，處理要慎重，如果處理不當(dāng)切斷了肛門外括的肌深部、肛提肌及恥骨直腸肌，會(huì)引起肛門失禁。術(shù)中探察發(fā)現(xiàn)內(nèi)口位于肛管直腸環(huán)以下者，行掛線容易、風(fēng)險(xiǎn)小。若內(nèi)口位于肛直環(huán)以上者，掛線相對(duì)較難，掛線的松緊根據(jù)炎癥浸潤(rùn)的程度和所掛組織的厚薄而決定。若膿腫為馬蹄型，切口則可向左右兩側(cè)延長(zhǎng)，直腸黏膜下膿腫在直腸內(nèi)切開(kāi)，術(shù)畢膿腫內(nèi)填塞凡士林沙條，以防止粘連或滲血過(guò)多。（7）科學(xué)、合理的手術(shù)切口能保證引流通暢、防止損傷肛周正常組織，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)膿腫位置、范圍、深淺可以采用多切口法，對(duì)口引流法，對(duì)感染范圍較大的膿腫，則采取多個(gè)小切口法，這樣組織損傷小、愈合快、瘢痕小。（8）術(shù)中若遇血管損傷，要仔細(xì)止血，活動(dòng)性出血點(diǎn)均應(yīng)結(jié)扎止血，創(chuàng)口加壓包扎，以防術(shù)后繼發(fā)性大出血。（9）切口大小應(yīng)適當(dāng)。隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域不斷進(jìn)步、成熟，已經(jīng)成為一種理念，在外科醫(yī)生的臨床實(shí)踐中，用最小的損傷和生理干擾換取最好的療效，無(wú)論在任何時(shí)代，都是一個(gè)重要和基本的原則[10]，在肛周膿腫的治療過(guò)程中也不例外。切口過(guò)小不利于膿液引流，過(guò)大可能損傷正常組織及影響愈合時(shí)間。要盡量保持切口創(chuàng)緣整齊，減少皮下組織及肛門括約肌的損傷，這樣傷口愈合后不會(huì)造成變形現(xiàn)象。（10）術(shù)中處理膿腔應(yīng)細(xì)心、充分、徹底，每個(gè)間隙都應(yīng)該到達(dá)、相互交通。（11）堅(jiān)持換藥，認(rèn)真換藥。經(jīng)治醫(yī)師必須親自換藥，定時(shí)檢查傷口，檢查掛線橡皮筋的松緊度，檢查引流的通暢情況。換藥要認(rèn)真觀察、小心操作、動(dòng)作輕柔、準(zhǔn)確到位。換藥的目的是清除傷口內(nèi)的糞便、分泌物，保持傷口引流通暢，防止傷口粘連、橋形愈合。術(shù)后換藥是治療過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，換藥不當(dāng)，同樣可以使手術(shù)失敗，導(dǎo)致傷口橋形愈合形成肛瘺，對(duì)每一個(gè)患者都要強(qiáng)調(diào)換藥的重要性，要求堅(jiān)持每次大便后都換藥至傷口完全愈合[8-9]。（12）實(shí)時(shí)檢查掛線橡皮筋的松緊，保持橡皮筋7～10 d脫落。過(guò)早脫落肛管環(huán)及創(chuàng)面纖維化不夠易造成肛門輕度失禁，過(guò)晚影響局部肌肉填充，容易導(dǎo)致肛門變形[9]。（13）使用敏感抗生素配合治療能夠盡快控制感染，對(duì)縮短療程有幫助。術(shù)后應(yīng)用抗菌素5～7 d，膿腫范圍較大者適當(dāng)延長(zhǎng)用藥時(shí)間。合并結(jié)核等特異性感染時(shí)還需作相應(yīng)治療。（14）中醫(yī)中藥是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在肛周疾病治療方面有獨(dú)特功效，手術(shù)后結(jié)合中醫(yī)治療方法，應(yīng)用具有解毒止痛效果的中藥進(jìn)行術(shù)后熏洗治療，可以有效解毒消腫、止癢、止痛，提高患者的舒適度，有利于促進(jìn)傷口愈合，有效提高肛周膿腫的療效[10]。（15）對(duì)于患有糖尿病、腎病、免疫力低下等患者因肛周膿腫可引起嚴(yán)重的壞死性筋膜炎，應(yīng)該加以警惕、重視。早期、準(zhǔn)確的診斷是關(guān)鍵，不能輕易、盲目的進(jìn)行常規(guī)處理，應(yīng)積極應(yīng)用廣譜抗生素控制感染，防治休克，清除壞死組織等[11-12]。

肛周膿腫是臨床常見(jiàn)的一種肛周感染性疾病，有一定的復(fù)雜性和多樣性，臨床上治療方法眾多，常常不能一次性治愈。筆者通過(guò)一期切開(kāi)引流掛線術(shù)治療肛周膿腫取得一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，效果滿意。

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