關(guān)節(jié)鏡下解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床應(yīng)用

王興龍 周自廣 范江濤 陳 陽

首都醫(yī)科大學(xué)平谷醫(yī)院骨科，北京 101200

*基金項(xiàng)目：北京市平谷區(qū)醫(yī)院科研基金，編號(hào)：pgyy2012-16

關(guān)節(jié)鏡下解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床應(yīng)用

王興龍 周自廣 范江濤 陳 陽

首都醫(yī)科大學(xué)平谷醫(yī)院骨科，北京 101200

*基金項(xiàng)目：北京市平谷區(qū)醫(yī)院科研基金，編號(hào)：pgyy2012-16

目的探討關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法2012年2月～2014年1月，采用AO解剖鎖定鋼板在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下治療20名脛骨平臺(tái)骨折患者。男性12例，女性8例；年齡19～53歲，平均33．8歲。骨折類型：按Schatzker分型：Ⅴ型12例，Ⅵ型8例。受傷至手術(shù)時(shí)間為2～15 d（平均4．3 d）。通過對(duì)照研究，研究在手術(shù)時(shí)間、軟組織合并傷、早期術(shù)后并發(fā)癥、內(nèi)固定松動(dòng)、膝關(guān)節(jié)功能（HISS評(píng)分）等方面兩種手術(shù)方法是否存在差異。結(jié)果關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后無切口愈合不良、感染、骨筋膜綜合征等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呔@隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均12個(gè)月。骨折愈合時(shí)間2．5～4．5個(gè)月，平均3．4個(gè)月。采用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析，認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡組在術(shù)中失血量、術(shù)后功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)組，有顯著差異，但在手術(shù)切口愈合時(shí)間、骨痂生長方面兩組無顯著差異。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下解剖鋼板治療脛骨平臺(tái)骨折，能直視下復(fù)位，有切口小，出血少，并發(fā)癥少，功能優(yōu)良等特點(diǎn)，還可同時(shí)治療關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷，是一種治療脛骨平臺(tái)重度粉碎骨折安全、有效的微創(chuàng)治療方法。

脛骨平臺(tái)骨折；關(guān)節(jié)鏡；解剖鋼板

脛骨平臺(tái)骨折在膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中發(fā)生率較高，特別是SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，由于多為高能量創(chuàng)傷，關(guān)節(jié)面破壞塌陷嚴(yán)重、骨折干骺端移位明顯，治療不當(dāng)很容易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)僵硬等不良后果。由于傳統(tǒng)手術(shù)需切開關(guān)節(jié)及過度剝離軟組織，手術(shù)并發(fā)癥高，且往往還伴有半月板、交叉韌帶及滑膜等損傷，骨折復(fù)位及固定后維持穩(wěn)定困難，且術(shù)中切口大，常需切開關(guān)節(jié)囊，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能常常受限［1］。我科采用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下解剖鎖定鋼板治療了自2012年2月至2014年1月20名脛骨平臺(tái)Schatzker、Ⅴ、Ⅵ骨折患者，取得了良好效果，并與傳統(tǒng)開放手術(shù)進(jìn)行了對(duì)照研究。研究結(jié)果如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究組：男性12例，女性8例；年齡20～61歲，平均33.8歲。致傷原因 ：車禍傷 12 例，重物砸傷 3 例，墜落傷5例。患者均為新鮮、閉合性脛骨平臺(tái)骨折。骨折按Schatzker分型：Ⅴ型（雙髁劈裂骨折）12例，Ⅵ型（伴有干骺端骨折）8例。均在傷后3 ～ 6 d接受手術(shù)治療。對(duì)照組：按照統(tǒng)計(jì)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，應(yīng)用回顧性研究方式，從我院1998年1月至2011年1月，選取20名以往傳統(tǒng)脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者納入對(duì)照組。其中男性13例，女性7例；年齡22～63歲，平均34.1歲。致傷原因 ：車禍傷 15例，重物砸傷 2 例，墜落傷 3 例。骨折類型均為新鮮閉合性脛骨平臺(tái)骨折。Schatzker分型：Ⅴ型14例，Ⅵ型6例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

常規(guī)攝患膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片、膝關(guān)節(jié)CT+ 三維重建［2］，確定骨折類型，移位情況，骨折塊大小、關(guān)節(jié)面塌陷方向及壓縮程度，對(duì)嚴(yán)重?fù)p傷患者常規(guī)查膝關(guān)節(jié)MRI，明確是否合并半月板、交叉韌帶損傷。患者術(shù)前均給予跟骨結(jié)節(jié)牽引，足底靜脈泵預(yù)防下肢靜脈血栓形成等常規(guī)治療。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 關(guān)節(jié)鏡檢 患者取仰臥位，常規(guī)腰麻及持續(xù)硬膜外聯(lián)合麻醉，膝下墊高利于復(fù)位。首先行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，經(jīng)膝關(guān)節(jié)前外側(cè)和內(nèi)側(cè)入路置鏡，沖洗、清除關(guān)節(jié)腔積血，清理關(guān)節(jié)內(nèi)游離骨塊。鏡下檢查關(guān)節(jié)內(nèi)半月板、關(guān)節(jié)囊、前后交叉韌帶損傷情況及軟骨面塌陷的程度和位置（見圖1）。根據(jù)鏡檢結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)的關(guān)節(jié)腔內(nèi)處理，半月板撕裂位于白區(qū)者予部分切除成形，在紅區(qū)給予鏡下縫合 ；內(nèi)側(cè)副韌帶損傷僅Ⅲ度需做修補(bǔ) ；交叉韌帶完全斷裂者根據(jù)術(shù)中所見決定行一期或二期重建術(shù)，如合并前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折者鏡下空心釘內(nèi)固定，合并交叉韌帶體部斷裂者如果骨折不影響骨道強(qiáng)度，可以一期行韌帶重建，如果骨折影響骨道，則二期行韌帶重建術(shù)。合并三度內(nèi)側(cè)或外側(cè)副韌帶損傷者一期行切開韌帶修補(bǔ)［3］。本組 14 例合并半月板損傷，鏡下縫合 2 例，部分切除成形12 例 ；前交叉韌帶損傷 5 例，1例行術(shù)中一期行韌帶重建術(shù)，4例術(shù)后 6 個(gè)月內(nèi)二期手術(shù)重建前交叉韌帶。

圖1 鏡下直觀顯示骨折情況

1.3.2 復(fù)位及固定 手術(shù)切口根據(jù)骨折類型及固定方式選擇，均采用經(jīng)皮小切口技術(shù)（MIPPO技術(shù)），Ⅳ型骨折采用前內(nèi)側(cè)切口，Ⅴ、Ⅵ型骨折采用前外側(cè)合并前內(nèi)側(cè) 切口，切口間皮橋?qū)挘? cm，切開后適當(dāng)剝離顯露骨折端，通過牽引、推擠及被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié)使骨折達(dá)到初步復(fù)位，較大的平臺(tái)劈裂骨折再以用髕骨復(fù)位鉗夾持復(fù)位，骨折端夾雜的影響骨折復(fù)位的碎小骨折塊應(yīng)予取出，對(duì)于脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面局限塌陷，在關(guān)節(jié)面下方約2～4 cm 處作 2 cm 切口，開1 cm×1 cm 皮質(zhì)骨窗，插入骨膜起子或大六角改錐，撬撥塌陷關(guān)節(jié)面骨折塊，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下觀察復(fù)位效果，使之達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位［4］，關(guān)節(jié)面下空腔處以自體髂骨或同種異體骨填塞、支撐關(guān)節(jié)面［3］，填塞的異體骨需打壓結(jié)實(shí)，以防關(guān)節(jié)面復(fù)位丟失，必要時(shí)可適當(dāng)“矯枉過正”；然后在關(guān)節(jié)面以下約1～2 cm處橫向鉆入2～3枚2.0 mm克氏針臨時(shí)固定骨折塊，必要時(shí)可以4.5 mm或6.5 mm空心螺釘固定。

關(guān)節(jié)鏡檢查關(guān)節(jié)面平整，C型臂透視骨折復(fù)位良好后，沿脛骨縱軸向遠(yuǎn)端作一軟組織隧道，將解剖鎖定鋼板沿小腿內(nèi)外側(cè)肌下插入，鋼板選擇根據(jù)術(shù)前影像、骨折分型，結(jié)合鏡下所見決定。通常Ⅳ型骨折采用AO內(nèi)側(cè)圍關(guān)節(jié)解剖鎖定鋼板固定，Ⅴ型采用AO外外或雙側(cè)圍關(guān)節(jié)解剖鋼板固定，Ⅵ型骨折采用AO內(nèi)外雙側(cè)圍關(guān)節(jié)解剖鋼板固定，1枚普通螺釘維持鋼板位置并使鋼板與骨面帖服，近端鎖孔鉆入1枚1.0 mm克氏針，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視是否進(jìn)入關(guān)節(jié)，透視檢查骨折復(fù)位及鋼板位置滿意（鋼板頂點(diǎn)位于關(guān)節(jié)面下1 cm左右）后，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下打入近端螺釘，近端4枚鎖孔應(yīng)盡量打滿，長度應(yīng)足夠長，以利用解剖鎖定鋼板近排螺釘?shù)摹爸穹ぁ弊饔?，充分“托”起及支撐關(guān)節(jié)面，然后擰入其余固定螺釘，骨折遠(yuǎn)端至少3枚螺釘，充分活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，檢查固定是否可靠，骨折是否穩(wěn)定。最后經(jīng) C 臂 X 線機(jī)檢查復(fù)位固定滿意后徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后即行股四頭肌收縮及踝泵練習(xí)，第2 d皮下注射低分子肝素抗凝及足底靜脈泵預(yù)防下肢靜脈血栓形成，48 h內(nèi)拔出傷口引流管，CPM輔助功能練習(xí)；常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌素2 d，口服非甾體類消炎止痛藥物1周；出院后每月定期門診復(fù)查，術(shù)后12周扶拐不負(fù)重下地行走；術(shù)后24周可視骨折愈合情況自主不負(fù)重鍛煉、 期間禁止負(fù)重勞動(dòng)或劇烈運(yùn)動(dòng)［5］；術(shù)后1年隨訪骨折處骨性愈合后可行內(nèi)固定物取出。

2 結(jié)果

研究組20名脛骨平臺(tái)骨折患者術(shù)后行X線片檢查，骨折均達(dá)良好復(fù)位及穩(wěn)固內(nèi)固定，切口均Ⅰ期愈合，無感染、無大血管損傷，無骨筋膜間室綜合征等早期并發(fā)癥發(fā)生。患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均12個(gè)月，骨折均達(dá)骨性愈合，術(shù)中出血量平均119.5 ml，愈合時(shí)間2.5～4.5個(gè)月，平均3.4個(gè)月。按照 HISS 膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，本組優(yōu)7 例，良11例，中2例，優(yōu)良率 90.0%。并通過SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件與對(duì)照組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為研究組在手術(shù)失血量、術(shù)后功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生方面P值均＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均優(yōu)于對(duì)照組，有顯著差異，但在手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間方面P值均＞0.05，兩組無顯著差異。

3 討論

3.1 優(yōu)勢(shì)

脛骨平臺(tái)SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折多為高能創(chuàng)傷多為高能創(chuàng)傷，多存在嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面破壞塌陷、干骺端骨折粉碎移位，嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折治療不當(dāng)易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)和關(guān)節(jié)僵硬等不良后果。傳統(tǒng)手術(shù)需切開關(guān)節(jié)及過度剝離軟組織，手術(shù)并發(fā)癥高。關(guān)節(jié)鏡具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）能提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，使術(shù)者全面動(dòng)態(tài)觀察，骨折的范圍、大小、移位方向和程度［6］；（2）可明確側(cè)副韌帶、交叉韌帶及半月板等其他結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定；（3）關(guān)節(jié)鏡下反復(fù)沖洗，可較徹底地清除血凝塊及骨、軟骨碎片，降低感染率和減少骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生［7］；（4）直觀關(guān)節(jié)面復(fù)位，可直接觀察固定的螺釘是否進(jìn)人關(guān)節(jié)腔，指導(dǎo)螺釘進(jìn)釘方向及加壓的松緊程度；（5）有利于下肢力線及關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙的恢復(fù)，并可指導(dǎo)鋼板、螺釘?shù)姆胖?，可保證骨折的良好復(fù)位。鑒于關(guān)節(jié)鏡以上諸多優(yōu)點(diǎn)，運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折是近年來的發(fā)展方向。

3.2 注意事項(xiàng)

（1）塌陷骨缺損強(qiáng)調(diào)植骨充分、撬撥復(fù)位，以保證關(guān)節(jié)面的平整及防止后期塌陷，有時(shí)寧可高出關(guān)節(jié)面 2 mm；對(duì)缺損大的塌陷，應(yīng)取大塊自體髂骨塊或同種異體骨塊，四周用松質(zhì)骨夯實(shí)，以免復(fù)位丟失；（2）對(duì)于合并半月板及韌帶損傷患者，能一期處理盡量一期解決，但對(duì)于交叉韌帶損傷患者一定要注意確保骨道的強(qiáng)度，不可勉強(qiáng)；（3）對(duì)于SchatzkerⅤ、Ⅵ骨折應(yīng)用雙鋼板固定時(shí)，一定要保證鋼板長度有差異，避免鋼板遠(yuǎn)端位于同一水平，形成應(yīng)力集中，易造成繼發(fā)骨折；（4）脛骨平臺(tái)粉碎性骨折多為較高能量損傷，灌注液會(huì)沿著骨干的骨折線滲入肢體遠(yuǎn)端加重腫脹，引起骨筋膜綜合征的可能性增大，常規(guī)遠(yuǎn)端加用驅(qū)血帶，術(shù)后密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)，若發(fā)現(xiàn)可行深筋膜切開減壓。

總之，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下應(yīng)用解剖鎖定鋼板微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)重度粉碎骨折，使過去傳統(tǒng)手術(shù)很難解決的難題有了一種微創(chuàng)且效果良好的解決辦法，它能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，保證骨折復(fù)位，了解關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷并作相應(yīng)處理 ；對(duì)骨折周圍軟組織及骨膜剝離少，最大限度保留骨膜，有利于骨折愈合，更符合生物學(xué)固定理念 ；解剖鋼板系統(tǒng)先進(jìn)的設(shè)計(jì)，對(duì)粉碎性骨折起到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定作用，避免復(fù)位丟失，并允許術(shù)后早期功能鍛煉，功能恢復(fù)良好，這一技術(shù)為復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折患者的治療起推陳出新的作用。

參考文獻(xiàn)

［1］楚曉豐，阮洪江，姚束燁．關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折［J］．中國矯形外科雜志， 2012（4）：374-375．

［2］陳濱，郭剛，張晟，等．關(guān)節(jié)鏡輔助下LCP微創(chuàng)治療脛骨平臺(tái)SchatzkerⅠ、Ⅱ型骨折的臨床效果［J］．中國矯形外科雜志，2009（6）：401-403．

［3］田孟強(qiáng)，王立德，張宇，等．關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折29例療效觀察［J］．中國修復(fù)重建外科雜志，2009，23（8）：921-924．

［4］翟云雷，于海洋，崔西龍，等．關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨平臺(tái)骨折的體會(huì)［J］．臨床骨科雜志，2013，16（4）：433-434．

［5］楊俊，白楊，蔡偉斌，等．圍關(guān)節(jié)脛骨近端鎖定鋼板系統(tǒng)在脛骨粉碎性骨折治療中的應(yīng)用［J］．現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012（24）：6510-6511，+6513．

［6］侯筱魁，王友．關(guān)節(jié)鏡監(jiān)護(hù)下治療脛骨平臺(tái)骨折［J］．中華骨科雜志，1997（1）：27-29．

［7］楊柳，段小軍，郭林，等．關(guān)節(jié)鏡輔助下脛骨平臺(tái)骨折的微創(chuàng)治療［J］．中華創(chuàng)傷雜志，2005（5）：325-328．

Clinical Application of Arthroscopic Anatomical Plate in the Treatment of Tibial Plateau Fractures

WANG Xinglong，ZHOU Ziguang，F(xiàn)AN Jiangtao，CHEN Yang Department of Orthopedics, Pinggu Hospital of Capital Medical University，Beijing 101200，in China

ObjectiveTo explore the clinical effect of arthroscopic treatment of tibial plateau fractures with anatomical plate．Methodsfrom 2012 to 2014 year February January， using arthroscope used AO for treating 20 cases of tibial plateau fracture with anatomical locking plate． Male 12 cases， female 8 cases; age 19 ～ 53 years， average 33．8 years old．According to Schatzker classification: 12 cases of type V， 8 cases of type VI． The time between injury andoperation was 2 to 15d （mean 4．3d）． Through comparative study， comparing the two treatment methods in operation time， soft tissue injury， early postoperative complications， internal fixation failure， knee joint function （HISS score） difference index．ResultsWithout the poor wound healing，infection， bone compartment syndromresults after operation． The patients were followed up， the follow-up time ranged from 12 to 24 months，average 12 months． The healing time ranged from 2．5 to 4．5 months， fracture， with an average of 3．4 months． Analysis by SPSS19．0 statistical software，that the function of blood loss in operation group， operation after the score and complications were better than the control group， there was significant difference in the operation， but the wound healing time， callus growth has no significant difference between the two groups． With open reduction，fracture with anatomical plate for the treatment of tibial plateau．Conclusionarthroscopic small incision， less bleeding， fewer complications，characteristics and good functional recovery， can also be used for treatment of associated intra-articular injuries， is a minimally invasive treatment method for the treatment of tibial plateau of severe comminuted fractures of safe， feasible．

Tibial plateau fracture；Arthroscopy；Anatomical plate

R683． 42

B

1674-9316（2014）15-0038-04

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．15．024