恢復(fù)脊柱矢狀面平衡：體位性復(fù)位在椎體后凸成形術(shù)治療椎體骨質(zhì)疏松性骨折中的作用

楊博宇，杜 謙，黃麗楊

胸腰椎壓縮性骨折通常發(fā)生于老年骨質(zhì)疏松患者，可導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定和潛在的神經(jīng)損傷；椎體前緣塌陷還可能造成脊柱后凸畸形，繼而引發(fā)脊柱矢狀位失平衡，導(dǎo)致慢性背痛等一系列癥狀。因此，治療應(yīng)以恢復(fù)椎體高度、糾正后凸畸形為主要目的。傳統(tǒng)的開放式手術(shù)并不適合伴有內(nèi)科疾病、手術(shù)耐受力較差的老年骨質(zhì)疏松患者。經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）目前在脊柱外科應(yīng)用廣泛，具有微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、安全、即刻止痛等優(yōu)點(diǎn)，其在脊柱矢狀面平衡重建中的作用近年來也逐漸被重視，被認(rèn)為是預(yù)防相鄰椎體繼發(fā)骨折的重要因素之一[1-2]。本文回顧性分析2016年6月至2017年6月我科采用PKP結(jié)合體位性復(fù)位技術(shù)治療新鮮胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）患者的臨床資料，探討體位性復(fù)位與球囊擴(kuò)張?jiān)诨謴?fù)脊柱矢狀面平衡中的作用。

1　資料與方法

1.1　一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線、MRI檢查確定為單純新鮮OVCF患者；②年齡≥60歲；③身體一般情況良好，無嚴(yán)重合并癥，可耐受俯臥位1 h；④對(duì)治療方案知情同意，且獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①轉(zhuǎn)移性腫瘤、結(jié)核等導(dǎo)致的病理性骨折；②既往有嚴(yán)重椎體畸形患者；③陳舊性骨折已愈合者。

根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)納入46例（48椎）新鮮OVCF患者，男16例，女30例，年齡60～89歲，平均年齡（74.3 ± 8.2）歲；骨折部位：T118椎、T1212椎、L110椎、L25椎、L38椎、L44椎、L51椎。

1.2　手術(shù)方法

1.2.1穿刺器械和材料 均由山東冠龍公司提供，其中PKP穿刺器械包括穿刺針、擴(kuò)張管、推桿、擴(kuò)張球囊、壓力計(jì)、骨水泥注入器和椎體鉆，經(jīng)環(huán)氧乙烷消毒處理并封裝；骨水泥為低黏滯度醫(yī)用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥。

1.2.2手術(shù)步驟 患者俯臥位，待生命體征平穩(wěn)、疼痛等不適感緩解后即開始復(fù)位。由于胸腰段（T11、T12、L1）恰為生理性后凸的頂點(diǎn)，若為此處骨折，后凸畸形明顯增大，俯臥位后在重力作用下，傷椎將自行復(fù)位，基本不需要額外的手法；若為L(zhǎng)2以下椎體骨折，可在兩側(cè)肩、髖下墊枕并適當(dāng)抬高手術(shù)床尾端，使雙側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸，再輔以輕柔手法整復(fù)，使之復(fù)位。透視觀察復(fù)位情況的同時(shí)定位傷椎并標(biāo)記。

以1%利多卡因局部麻醉。常規(guī)采用單側(cè)穿刺，正側(cè)位透視下定位傷椎，確定椎弓根體表投影處偏外1～2 cm（一般距離棘突外側(cè)5～8 cm）為進(jìn)針點(diǎn)，切開皮膚約3 mm，穿刺成功后置入球囊，壓力不超過1.2×106Pa，C型臂X線機(jī)透視觀察球囊撐開椎體的情況，若椎體高度無變化且球囊壓力持續(xù)升高，則停止注入造影劑。球囊加壓撐開過程中始終與患者保持交流，了解患者有無明顯疼痛感。調(diào)制骨水泥，觀察骨水泥至拉絲前期，抽出造影劑，退出球囊，透視下注入骨水泥，觀察骨水泥的分布狀態(tài)。本組44例患者采用單側(cè)椎弓根穿刺注射，另2例因椎體內(nèi)骨水泥彌散不理想，加行對(duì)側(cè)椎弓根穿刺。待患者生命體征平穩(wěn)、骨水泥固化后安返病房。

1.3　觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前、復(fù)位后、球囊擴(kuò)張后、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度和骨折椎體鄰近矢狀面局部Cobb角（為傷椎上一椎體上終板與下一椎體下終板連線的交角）。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)前后椎體前緣高度、矢狀面局部Cobb角比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

術(shù)中5例出現(xiàn)神經(jīng)刺激癥狀，調(diào)整進(jìn)針角度后癥狀消失；術(shù)后均未有神經(jīng)損傷，椎體前緣骨水泥滲漏8例、椎間盤內(nèi)滲漏5例，均未引起臨床癥狀。

隨訪時(shí)間6～18個(gè)月，平均隨訪時(shí)間（12±3）個(gè)月。如表1所示，復(fù)位后椎體前緣高度及局部Cobb角均較術(shù)前明顯改善（P＜0.05）；球囊擴(kuò)張后椎體前緣高度、局部Cobb角雖較復(fù)位后有進(jìn)一步改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與術(shù)前比較，術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)患者椎體前緣高度均有明顯恢復(fù)，Cobb角獲得明顯糾正（P＜0.05）。椎體后緣高度術(shù)前、復(fù)位后及球囊擴(kuò)張后等各個(gè)時(shí)間點(diǎn)均無顯著變化（P＞0.05，表1）。典型病例見圖1，2。

表1　體位復(fù)位技術(shù)聯(lián)合PKP手術(shù)前后椎體前緣、后緣高度及局部Cobb角比較（n=48，±s）

表1　體位復(fù)位技術(shù)聯(lián)合PKP手術(shù)前后椎體前緣、后緣高度及局部Cobb角比較（n=48，±s）

注：PKP：經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)；*表示與術(shù)前比較P＜0.05

術(shù)前復(fù)位后球囊擴(kuò)張后術(shù)后3 d末次隨訪F值P值椎體前緣高度/mm 11.9±3.5 18.8±3.6*19.2±3.8*19.0±3.9*18.7±4.2*16.686 0.000椎體后緣高度/mm 19.6±2.9 20.3±2.7 22.5±2.6 21.9±2.8 20.2±2.5 0.688 0.952局部Cobb角/°21.6±7.5 6.9±2.9*6.2±2.8*6.1±2.5*6.9±2.7*76.360 0.000

3　討論

3.1　胸腰椎OVCF的診斷及椎體成形術(shù)治療適應(yīng)證

自上世紀(jì)80年代始，椎體成形術(shù)治療胸腰椎壓縮性骨折就以其優(yōu)異的緩解疼痛表現(xiàn)和良好的糾正脊柱后凸畸形作用而得到廣泛認(rèn)可[3-4]，但在手術(shù)適應(yīng)證的把握上學(xué)者們尚未達(dá)成一致。我院對(duì)于胸腰椎OVCF的診斷主要基于患者的癥狀與體征：典型輕微外傷所致持續(xù)性腰背痛加之脊柱特定部位叩擊痛即可初步做出診斷；X線片檢查如發(fā)現(xiàn)多椎體OVCF，則應(yīng)通過MRI檢查和詳盡的體格檢查來確定責(zé)任椎位置；MRI檢查敏感度更高，可幫助區(qū)分新鮮骨折及陳舊性骨折[5]。需要明確的是，對(duì)于骨折已愈合且椎體穩(wěn)定的陳舊性骨折不宜行椎體成形術(shù)治療，傷椎鄰近椎體也不予預(yù)防性骨水泥注射[6]。

3.2　PKP術(shù)前體位性復(fù)位技術(shù)

胸腰椎出現(xiàn)壓縮性骨折時(shí)往往表現(xiàn)為其前中部高度丟失明顯，前縱韌帶松弛但多完整，故可利用完整的椎體后緣為鉸鏈，采用過伸體位復(fù)位，使被壓縮的椎體前緣高度得以恢復(fù)正常；椎體前緣張開復(fù)位的同時(shí)亦有壓緊椎體后緣的作用。因此，在PKP術(shù)前采取體位性復(fù)位，可以預(yù)先制造空腔，既有利于擴(kuò)張球囊的準(zhǔn)確置入，又允許術(shù)者在低壓力狀態(tài)下注入相對(duì)黏稠的骨水泥，減少了骨水泥滲漏的發(fā)生。劉濤等[7]研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合術(shù)前體位性復(fù)位，可以有效改善椎體前緣及中部高度，糾正脊柱后凸畸形，使身體重心及沿脊柱傳導(dǎo)的力線后移，從而起到減輕疼痛、改善心肺功能、降低跌倒風(fēng)險(xiǎn)的作用；胡明鑒等[8]也認(rèn)為，發(fā)生壓縮性骨折后椎體的韌帶結(jié)構(gòu)仍可保持完整，俯臥體位下實(shí)施縱向牽引、手法復(fù)位能夠利用韌帶的張力，達(dá)到恢復(fù)脊柱生理彎曲和減少骨水泥滲漏的目的。

圖1　經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折手術(shù)前后影像學(xué)圖片（女，83歲，L2、L5椎體損傷）1A術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示L5壓縮性骨折，L2椎體高度正常 1B 術(shù)前MRI示L5新鮮壓縮骨折，L2椎體內(nèi)異常低信號(hào) 1C 術(shù)后3 d腰椎側(cè)位X線片示L2椎體內(nèi)骨水泥呈樹枝狀分布，L5椎體內(nèi)骨水泥呈扁平團(tuán)塊狀分布 1D術(shù)后3 d腰椎前后位X線片示骨水泥越過中線 1E術(shù)后3個(gè)月X線片

圖2　骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療前后X線片（男，63歲，L2椎體損傷）2A術(shù)前傷椎前緣高度明顯丟失，楔形角（∠A）變大，側(cè)位矢狀面局部Cobb角（∠B）24.6°2B經(jīng)俯臥位體位性復(fù)位后，側(cè)位矢狀面局部Cobb角恢復(fù)至9.6°2C 術(shù)后3 d復(fù)查前后位X線片，骨水泥充填超過中線 2D術(shù)后3 d復(fù)查側(cè)位站立位X線片，矢狀面局部Cobb角為12.6°2E術(shù)后3個(gè)月X線片

體位性復(fù)位的適應(yīng)證包括：①可復(fù)性椎：新鮮骨質(zhì)疏松性椎體骨折或陳舊性骨折不愈合（Kummell?。虎谛g(shù)前無神經(jīng)癥狀；③椎體前柱骨折。需要指出的是，由于手術(shù)器械、手術(shù)技術(shù)的不斷完善和提高，嚴(yán)重椎體壓縮性骨折（椎體前緣高度幾乎完全丟失）并不被列入PKP的手術(shù)禁忌證，只要是可復(fù)性椎，即復(fù)位后椎體前緣位置出現(xiàn)裂隙，或上下椎體前緣高度增加，施行PKP仍然安全可行。但對(duì)于骨折線延伸至椎體后壁、涉及中柱的病例，手術(shù)需謹(jǐn)慎，術(shù)中應(yīng)連續(xù)透視，骨水泥待拉絲期方可注射，以減少骨水泥向椎管滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

事實(shí)上在具體實(shí)施椎體復(fù)位技術(shù)的過程中，我們也很少需要進(jìn)行“過伸”體位復(fù)位，尤其是T12、L1節(jié)段損傷時(shí)，只需俯臥位狀態(tài)下將患者雙肩、雙髖部以腰椎手術(shù)用體位墊撐起，腹部懸空，一般傷椎前緣便可自行張開、復(fù)位；個(gè)別患者需輔以輕柔的手法，在透視下實(shí)施整復(fù)，非常簡(jiǎn)便易行。若傷椎仍不能復(fù)位，應(yīng)重新審視術(shù)前診斷，很可能提示骨折已畸形愈合，此時(shí)試圖以球囊擴(kuò)張撐開復(fù)位，事實(shí)上也是徒勞的。

3.3　體位性復(fù)位與脊柱矢狀面平衡

目前用于研究脊柱矢狀面平衡的主要參數(shù)包括矢狀面軀體偏移、胸腰椎后凸角和腰椎前凸角。其中矢狀面軀體偏移通常采用C7鉛垂線（C7PL）法，即拍攝脊柱側(cè)位全長(zhǎng)片[9]，測(cè)量C7PL至骶1（S1）終板后上角的垂線，正常情況下C7PL通過S1終板后上角，若C7PL落在S1終板后上角前方為脊柱矢狀面正平衡，若垂線距離＞10 mm則為失平衡狀態(tài)。但拍攝脊柱全長(zhǎng)側(cè)位片需要標(biāo)準(zhǔn)一致的體位，拍攝質(zhì)量受諸多因素影響，如拍攝時(shí)患者手臂位置、髖膝關(guān)節(jié)屈曲角度等，而且必須為站立位。老年OVCF患者多數(shù)需要攙扶或拐杖等支具輔助站立，有的甚至無法站立完成X線片檢查，這就使得在全長(zhǎng)側(cè)位片上測(cè)量C7PL、骶骨斜坡角、骨盆傾斜度等參數(shù)時(shí)可能產(chǎn)生較大誤差，使測(cè)量結(jié)果失去意義。

Riggs等[10]分別測(cè)量椎體前緣、中央及后緣的高度，以其相互間的比值來反映椎體被壓縮的程度。這種測(cè)量方式實(shí)際上是考慮到脊柱矢狀面平衡的問題。只要前緣、中部與后緣的高度呈等比例壓縮，那么脊柱矢狀面仍然會(huì)保持相對(duì)平衡的狀態(tài)，只有當(dāng)前緣明顯壓縮、后緣相對(duì)完整時(shí)，矢狀面失平衡才最為明顯。而Phillips等[11]、Shin等[12]則相繼使用局部Cobb角概念，將傷椎上一椎體的上終板與傷椎下一椎體的下終板連線的交角定義為局部矢狀面Cobb角，本研究即采用上述測(cè)量方法。經(jīng)術(shù)前體位性復(fù)位后，傷椎前緣高度恢復(fù)，局部Cobb角隨之改善，平均糾正在10°以上；雖有部分傷椎前緣高度未完全恢復(fù)至預(yù)計(jì)高度，但局部Cobb角減小，提示體位性復(fù)位對(duì)脊柱矢狀面平衡的貢獻(xiàn)是明顯的。而球囊擴(kuò)張后椎體前緣高度、局部Cobb角雖較體位性復(fù)位后有進(jìn)一步改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示體位性復(fù)位技術(shù)本身是一種相對(duì)獨(dú)立有效的可恢復(fù)脊柱矢狀面平衡的治療方法；而球囊擴(kuò)張則可在椎體裂隙處進(jìn)一步恢復(fù)椎體高度、壓緊骨折處松質(zhì)骨、堵塞椎體內(nèi)靜脈竇及預(yù)防骨水泥滲漏和肺栓塞。

3.4　手術(shù)要點(diǎn)

①術(shù)前影像學(xué)檢查：對(duì)于可以配合的患者，常規(guī)行站立位正側(cè)位X線片，不能站立者行MRI檢查；運(yùn)用DR影像系統(tǒng)測(cè)距軟件測(cè)量傷椎高度，精確至0.1 mm，攝片時(shí)盡量以傷椎為中心，避免球管散射形成較大的雙邊影，如有雙邊影，則應(yīng)明確其椎體上表面的致密線與椎體下面的淡影線同屬一側(cè)，而椎體上表面的淡影線與椎體下面的致密影同屬另一側(cè)[13]。②體位復(fù)位：應(yīng)以出現(xiàn)椎體前緣高度增加、Cobb角基本恢復(fù)為宜，不應(yīng)強(qiáng)求復(fù)位至術(shù)前預(yù)計(jì)該椎體前緣應(yīng)達(dá)到之高度。此外，需要以椎體后緣為鉸鏈、前縱韌帶為模板達(dá)到復(fù)位效果，故這一操作對(duì)于椎體后緣高度丟失幾乎無明顯的改善作用，本組手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)椎體后緣高度均無明顯變化，也證實(shí)了這一點(diǎn)。③PKP穿刺：盡量將針尖落于椎體骨折后復(fù)位留下的空隙內(nèi)，此時(shí)單側(cè)注射即可使骨水泥順空隙向?qū)?cè)彌散，且注射壓力也不大[14]。④球囊擴(kuò)張：擴(kuò)張時(shí)需在骨折線附近穿刺并將球囊送入，其“千斤頂”作用才能得以充分發(fā)揮。⑤骨水泥推注：將骨水泥注入骨折裂隙，使其呈樹枝狀擴(kuò)散于骨小梁內(nèi)。多數(shù)文獻(xiàn)推薦在拉絲期注射骨水泥[15-16]，我們選用拉絲前期的原因是此時(shí)骨水泥流動(dòng)性好，易形成分枝狀或骨小梁樣分布，術(shù)后即刻穩(wěn)定性好，止痛效果佳，但骨水泥滲漏率也會(huì)相應(yīng)增加，本組13例出現(xiàn)骨水泥滲漏，但無臨床不適癥狀。行體位性復(fù)位后，由于前縱韌帶恢復(fù)緊張狀態(tài)，其對(duì)于骨水泥向前流動(dòng)具有機(jī)械性阻擋作用，故降低了骨水泥向前方滲漏的發(fā)生率。

綜上所述，作為治療OVCF的成熟手段，球囊擴(kuò)張PKP有其固有的優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，但不應(yīng)過分依賴球囊本身的撐開作用，而應(yīng)將體位性復(fù)位視為一項(xiàng)必要的補(bǔ)充技術(shù)，合理運(yùn)用于手術(shù)當(dāng)中，有效恢復(fù)脊柱矢狀面平衡，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。