超聲乳化透明晶狀體吸除術(shù)治療高度近視臨床觀察

金杰

目前，常用的近視矯治手術(shù)有準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（LASIK），有晶體眼后房型人工晶狀體植入術(shù)（ICL）等[1]，但上述手術(shù)有一定的年齡限制，40歲以上患者需要面臨晶狀體調(diào)節(jié)力下降、白內(nèi)障等晶狀體老化問題，隨著超聲乳化技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，人工晶狀體設(shè)計的逐步完善，筆者在熟練掌握超聲乳化白內(nèi)障吸除技術(shù)的基礎(chǔ)上，對高度近視患者行超聲乳化透明晶狀體吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，療效安全、可靠，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1-7月在本院行超聲乳化透明晶狀體吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的29例高度近視患者（43只眼），其中男9例（14只眼），女20例（29只眼）；年齡41~64歲，平均（51.93±6.89）歲；其中14例患者為雙眼手術(shù)，15例患者為單眼高度近視或?qū)?cè)眼已行超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)。術(shù)后隨訪時間3個月。全部患者裸眼視力為指數(shù)/20 cm~0.1，矯正視力（0.46±0.18）D；近視度數(shù)：-5.0~-23.50 D，平均（10.94±6.14）D；測量眼軸長度為25.04~32.93 mm，平均（27.73±2.12）mm；角膜散光0~2.50 D，平均（1.04±0.67）D。術(shù)前常規(guī)檢查眼底照相、B超、黃斑部OCT等，除外嚴(yán)重黃斑區(qū)病變及視網(wǎng)膜脫離者。

1.2 設(shè)備與材料 采用意大利OPTKON公司生產(chǎn)的optkon2000超聲乳化儀，設(shè)置能量50%，負壓為200 mm Hg。人工晶狀體為美國AAREN Scientific公司親水性丙烯酸酯后房型人工晶狀體和Carl zeiss公司BIGBAG人工晶狀體。結(jié)合測量的眼軸長度和角膜曲率數(shù)據(jù)，采用SRK T公式計算人工晶狀體屈光度數(shù)；按術(shù)后預(yù)期屈光狀態(tài)度數(shù)-2.0 D選擇人工晶狀體。術(shù)中植入人工晶狀體的屈光度數(shù)為-5~10 D。

1.3 手術(shù)方法 全部采用美多麗滴眼液充分散瞳，倍諾喜眼液表面麻醉3次，1~2滴／次。碘伏消毒術(shù)眼，鋪一次性無菌洞巾，開瞼器開瞼，生理鹽水沖洗結(jié)膜囊。術(shù)眼2點位做1 mm輔助切口，前房注入適量粘彈劑，10點位角膜緣透明角膜處用3.2 mm三角刀行1.5 mm板層隧道切口進入前房，連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑約5.0~5.5 mm，可不做水分離，用超聲乳化手柄在注吸模式下吸除晶狀體核，用自動注吸針頭抽吸晶狀體殘存皮質(zhì)，拋光后囊膜。再注入粘彈劑于前房及囊袋內(nèi)，用植入器將人工晶狀體植入晶狀體囊袋內(nèi)，灌洗前房及囊袋，吸出粘彈劑，恢復(fù)前房。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者裸眼視力較術(shù)前提高；術(shù)后1個月最佳矯正視力平均（0.69±0.17）D，與術(shù)前最佳矯正視力比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.9987，P<0.001）。術(shù)后1個月時患者屈光度數(shù)平均（-1.73±0.77）D，與術(shù)前預(yù)留屈光度基本吻合；患者術(shù)后角膜散光平均（-1.23±0.66）D，與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.2963，P>0.05）。術(shù)中未發(fā)生后囊膜破裂，晶狀體懸韌帶撕裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后無角膜水腫、炎性反應(yīng)及高眼壓癥發(fā)生。術(shù)后隨訪3個月，患者屈光度無明顯變化，未發(fā)現(xiàn)晶狀體后囊膜混濁、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離及黃斑囊樣水腫者。

3 討論

18世紀(jì)初Boerhaave首先提出透明晶狀體摘除治療高度近視的設(shè)想，由于當(dāng)時晶狀體手術(shù)條件的限制，沒有植入人工晶狀體，術(shù)后屈光度不可控制，而且發(fā)生視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重致盲性并發(fā)癥發(fā)生率很高。因此，此方法未能在眼科臨床廣泛普及。近年來隨著超聲乳化技術(shù)的發(fā)展，人工晶狀體設(shè)計的逐步完善，超聲乳化透明晶狀體吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療高度近視受到眾多眼科醫(yī)生關(guān)注。

3.1 手術(shù)療效 超聲乳化透明晶狀體吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)作為晶狀體性屈光手術(shù)，由于其切口控制在3.2 mm以內(nèi)，可減少手術(shù)源性角膜散光，對角膜曲率影響很小。植入人工晶狀體時通過術(shù)前精確測量，對術(shù)后預(yù)留屈光度數(shù)可控。在本研究中，術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前顯著提高；其原因為術(shù)中通過透明晶狀體置換，減小了近視度數(shù)，避免了佩戴近視鏡引起的視物變小變遠的視覺影響。通過本研究發(fā)現(xiàn)，無論患者眼軸長度多少，通過術(shù)前詳細檢查，只要眼底黃斑中心區(qū)無明顯變性者均能獲得良好術(shù)后視力。經(jīng)3個月隨訪觀察，該手術(shù)術(shù)后屈光度數(shù)波動小、無回退，遠期療效可靠、穩(wěn)定。

3.2 手術(shù)安全性 高度近視眼隨著眼軸的不斷延長和玻璃體液化后脫離、視網(wǎng)膜被牽拉和變性延伸，手術(shù)后容易引起視網(wǎng)膜脫離[2-3]。因此，眼科臨床對采用摘除透明晶狀體方法矯治高度近視一直存在爭議。本研究中未發(fā)生術(shù)中后囊膜破裂及術(shù)后視網(wǎng)膜脫離等并發(fā)癥。筆者分析超聲乳化術(shù)式因手術(shù)切口小，在相對密閉的灌注抽吸系統(tǒng)下完成各種操作，平衡地維持前房深度，眼內(nèi)壓保持穩(wěn)定，從而減少了對玻璃體的騷擾，減輕了對視網(wǎng)膜的牽拉等影響，故該術(shù)式手術(shù)并發(fā)癥少，術(shù)后視網(wǎng)膜脫離發(fā)生率低[4-6]。此外，與高度近視眼白內(nèi)障患者的晶狀體核比較，透明晶狀體核較軟，術(shù)中基本不需要超聲能量去粉碎核，從而減少了術(shù)中角膜內(nèi)皮細胞的丟失，保持了晶狀體后囊膜的完整性，降低了角膜水腫、視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫的發(fā)生率，提高了手術(shù)的安全性。

3.3 手術(shù)注意事項 作為一種對透明晶狀體實施的屈光性手術(shù)，術(shù)者應(yīng)具備大量的白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)經(jīng)驗，既要保證良好的術(shù)后視力，同時應(yīng)避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。為了保證良好的術(shù)后裸眼視力，盡可能減少手術(shù)源性散光發(fā)生。資料顯示顳上側(cè)（右眼）或鼻上側(cè)（左眼）切口較上方切口術(shù)后角膜散光度和手術(shù)源性散光度明顯小而且穩(wěn)定[7-8]。本研究中采用了右眼顳上側(cè)和左眼鼻上側(cè)的透明角膜切口，而且切口大小保持在3.2 mm，既方便了手術(shù)操作，又減少了手術(shù)源性散光發(fā)生。在超聲乳化透明晶狀體吸除術(shù)中應(yīng)力求保持晶狀體后囊膜的完整性，避免玻璃體脫出，可有效防止術(shù)后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離和黃斑囊樣水腫的作用。高度近視眼的晶狀體后囊膜比較薄，晶狀體懸韌帶的韌性及彈性較差，加之玻璃體液化，手術(shù)時易引起后囊膜破裂，晶狀體脫位，因此術(shù)中要注意以下關(guān)鍵步驟：（1）保證完整的連續(xù)環(huán)形撕囊，防止后囊放射狀撕裂。（2）透明晶狀體吸除無需超聲能量，以負壓吸引為主，這樣即使吸住了后囊也不容易引起破裂，也減少角膜內(nèi)皮細胞丟失，保持角膜的透明。（3）術(shù)中根據(jù)前房深度變化，適當(dāng)降低灌注瓶高度，減小晶狀體懸韌帶的張力，防止懸韌帶斷裂引起的晶狀體脫位，減少玻璃體的移動對視網(wǎng)膜的牽拉。激光切開晶狀體后囊膜亦是視網(wǎng)膜脫離的潛在危險[3]，防止后囊渾濁的措施有，（1）撕囊要居中，直徑要比人工晶狀體光學(xué)部略小，撕囊口避免與后囊接觸[9]。（2）使用光學(xué)部邊緣直角設(shè)計的人工晶狀體，可防止晶狀體上皮細胞移行引起的后囊渾濁[10]。（3）徹底清除殘留晶狀體皮質(zhì)，必要時進行晶狀體后囊膜拋光。

隨著超聲乳化技術(shù)的發(fā)展成熟，超聲乳化透明晶狀體吸除聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)矯治高度近視逐漸成為安全、可靠的屈光解決手段。影響其發(fā)展的視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥已經(jīng)降至很低，但其風(fēng)險依然存在。因此需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，操作者應(yīng)具有豐富白內(nèi)障手術(shù)的經(jīng)驗。筆者通過初步研究積累了一定經(jīng)驗，但還需要長期大量的臨床實踐來證明其安全性和有效性。

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