早期床邊運(yùn)動療法對全髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)療效的影響

羅 倫 樊 冰 蘇文淵 馬紅兵 劉 鎳

. 骨科康復(fù) Orthopedic rehabilitation .

早期床邊運(yùn)動療法對全髖關(guān)節(jié)置換患者康復(fù)療效的影響

羅 倫 樊 冰 蘇文淵 馬紅兵 劉 鎳

目的探討早期床旁運(yùn)動療法對全髖關(guān)節(jié)置換 ( total hip arthroplasty，THA ) 術(shù)后康復(fù)的影響。方法回顧性分析 2012 年 6 月至 2013 年 7 月，我院骨科首次接受 THA 手術(shù)治療的 86 例，分為觀察組和對照組，每組 43 例。觀察組采用早期床邊運(yùn)動療法治療，對照組采取臥床休息、藥物止痛等傳統(tǒng)保守治療及指導(dǎo)患者訓(xùn)練。記錄首次下床時(shí)間和住院天數(shù)。采用 Harris 髖關(guān)節(jié)功能及 MBI 評分評定患者的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況及日常生活活動自理能力，并記錄治療前及治療后 1 周的 Harris 和 MBI 評分。結(jié)果治療后 1 周觀察組髖關(guān)節(jié)功能及日常生活活動能力具有明顯改善，Harris 及 MBI 評分分別由治療前 ( 43.65±4.82 ) 分、( 34.22±12.15 ) 分提高到治療后 1 周的 ( 69.85±12.26 ) 分、( 50.52±15.36 ) 分，且兩組評分治療前、后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；而對照組治療后髖關(guān)節(jié)功能及日常生活活動能力較治療前變化不大 ( P＞0.05 )；治療后 1 周觀察組 Harris 及 MBI 評分分別高于對照組 Harris 評分 ( 50.52±11.34 ) 分、MBI 評分 ( 38.13±11.27 )分，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。觀察組的首次下床時(shí)間 ( 4.67±3.24 ) 天和平均住院日 ( 16.4±1.0 ) 天分別小于對照組 ( 15.33±6.12 ) 天和 ( 17.6±1.2 ) 天，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )。觀察組平均術(shù)后 3 天均可部分負(fù)重行走，出院時(shí)均可用助行器輔助行走，康復(fù)訓(xùn)練期間無 1 例發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論早期床邊運(yùn)動療法能顯著改善 THA 患者的髖關(guān)節(jié)功能，提高其日常生活活動能力。

早日下床活動；運(yùn)動療法；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；康復(fù)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) ( total hip arthroplasty，THA ) 是治療髖關(guān)節(jié)損傷疾病的常用方法，其術(shù)后早期康復(fù)日益引起人們的重視?？祻?fù)訓(xùn)練是保證和鞏固手術(shù)效果的關(guān)鍵，是促進(jìn)功能恢復(fù)的重要方法[1]。通過圍手術(shù)期的早期康復(fù)訓(xùn)練能使 THA 患者術(shù)后療效更為顯著，而關(guān)節(jié)功能的康復(fù)訓(xùn)練直接影響著 THA 術(shù)后患者的遠(yuǎn)期療效[2-3]。研究認(rèn)為，早期功能鍛煉和正確的鍛煉方法對 THA 術(shù)后患者的康復(fù)尤為重要[4]。為此，我們將運(yùn)用早期床旁運(yùn)動療法的 THA患者術(shù)后療效與傳統(tǒng)保守治療者的術(shù)后療效進(jìn)行對比，探討早期床旁運(yùn)動療法對 THA 術(shù)后康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者一般資料比較 (±s )Fig.1 Comparison of the general data between the 2 groups (±s )

表1 兩組患者一般資料比較 (±s )Fig.1 Comparison of the general data between the 2 groups (±s )

組別 例數(shù) 性別 年齡 ( 歲 ) 病程 ( 天 ) 身高 ( cm ) 體重 ( kg ) 術(shù)前診斷 ( 例 ) 術(shù)前 Harris 評分( 分 )男女 股骨頭缺血性壞死外傷關(guān)節(jié)炎強(qiáng)直觀察組 43 24 19 64.3±12.2 33.5±13.42 166.0±6.9 66.7±7.2 16 23 2 2 26.58±3.24對照組 43 25 18 62.8±11.3 34.9±12.53 165.8±7.6 67.5±6.5 14 22 5 2 27.13±3.42 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 -

資料與方法

一、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 手術(shù)行 THA 者；( 2 ) 患者在受傷前生活能夠自理、具有行走能力；( 3 ) 術(shù)前髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限、畸形、髖關(guān)節(jié)功能明顯受限，甚至行走困難；( 3 ) 術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥及康復(fù)禁忌證。

排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 合并老年癡呆、腦血管意外等疾?。? 2 ) 高血壓、冠心病、糖尿病、精神病等疾病。

二、一般資料

回顧性分析 2012 年 6 月至 2013 年 7 月，我院骨科首次接受 THA 手術(shù)治療的患者 86 例，男49 例，女 37 例；年齡 54～92 歲，平均 62.8 歲。其中股骨頭缺血性壞死 30 例，外傷 45 例，關(guān)節(jié)炎7 例，關(guān)節(jié)強(qiáng)直 4 例，均為單側(cè)。將 86 例分為觀察組和對照組，每組 43 例。2 組的性別、年齡、身高、體重、病程、病情及術(shù)前髖關(guān)節(jié)功能等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 ) ( 表 1 )。

三、治療方法

觀察組采用早期床旁運(yùn)動療法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。遵循個體化、漸進(jìn)性、全面性三大原則[5]，使患者盡早離開病床進(jìn)行床邊坐起訓(xùn)練和利用輔助器站立訓(xùn)練；鼓勵患者提早轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，盡量不用藥物。第一階段： THA 術(shù)后 1～2 天患者應(yīng)臥床休息，體位的正確擺放對術(shù)后康復(fù)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。術(shù)后第1 天，主要是良肢位的擺放，即患肢保持外展中位、兩腿之間放置楔形枕分開，防止傷口內(nèi)積血、積液，保持切口敷料清潔、干燥[6]。根據(jù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的類型不同可將患髖置于屈伸 0°、外展 30°、內(nèi)旋 15°、膝關(guān)節(jié) 0° 位 ( 外展內(nèi)旋位 )[7]。術(shù)后第2 天，開始進(jìn)行被動活動，逐漸過渡到主動加輔助再到完全主動練習(xí)，最后到遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的抗阻等運(yùn)動，為下床做準(zhǔn)備。主要進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動背伸和跖屈練習(xí)、髖外展和股四頭肌靜力性收縮練習(xí)、健側(cè)肢體的主動運(yùn)動。第二階段：術(shù)后第 3 天，逐漸加強(qiáng)股四頭肌的主動練習(xí)、開始床椅轉(zhuǎn)移等運(yùn)動。術(shù)后第 4 天，開始在輔助器具的幫助下進(jìn)行入廁訓(xùn)練。告知患者做到“三不、二禁”[8]，即不盤腿、不坐矮于小腿的凳子、不翹二郎腿；禁止蹲便、禁止從高處跳落。第三階段：術(shù)后第 5～7 天，增加活動量和離開病床的時(shí)間和頻率。運(yùn)動療法均以患者的耐受度為準(zhǔn)，治療過程中不能讓患者有明顯的不適，如有不適，應(yīng)相對延后。

對照組術(shù)后采取傳統(tǒng)保守方法治療，包括臥床休息、患肢保持外展中位、兩腿之間放置楔形枕分開、注意事項(xiàng)的教育、藥物止痛治療、床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)南轮麝P(guān)節(jié)屈伸活動等功能訓(xùn)練。第一階段：術(shù)后 1～3 天，主要以肌肉的靜力收縮運(yùn)動和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的運(yùn)動為主，指導(dǎo)患者行股四頭肌的訓(xùn)練、踝關(guān)節(jié)跖曲背伸運(yùn)動、臀肌收縮運(yùn)動以及髕骨推移運(yùn)動；第二階段：術(shù)后 4～7 天，主要加強(qiáng)肌肉的等張收縮和關(guān)節(jié)運(yùn)動，指導(dǎo)患者行直腿抬高運(yùn)動、屈膝屈髖運(yùn)動以及抬臀運(yùn)動；第三階段：從術(shù)后第 8 天開始，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地行離床訓(xùn)練，由臥位到坐位 ( 坐姿 )、由坐位 ( 坐姿 ) 到站立、站立到行走訓(xùn)練[9]。

四、療效評定

所有患者分別于康復(fù)治療前 ( 術(shù)后第 1 天 ) 及康復(fù)治療 1 周 ( 術(shù)后第 7 天 ) 經(jīng)專人進(jìn)行評定其日常生活活動能力及髖關(guān)節(jié)功能。記錄首次下床時(shí)間和住院天數(shù)。

采用 Harris 髖關(guān)節(jié)功能評分法從疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度及畸形等 4 項(xiàng)指標(biāo)評估兩組患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。滿分為 100 分，包括疼痛 44 分、功能 47 分、關(guān)節(jié)活動度 5 分及畸形 4 分，≥90 分為優(yōu)，80～90 分較好，70～80 分為良，＜70 分為差[10]。

采用改良的 Barthel 指數(shù) ( MBI ) 評分法從修飾、進(jìn)食、入廁、穿衣、大便控制、小便控制、上樓梯、下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走等 10 項(xiàng)指標(biāo)評估兩組患者術(shù)后的日常生活活動自理能力。滿分100 分：≥ 60 分表示基本自理，說明在完成某些項(xiàng)目需要一定幫助；60～40 分表示部分依賴，說明需要他人的幫助才能完成；＜40 分表示較大依賴，說明需要他人較多的幫助才能完成，評分越高，自理能力越強(qiáng)[11-12]。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件對結(jié)果進(jìn)行分析。計(jì)量資料用 (±s ) 表示，治療前、后及組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用 χ2檢驗(yàn)。設(shè)定 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

經(jīng)過 1 周的治療，觀察組髖關(guān)節(jié)功能及日常生活活動能力具有明顯改善，治療前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 )；而對照組治療后髖關(guān)節(jié)功能及日常生活活動能力較治療前變化不大，且治療前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＞0.05 )；觀察組治療后 Harris評分及 MBI 評分均明顯高于對照組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 2～3 )。觀察組的首次下床時(shí)間和平均住院日均小于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( P＜0.05 ) ( 表 4 )。觀察組平均術(shù)后 3 天左右可部分負(fù)重行走，出院時(shí)均可用助行器輔助行走，康復(fù)訓(xùn)練期間無 1 例發(fā)生并發(fā)癥。

表2 兩組患者 Harris 評分比較 ( 分，±s )Fig.2 Comparison of the Harris score between the 2 groups ( point,±s )

表2 兩組患者 Harris 評分比較 ( 分，±s )Fig.2 Comparison of the Harris score between the 2 groups ( point,±s )

組別 例數(shù) 治療前 治療后 1 周 P 值觀察組 43 43.65±4.82 69.85±12.26 ＜0.001對照組 43 44.93±4.67 50.52±11.34 0.581 P 值 0.834 ＜0.001 -

表3 兩組患者 MBI 評分比較 ( 分，±s )Fig.3 Comparison of the MBI score between the 2 groups ( point,±s )

表3 兩組患者 MBI 評分比較 ( 分，±s )Fig.3 Comparison of the MBI score between the 2 groups ( point,±s )

組別 例數(shù) 治療前 治療后 1 周 P 值觀察組 43 34.22±12.15 50.52±15.36 ＜0.001對照組 43 34.68±12.39 38.13±11.27 0.621 P 值 0.584 0.002 -

表4 兩組患者首次下床時(shí)間及平均住院日比較 (±s )Fig.4 Comparison of the frst time to get out of bed and the average day in hospital between the 2 groups (±s )

表4 兩組患者首次下床時(shí)間及平均住院日比較 (±s )Fig.4 Comparison of the frst time to get out of bed and the average day in hospital between the 2 groups (±s )

組別 例數(shù) 首次下床時(shí)間 ( 天 ) 平均住院日 ( 天 )觀察組 43 4.67±3.24 16.4±1.0對照組 43 15.33±6.12 17.6±1.2 P 值 ＜0.001 ＜0.001 -

討 論

THA 術(shù)后康復(fù)效果不僅取決于醫(yī)生選擇正確的人工假體和優(yōu)良外科技巧，還需要積極的康復(fù)功能鍛煉以及出院后的家庭訪視指導(dǎo)。早期活動是 THA后獲得肢體功能的金標(biāo)準(zhǔn)，即使是有多種合并癥的老年患者也能夠忍受早期加強(qiáng)的運(yùn)動進(jìn)行康復(fù)治療，以期更快達(dá)到功能上的恢復(fù)、更短的住院周期和更低的費(fèi)用[13-15]。THA 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，常見疼痛、關(guān)節(jié)粘連、假體脫位、深靜脈血栓 ( deep vein thrombosis，DVT ) 等，這也成為 THA 后早期康復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[16-18]。大多數(shù)患者的早期運(yùn)動療法康復(fù)訓(xùn)練在 7 天內(nèi)可獲得最佳的住院康復(fù)鍛煉效果[19]，這表明在 THA 后立即進(jìn)行康復(fù)治療的介入，將直接降低治療總費(fèi)用并縮短住院時(shí)間。

老年人整個機(jī)體功能呈衰退趨勢，尤其受長期疼痛、活動不當(dāng)而引起假體脫落等因素的影響，會造成肌力差、關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連甚至攣縮、雙下肢活動不協(xié)調(diào)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度 ( ROM ) 減小、步行功能障礙。老年人生理儲備能力弱，再加上關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后若長時(shí)間臥床，易導(dǎo)致DVT、肌肉萎縮等，而早期下床活動，可以預(yù)防術(shù)后 DVT 的形成，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[20]。所以老年人 THA 術(shù)后不能依靠臥床休息來緩解這些癥狀，要正確運(yùn)用早期床邊運(yùn)動療法，及時(shí)正確地進(jìn)行合理的運(yùn)動訓(xùn)練，來減少不利因素，增強(qiáng)患者康復(fù)的信心。

實(shí)踐證明，早期運(yùn)動療法康復(fù)治療可以改善下肢的血液循環(huán)，能夠快速消除腫脹，緩解疼痛，促進(jìn)傷口愈合，還能防止并發(fā)癥。術(shù)后髖關(guān)節(jié)脫位是 THA 術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，而假體位置及手術(shù)入路對關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有很大影響，所以術(shù)后應(yīng)及時(shí)與手術(shù)醫(yī)生溝通，共同制訂康復(fù)計(jì)劃[21]。研究表明，術(shù)后第 2 天置換關(guān)節(jié)周圍即開始出現(xiàn)新生膠原組織并迅速沉積，如不活動或活動量不足，將引起周圍組織粘連而影響關(guān)節(jié)功能[22]。術(shù)后鎮(zhèn)痛手術(shù)的麻醉可使下肢肌肉在一定時(shí)間內(nèi)失去收縮功能，術(shù)后的疼痛以及臥床都可使下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，影響血液的正常流動，導(dǎo)致血流緩慢，這是下肢DVT 產(chǎn)生的動力學(xué)基礎(chǔ)[23]。術(shù)后第 3 天肌力下降明顯，臥床會降低關(guān)節(jié)活動度，開展股四頭肌和繩肌的肌力訓(xùn)練可減少肌力衰退，有益于維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[24]。已證實(shí)術(shù)后即時(shí)負(fù)重訓(xùn)練并不影響臨床效果，X 線片顯示骨痂愈合良好，且顯著降低術(shù)后臥床并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，有利于患者早期康復(fù)[25]。

骨科患者康復(fù)的目標(biāo)是生活能力和勞動能力的重建，盡可能的恢復(fù)功能。常規(guī)的訓(xùn)練方法不能發(fā)揮患者的主觀能動性，鍛煉的強(qiáng)度和頻率很難達(dá)到要求，以致恢復(fù)較慢。早期床邊康復(fù)治療可以有效解決這一問題，在專業(yè)人員的配合下，患者可以看到自己的每一點(diǎn)進(jìn)步，對術(shù)后康復(fù)具有積極的促進(jìn)作用。

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( 本文編輯：代琴 )

Rehabilitation effects of early bed exercise therapy on the patients receiving total hip arthroplasty

LUO Lun, FAN Bing, SU Wen-yuan, MA Hong-bing, LIU Nie. Department of Rehabilitation Medicine, Chengdu second People’s Hospital, Chengdu, Sichuan, 610017, PRC

ObjectiveTo investigate effects of early bed exercise therapy in the rehabilitation after total hip arthroplasty ( THA ).MethodsThe clinical data of 86 patients receiving primary THA from June 2012 to July 2013 were retrospectively analyzed, who were divided into 2 groups randomly. The patients in the experimental group ( n=43 ) received early bed exercise therapy, and the patients in the control group ( n=43 ) received traditional conservative therapy and training, such as resting in bed, pain relieving drug and so on. The frst time to get out of bed and hospitalization days were recorded. The Harris hip score ( HHS ) system was used to evaluate the functional recovery of the hip joint, and the modified Barthel index ( MBI ) to assess the self-care ability in daily activities. The HHS and MBI scores were recorded before the treatment and at 1 week after the treatment.ResultsAt 1 week after the treatment, the function of the hip joint and self-care ability in daily activities were obviously improved in the experimental group. The HHS and MBI scores were ( 43.65±4.82 ) points and ( 34.22±12.15 ) points before the treatment, which were improved to ( 69.85±12.26 ) points and ( 50.52±15.36 ) points at 1 week after the treatment. There were statistically signifcant differences before and after the treatment ( P＜0.05 ). The function of the hip joint and self-care ability in daily activities changed little after the treatment in the control group ( P＞0.05 ). The HHS and MBI scores in the experimental group were higher than ( 50.52±11.34 ) points and ( 38.13±11.27 ) points in the control group at 1 week after the treatment. There were statistically signifcant differences between them ( P＜0.05 ). The frst time to get out of bed and the average day in hospital were ( 4.67±3.24 ) d and ( 15.33±6.12 ) d in the experimental group, which were shorter than ( 16.4±1.0 ) d and ( 17.6±1.2 ) d in the control group. There were statistically signifcant differences between them ( P＜0.05 ). A few of the patients in the experimental group could walk with weight at about 3 days after the treatment on average, and all of them left the hospital at 15 days after the treatment and could walkwith the assisted walker. No infections were noticed during the rehabilitation period.ConclusionsThe early bed exercise therapy can promote the recovery and improve the postoperative functions in the patients receiving THA.

Early ambulation; Exercise therapy; Arthroplasty, replacement, hip; Rehabilitation

10.3969/j.issn.2095-252X.2014.09.003

R687.4, R493

610017 四川，成都市第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 ( 羅倫，樊冰，蘇文淵，劉鎳 )；骨外科 ( 馬紅兵 )

2014-07-03 )