微創(chuàng)根治術(shù)治療環(huán)形混合痔的效果探討

劉 晨 姚瑜潔曹 雷 陳 倚 張潔穎談 軍 范 磊 徐舒祎

1上海市普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200331；2上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200237；3上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200062

微創(chuàng)根治術(shù)治療環(huán)形混合痔的效果探討

劉 晨1姚瑜潔2曹 雷2陳 倚3張潔穎3談 軍3范 磊3徐舒祎3

1上海市普陀區(qū)桃浦鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200331；2上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海 200237；3上海市普陀區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 200062

目的微創(chuàng)根治術(shù)治療環(huán)形混合痔治療效果。方法選取在我院肛腸治療中心進行微創(chuàng)根治術(shù)與單純超聲多普勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)治療的患者90例，所選患者分為實驗組與對照組，各45例，實驗組及對照組分別進行微創(chuàng)根治術(shù)及單純超聲多普勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)治療。應(yīng)用評分標(biāo)準(zhǔn)評價手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后癥狀、肛門功能、及治療費用情況。結(jié)果實驗組與對照組各參數(shù)評分分別為：手術(shù)時間平均為（22.7±4.6）min和（20.6±5.6）min，術(shù)中平均出血量為（18.5±5）ml及（3±4）ml，創(chuàng)面疼痛評分實驗組為3.5±0.5及2.5±0.5，肛緣水腫評分為3±2及2±2，傷口愈合天數(shù)平均為（3±2）d及（2±1）d，住院人均費用分別為實驗組（6200.28±313.45）元，對照組（6126±369.18）元。兩組術(shù)后肛門功能及復(fù)發(fā)率方面均有差異，對照組痔的復(fù)發(fā)率為22%。實驗組較對照組治療效果好。結(jié)論微創(chuàng)根治術(shù)操作簡單、術(shù)中出血量不大、術(shù)后癥狀輕，療效較單純超聲多普勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)好，無復(fù)發(fā)，是治療環(huán)形混合痔的經(jīng)濟有效的手術(shù)方式。。

環(huán)形混合痔；微創(chuàng)根治術(shù)；肛門功能

痔是臨床上常見的肛腸疾病。臨床表現(xiàn)為疼痛、便血、肛周分泌物、肛周瘙癢、直腸粘膜脫出、直腸墜脹，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。按其發(fā)生的解剖位置可以分為內(nèi)痔、外痔及混合痔，混合痔即內(nèi)、外痔同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出，即為環(huán)形混合痔，是痔發(fā)展的較嚴(yán)重的階段，常需手術(shù)治療。治療環(huán)形混合痔的手術(shù)方式早期主要為外剝內(nèi)扎開放性手術(shù)，后來經(jīng)過改良，發(fā)展為改良外剝內(nèi)扎術(shù)。近年來微創(chuàng)外科手術(shù)迅猛發(fā)展，呈現(xiàn)了多種微創(chuàng)外科技術(shù)，如吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)（PPH），超聲多譜勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)［1-2］等，近年來我科對超聲多普勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)進行改良，在痔動脈結(jié)扎的基礎(chǔ)上進行外痔的剝離及引流（微創(chuàng)根治術(shù)），此方法簡單，在臨床上取得較好的治療效果，本文通過對微創(chuàng)根治術(shù)與單純超聲多普勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)治療環(huán)形混合痔效果進行比較，評價其治療效果及其適用性。

1 資料與方法

1.1 研究對象及納入標(biāo)準(zhǔn)

選擇2013年3月至2014年2月2年期間，在我科就診，其診斷符合《痔的診斷和治療指南（2011年版）》［3-5］關(guān)于環(huán)形混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且接受微創(chuàng)根治術(shù)及單純超聲多普勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)治療的患者，排除手禁忌癥及其他并發(fā)性疾病，男女比例不限。納入患者的選擇避免年齡、病程及身體基本情況對患者治療效果的影響。

1.2 處理方式及分組

按隨機對照原則，分為實驗組與對照組兩組，各45例。治療組采用微創(chuàng)根治術(shù)，對照組采用單純超聲多普勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)進行治療。

1.3 患者基本情況

所選入病例共90例，實驗組及對照組均45例，其中男性47例，女性43例，年齡25～75歲，病程25～40年不等，經(jīng)統(tǒng)計評價，患者年齡、病程、病情、身體條件情況等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且以上各因素對患者治療效果無明顯影響（P＞0.05）。

1.4 手術(shù)方法

實驗組：采用微創(chuàng)根治術(shù)治療，患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備，骶叢麻醉滿意后，患者取側(cè)臥體位，常規(guī)消毒，鋪手術(shù)洞巾，在多普勒超聲引導(dǎo)下，將直腸鏡伸入肛門，在齒狀線3～4 cm附近尋找痔動脈，在血流信號峰值處，應(yīng)用可吸收線縫扎動脈，在超聲引導(dǎo)下確定動脈血流信號消失。在齒狀線環(huán)形周圍尋找相應(yīng)痔動脈，結(jié)扎2～4條小動脈，然后在齒狀線以下突出的痔部位作放射狀小切口并放置引流，共作3～4小引流切口。肛門內(nèi)填塞紗布止血。密切觀察患者病情變化。

對照組：采用單純超聲多普勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)，患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備，骶叢麻醉滿意后，患者取側(cè)臥位，常規(guī)消毒，鋪單，在多普勒超聲引導(dǎo)下，在齒狀線3～4 cm附近尋找痔動脈，在血流信號峰值處，應(yīng)用可吸收線縫扎動脈。在肛門內(nèi)填塞紗布止血。密切觀察患者病情變化。

1.5 術(shù)后處理

所有病例按術(shù)后常規(guī)處理，術(shù)后當(dāng)日禁食，48 h內(nèi)應(yīng)用抗生素，傷口隔日換藥，密切觀察患者病情變化，觀察有無活動性出血，加強營養(yǎng)，術(shù)后3～5 d出院，兩組病例均隨訪半年。

1.6 觀察指標(biāo)

分別從手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后疼能、愈合天數(shù)、肛門水腫、肛門功能、治療費用及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)評價以上兩手術(shù)方式治療效果差異。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料采用配對t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間、傷口愈合天數(shù)及手術(shù)出血量

實驗組與對照組手術(shù)時間如表1所示，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析實驗組與對照組手術(shù)時間比較，差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），傷口愈合天數(shù)方面實驗組與對照組比較，其差異有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），對照組愈合時間比實驗組時間短。在手術(shù)出血量方面，實驗組術(shù)中出血量（18.5±5）ml，對照組術(shù)中出血量（3±4）ml，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），對照組術(shù)中出血量明顯小于實驗組。

表1 實驗組與對照組手術(shù)時間及傷口愈合天數(shù)比較

2.2 術(shù)后疼痛、肛周水腫及肛門墜脹及肛周外觀察情況

術(shù)后疼痛評價采用VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)，實驗組疼痛評分為3.5±0.5，對照組疼痛評分為2.5±0.5，實驗組與對照組比較，實驗組的疼痛程度要比對照組重（P=0.046，P＜0.05）。

肛門水腫方面，實驗組及對照組肛門水腫程度評分分別為3±2及2±2，結(jié)果示實驗組的肛門水腫程度比對照組重（P=0.037，P＜0.05）。

肛門墜脹感評估方面，實驗組患者術(shù)后未出現(xiàn)肛門墜脹感，評分為0，而對照組仍有較明顯的肛門墜脹感，評分為4.0±1，對照組的肛門墜脹感明顯重于實驗組（P=0.024，P＜0.05）。

手術(shù)后1周，肛周外觀方面，實驗組肛周外觀近正常，較術(shù)前明顯改善，無明顯肛粘膜脫垂，而對照組大部分病例仍有肛粘膜脫垂。

2.3 肛門功能情況

肛門功能評定參照Browning和Parkes的肛門功能評價標(biāo)準(zhǔn)，實驗組患者術(shù)后肛門功能正常。但對照組部分患者在控制液體氣體排出方面功能欠佳。隨訪半年，實驗組各患者肛門功能仍正常，無一例患者復(fù)發(fā)，但對照組45例患者，有10例復(fù)發(fā)痔脫垂。復(fù)發(fā)率22%，復(fù)發(fā)率較高。

2.4 住院費用比較

兩組各患者超均正常出院，治療組患者人均住院費用為（6200.28±313.45）元，對照組患者人均住院費用（6126±369.18）元。兩組差異無顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.289，P＞0.05），對照組患者人均病人住院費用與實驗組患者無差異。

3 討論

環(huán)形混合痔是痔表面有直腸及肛管粘膜均出現(xiàn)脫垂，主要是由III度及以上的內(nèi)痔及混合痔發(fā)展而來（III度及以上的內(nèi)痔常發(fā)展成為混合痔），基于肛墊理論，痔的發(fā)生原因是直腸及肛管部粘膜脫離原來相對于骨盆的位置，出現(xiàn)下垂，而脫出于肛門外，環(huán)形混合痔是痔的晚期階段，其癥狀較重，常伴有肛周粘性分泌物、肛周瘙癢、排便時及便后疼痛、便后出血，重者出現(xiàn)嵌頓。常因勞累等、飲食等原因引起嚴(yán)重癥狀，嚴(yán)重影響生活［6］。常需手術(shù)治療［7］。

目前治療環(huán)形混合痔的方法大體分為傳統(tǒng)的開放痔切除術(shù)及微創(chuàng)治療手術(shù)。傳統(tǒng)的開放性痔切除術(shù)以傳統(tǒng)的Milligan-Morgan的外剝內(nèi)扎術(shù)為主，是長期以來應(yīng)用廣泛的術(shù)式之一，被視為痔開放性手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)。后期經(jīng)過改進出現(xiàn)了多種半開放的痔切除術(shù)即改良的外剝內(nèi)扎術(shù)，其中最具代表性的為1989年由日本學(xué)者高野正博提出的外剝內(nèi)扎改良術(shù)，即“高野術(shù)式”。近年來各種類型的微創(chuàng)治療方法相繼出現(xiàn)，并取得了相應(yīng)的效果。其中具有代表性的有PPH手術(shù)，吻合器痔切閉術(shù)即TST手術(shù)（Tissue-selecting Therapy stapler），超聲多普勒下動脈結(jié)扎術(shù)等。

超聲多普勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)［8-9］原理是基于肛墊理論形成的，常稱肛門痔供血中斷法，其主要是阻斷痔的血供，讓痔內(nèi)血供下降，減小痔內(nèi)壓力，達(dá)到治療目的，其操作較簡單易行。但其治療后患者仍有痔癥狀，而且復(fù)發(fā)率較高［10］。自從2009年起，我科對超聲多普勒下動脈結(jié)扎術(shù)進行了改良，在痔動脈結(jié)扎的基礎(chǔ)上進行外痔的剝離及引流（微創(chuàng)根治術(shù)），臨床工作中驗證并取得較好的臨床治療效果。本研究通過比較微創(chuàng)根治術(shù)與單純超聲多普勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血、術(shù)后癥狀、術(shù)后肛門功能、肛門外觀及住院費用等方面情況，探討兩術(shù)式的優(yōu)缺點，為臨床治療方式的選擇提供依據(jù)。結(jié)果顯示，實驗組較對照組在手術(shù)時間、住院費用方面無明顯差異，術(shù)中出量方面實驗組較對照組多，但術(shù)后癥狀、功能及肛門外觀方面實驗組明顯好于對照組。

在肛墊理論的指導(dǎo)下，我們應(yīng)用的微創(chuàng)根治術(shù)在超聲多普勒下動脈結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上進行外痔的剝離及小切口引流，從而減少了痔的血液供應(yīng)及痔內(nèi)的血液淤滯，降低肛墊壓，同時痔動脈結(jié)扎過程將直腸粘膜層固定在直腸粘膜下層及肌肉組織，從而增加了肛墊的支撐力。微創(chuàng)根治術(shù)在齒狀線下進行痔組織切開引流，降低痔部位血管內(nèi)壓力，原痔部位的組織將形成纖維結(jié)締組織，原痔部位組織將因缺血脫落或由纖維組織填充。避免了因血流淤滯所致的痔復(fù)發(fā)。

微創(chuàng)根治術(shù)從痔血供及痔靜脈減壓兩方面入手治療環(huán)形混合痔，操作簡單，無出血風(fēng)險，術(shù)后并發(fā)癥較少，能達(dá)到很好的治療效果，所有病例無復(fù)發(fā)。是很有前景的環(huán)形混合痔治療方式。

專家點評

本文所述的微創(chuàng)根治術(shù)，即在痔動脈結(jié)扎的基礎(chǔ)上進行外痔的剝離及引流。手術(shù)方式主要采用帶有超聲多普勒的直腸鏡在齒狀線3～4 cm附近尋找痔動脈，在血流信號峰值處，應(yīng)用可吸收線縫扎動脈，在超聲引導(dǎo)下確定動脈血流信號消失。在齒狀線環(huán)形周圍尋找相應(yīng)痔動脈，結(jié)扎2～4條小動脈，然后在齒狀線以下突出的痔部位作放射狀小切口并放置引流，共作3～4小引流切口。在肛墊理論的指導(dǎo)下，我們應(yīng)用的微創(chuàng)根治術(shù)在超聲多普勒下動脈結(jié)扎術(shù)的基礎(chǔ)上進行外痔的剝離及小切口引流，從而減少了痔的血液供應(yīng)及痔內(nèi)的血液淤滯，降低肛墊壓，同時痔動脈結(jié)扎過程將直腸粘膜層固定在直腸粘膜下層及肌肉組織，從而增加了肛墊的支撐力。微創(chuàng)根治術(shù)在齒狀線下進行痔組織切開引流，降低痔部位血管內(nèi)壓力，原痔部位的組織將形成纖維結(jié)締組織，原痔部位組織將因缺血脫落或由纖維組織填充。避免了因血流淤滯所致的痔復(fù)發(fā)。此微創(chuàng)根治術(shù)操作簡單、術(shù)中出血量不大、術(shù)后癥狀輕，療效較單純超聲多普勒下痔動脈結(jié)扎術(shù)好，無復(fù)發(fā)，是治療環(huán)形混合痔的經(jīng)濟有效的手術(shù)方式。

張雅明，上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院柏氏肛腸科主任，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師；中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會第六屆理事會常務(wù)理事兼青委會副主任委員，世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會肛腸專業(yè)委員會第二屆理事會常務(wù)理事，上海市中醫(yī)藥學(xué)會第九屆肛腸分會主任委員，中華中醫(yī)藥學(xué)會肛腸專業(yè)委員會“知名專家”。

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To Investigate the Surgical Treatment of Ring Mixed Hemorrhoids Minimally Invasive Radical

LIU Chen1YAO Yujie2CAO Lei2CHEN Yi3ZHANG Jieying3TAN Jun3FAN Lei3XU Shuyi31 Shanghai Putuo District Taopu Town Community Health Service Center，Shanghai 200331，China； 2Shanghai Xuhui District Dahua Hospital ，Shanghai 200237，China；3 Shanghai Putuo District Chinese medicine hospital，Shanghai 200062，China

ObjectiveTo observe the clinical efficacy of micro-invasive surgery in the treatment of annular mixed hemorrhoids when was compared with the hemorrhoid artery ligation under ultrasonic doppler surgery.Methods90 annular mixed hemorrhoids patients were divided into treatment group and control group， 45 cases in each group， in the experimental group， patient were treated with micro-invasive surgery， in the control group， the patients were treated with hemorrhoid artery ligation under ultrasonic doppler surgery. And we compared the operation time， intraoperativebleeding，postoperative anal function， post-operation symptomsand treatment cost.ResultsIn the experimental group and the control group each parameter scores were： the mean operative time，the mean intraoperative bleeding was， wound pain score ofexperimental group was 3.5 ± 0.5， control group，pain score is 2.5 ± 0.5， analmargin of edema scores were 3±2 and 2±2，wound healing for an average of （3±2） and （2±1）days， hospitalization cost per capita respectively as the experimental group （6200.28 ± 313.45）yuan，control group（6126 ± 369.18 ）yuan. Two groups of postoperative anal function and recurrence rate were different， the experimental group than in the control group，the treatment effect is good.ConclusionCompared with the hemorrhoid artery ligation under ultrasonic doppler surgery，minimally invasive surgeryhas the advantages of simple operation procedure， not much intraoperative bleeding volume， littlepostoperative symptoms. The minimally invasive surgeryshowed the wonderful efficacy without recurrence. So the minimally invasive surgery is an economic and effective operation method in the treatment of annular mixed hemorrhoids.

Annular mixed hemorrhoids，Micro-invasive surgery，Anal function

R657.18

B

1674-9316（2014）19-0068-04

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.19.043