不同麻醉方式對(duì)急腹癥合并感染性休克患者圍麻醉期影響的臨床研究

漆志民　林憲法　林康　郝景宇　翁榮波　李芳

[摘要] 目的 探討不同麻醉方式對(duì)急腹癥合并感染性休克患者圍麻醉期的影響。 方法 選取急腹癥合并感染性休克患者71例，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組實(shí)施七氟醚復(fù)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉，觀察組實(shí)施瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉。 結(jié)果 術(shù)中對(duì)照組患者生命體征改變更明顯，麻醉恢復(fù)時(shí)間更長（P < 0.05）。兩組患者血氧飽和度在各時(shí)間點(diǎn)及組間比較，無明顯改變，ASCAS疼痛評(píng)分差異不大（P > 0.05）。 結(jié)論 瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑麻醉生命體征平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)快，而且不會(huì)增加患者的并發(fā)癥，是一種安全的麻醉方式。

[關(guān)鍵詞] 急腹癥；感染；休克；麻醉

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）01-0075-03

休克可分為低血容量性休克、心源性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克、過敏性休克、神經(jīng)源性休克。急腹癥為常見的外科疾病，患者以急性腹痛為主要表現(xiàn)，多急性起病，可伴有復(fù)合傷，病情嚴(yán)重者可因感染或疼痛而出現(xiàn)休克癥狀，因此對(duì)患者的病情做出正確的判斷并及時(shí)進(jìn)行手術(shù)對(duì)于搶救患者具有重要的臨床意義[1]。本研究回顧分析了71例急腹癥合并感染性休克患者的麻醉處理情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年3月～2013年5月期間我院收治的急腹癥合并感染性休克患者71例，隨機(jī)分為兩組。其中對(duì)照組34例，男20例，女14例；年齡 19～71 歲，平均（58.18±10.77）歲；輕度休克14例，中度休克13例，重度休克7例；其中急性膽道疾病11例，急性消化道出血和急性腸梗阻各7例，急性消化道穿孔引起彌漫性腹膜炎5例，肝脾破裂和急性胰腺炎各2例。觀察組37例，男22例，女15例；年齡20～75 歲，平均（58.20±11.05）歲；輕度休克16例，中度休克14例，重度休克7例；其中急性膽道疾病12例，急性消化道出血8例，急性腸梗阻7例，急性消化道穿孔引起彌漫性腹膜炎5例，肝脾破裂3例，急性胰腺炎2例。兩組患者在性別、年齡、休克程度、病因等方面無明顯差異（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者在進(jìn)入手術(shù)室后均首先建立靜脈通路，予長托寧1 g肌肉注射，常規(guī)實(shí)施心電監(jiān)護(hù)及觀察血壓、血氧、呼吸末二氧化碳水平。

1.2.1 對(duì)照組 依據(jù)患者發(fā)生休克的程度對(duì)麻醉給藥進(jìn)行調(diào)整，主要用藥為 1～3 mg咪達(dá)唑侖，0.1～0.2 mg芬太尼、1 mg/kg丙泊酚、0.1 mg/kg萬可松靜脈注射進(jìn)行誘導(dǎo)插管，然后予七氟醚吸入，并予丙泊酚持續(xù)泵入以維持麻醉。

1.2.2 觀察組 麻醉用藥同對(duì)照組，根據(jù)術(shù)中患者血壓、心率改變情況予（0.1～0.12）μg/（kg·min）瑞芬太尼，予（0.5～1）mg/（kg·h）丙泊酚持續(xù)泵注直至手術(shù)結(jié)束。

在插管之后，兩組患者均使用呼吸機(jī)控制呼吸，VT（8～10）mL/kg，呼吸頻率（12～15）次/min，維持呼吸末期二氧化碳水平35～45 mmHg，直至手術(shù)結(jié)束。根據(jù)患者的生命體征適量使用血管活性藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)兩組患者不同時(shí)間血壓、心率以及血壓飽和度進(jìn)行監(jiān)測和記錄[2]，在患者停藥之后記錄兩組患者停藥之后恢復(fù)呼吸時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間，統(tǒng)計(jì)兩組患者發(fā)生不良反應(yīng)的情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血壓比較

術(shù)中兩組患者收縮壓和舒張壓與麻醉誘導(dǎo)時(shí)相比均有改變，但是對(duì)照組患者的這種改變較為明顯（P < 0.05），而觀察組不明顯（P > 0.05），兩組組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 兩組患者心率和血氧飽和度比較

術(shù)中兩組患者血壓、心率與麻醉誘導(dǎo)時(shí)相比均有改變，但是對(duì)照組患者的這種改變較為明顯（P < 0.05），而觀察組患者不明顯（P > 0.05），兩組患者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者血氧飽和度在各時(shí)間點(diǎn)均無明顯改變，且兩組患者之間改變亦不明顯（P > 0.05）。

2.3兩組患者麻醉恢復(fù)情況比較

觀察組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組患者ASCAS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

表3 兩組患者麻醉恢復(fù)情況比較（x±s）

2.4 不良反應(yīng)

對(duì)照組8例出現(xiàn)惡心嘔吐，觀察組7例出現(xiàn)惡心嘔吐，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。

3 討論

患者腹腔、盆腔以及腹膜后組織和臟器突然發(fā)生較為嚴(yán)重的病理變化，并因此而出現(xiàn)以腹部癥狀為主、同時(shí)又伴有全身癥狀的臨床表現(xiàn)被稱為急腹癥，在這些臨床表現(xiàn)中以腹部疼痛最為常見[3]。而感染性休克為其常見的合并癥，且在早期往往不容易進(jìn)行診斷，特別是合并有其他慢性疾病時(shí)，患者的死亡率很高。手術(shù)是對(duì)急腹癥患者進(jìn)行診治的有效手段，而由于腹部手術(shù)的生理干擾較大，患者應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，因此選擇合適的麻醉方法可以有效地減輕麻醉對(duì)手術(shù)和心、血管功能影響，直接決定了手術(shù)的成敗[4]。

靜脈麻醉是一種具有悠久歷史的麻醉方法，但是與吸入性麻醉相比，靜脈麻醉一直以來都處于配角地位，原因是靜脈麻醉的可控性相對(duì)較差，而且反復(fù)通過靜脈給藥也會(huì)導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致清除速度減慢[5]。但是隨著麻醉醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，對(duì)麻醉藥物的了解也越來越深入，借助藥代動(dòng)力學(xué)理論和模型，通過計(jì)算完全可以控制血藥濃度維持在一個(gè)較為理想的水平[6]。全憑靜脈麻醉是指在使用靜脈麻醉誘導(dǎo)之后，復(fù)合使用多種短效的靜脈麻醉藥品，以間斷或者是連續(xù)的方式通過靜脈注射來對(duì)麻醉效果進(jìn)行維持，也即在整個(gè)的麻醉過程中完全通過靜脈給藥[7]。endprint

瑞芬太尼是μ型阿片受體激動(dòng)劑[8]，在人體內(nèi)可以迅速達(dá)到血腦平衡，無論在組織中還是血液中的有效成分均可以迅速被水解，作用僅可維持5～10 min，因此起效快、維持時(shí)間短是其主要的特點(diǎn)[9]。而且瑞芬太尼在體內(nèi)的代謝幾乎不會(huì)受到血漿膽堿酯酶和抗膽堿酯酶藥物的影響，即使長時(shí)間或者反復(fù)靜脈輸注給藥，其代謝速度也基本不受影響，不會(huì)在體內(nèi)蓄積，穩(wěn)定性良好，安全性也高。

七氟醚預(yù)處理能夠減少局部缺血腦組織的梗死灶體積，改善神經(jīng)功能的預(yù)后。多位研究者在缺血之前間斷給予不同頻率、不同時(shí)程的七氟醚進(jìn)行干預(yù)，均可觀察到缺血細(xì)胞死亡的減少[10]。雖然該藥物的不良反應(yīng)較少，但是在深度麻醉的狀況下有可能對(duì)患者的循環(huán)和呼吸功能造成抑制。

感染性休克患者病情較為復(fù)雜，而且多合并有其他疾病，因此為患者選擇一種對(duì)生理影響小、術(shù)后清醒快的麻醉方式十分重要。在本研究中使用瑞芬太尼進(jìn)行全憑麻醉的患者手術(shù)過程中血壓、心率的波動(dòng)較使用七氟醚吸入麻醉者明顯較小，而患者手術(shù)之后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于使用七氟醚吸入麻醉者。因此我們認(rèn)為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑麻醉與七氟醚靜吸復(fù)合麻醉者相比，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)快，而且不會(huì)增加患者的并發(fā)癥，是一種安全的麻醉方式。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 胡淑輝，謝泗停，馮宇峰，等. 惡性血液病伴發(fā)急腹癥的麻醉處理（附25例病例分析）[J]. 中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（32）：32-33.

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[3] 葉文，汪全志，吳亮春，等. 感染性休克患者的手術(shù)麻醉分析[J]. 中國臨床保健雜志，2012，15（4）：410-411.

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[5] 洪彬源，劉洪珍，楊承祥，等. 瑞芬太尼復(fù)合七氟醚控制性降壓對(duì)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（6）：1040-1043.

[6] 吳隆延，薛慶生. 右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（2）：166-168.

[7] 覃廣業(yè). 淺談平衡麻醉與全憑靜脈麻醉對(duì)腹腔鏡下行子宮切除術(shù)患者的影響[J]. 醫(yī)藥前沿，2013，7：307.

[8] 陳萍. 瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的應(yīng)用及效果[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（2）：129-130.

[9] 張金華，劉鯤鵬，李成輝，等. 瑞芬太尼復(fù)合小劑量咪達(dá)唑侖用于ERCP監(jiān)護(hù)性麻醉的研究[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（7）：664-666.

[10] Mahjoub Y，Benoit-Fallet H，Airapetian N，et al. Improvement of left ventricular relaxation as assessed by tissue Doppler imaging in fluid-responsive critically ill septic patients[J]. Intensive Care Medicine，2012，38（9）：1461-1470.

（收稿日期：2013-09-04）endprint

瑞芬太尼是μ型阿片受體激動(dòng)劑[8]，在人體內(nèi)可以迅速達(dá)到血腦平衡，無論在組織中還是血液中的有效成分均可以迅速被水解，作用僅可維持5～10 min，因此起效快、維持時(shí)間短是其主要的特點(diǎn)[9]。而且瑞芬太尼在體內(nèi)的代謝幾乎不會(huì)受到血漿膽堿酯酶和抗膽堿酯酶藥物的影響，即使長時(shí)間或者反復(fù)靜脈輸注給藥，其代謝速度也基本不受影響，不會(huì)在體內(nèi)蓄積，穩(wěn)定性良好，安全性也高。

七氟醚預(yù)處理能夠減少局部缺血腦組織的梗死灶體積，改善神經(jīng)功能的預(yù)后。多位研究者在缺血之前間斷給予不同頻率、不同時(shí)程的七氟醚進(jìn)行干預(yù)，均可觀察到缺血細(xì)胞死亡的減少[10]。雖然該藥物的不良反應(yīng)較少，但是在深度麻醉的狀況下有可能對(duì)患者的循環(huán)和呼吸功能造成抑制。

感染性休克患者病情較為復(fù)雜，而且多合并有其他疾病，因此為患者選擇一種對(duì)生理影響小、術(shù)后清醒快的麻醉方式十分重要。在本研究中使用瑞芬太尼進(jìn)行全憑麻醉的患者手術(shù)過程中血壓、心率的波動(dòng)較使用七氟醚吸入麻醉者明顯較小，而患者手術(shù)之后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于使用七氟醚吸入麻醉者。因此我們認(rèn)為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑麻醉與七氟醚靜吸復(fù)合麻醉者相比，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)快，而且不會(huì)增加患者的并發(fā)癥，是一種安全的麻醉方式。

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[10] Mahjoub Y，Benoit-Fallet H，Airapetian N，et al. Improvement of left ventricular relaxation as assessed by tissue Doppler imaging in fluid-responsive critically ill septic patients[J]. Intensive Care Medicine，2012，38（9）：1461-1470.

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瑞芬太尼是μ型阿片受體激動(dòng)劑[8]，在人體內(nèi)可以迅速達(dá)到血腦平衡，無論在組織中還是血液中的有效成分均可以迅速被水解，作用僅可維持5～10 min，因此起效快、維持時(shí)間短是其主要的特點(diǎn)[9]。而且瑞芬太尼在體內(nèi)的代謝幾乎不會(huì)受到血漿膽堿酯酶和抗膽堿酯酶藥物的影響，即使長時(shí)間或者反復(fù)靜脈輸注給藥，其代謝速度也基本不受影響，不會(huì)在體內(nèi)蓄積，穩(wěn)定性良好，安全性也高。

七氟醚預(yù)處理能夠減少局部缺血腦組織的梗死灶體積，改善神經(jīng)功能的預(yù)后。多位研究者在缺血之前間斷給予不同頻率、不同時(shí)程的七氟醚進(jìn)行干預(yù)，均可觀察到缺血細(xì)胞死亡的減少[10]。雖然該藥物的不良反應(yīng)較少，但是在深度麻醉的狀況下有可能對(duì)患者的循環(huán)和呼吸功能造成抑制。

感染性休克患者病情較為復(fù)雜，而且多合并有其他疾病，因此為患者選擇一種對(duì)生理影響小、術(shù)后清醒快的麻醉方式十分重要。在本研究中使用瑞芬太尼進(jìn)行全憑麻醉的患者手術(shù)過程中血壓、心率的波動(dòng)較使用七氟醚吸入麻醉者明顯較小，而患者手術(shù)之后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于使用七氟醚吸入麻醉者。因此我們認(rèn)為瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑麻醉與七氟醚靜吸復(fù)合麻醉者相比，生命體征平穩(wěn)，術(shù)后恢復(fù)快，而且不會(huì)增加患者的并發(fā)癥，是一種安全的麻醉方式。

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[5] 洪彬源，劉洪珍，楊承祥，等. 瑞芬太尼復(fù)合七氟醚控制性降壓對(duì)鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26（6）：1040-1043.

[6] 吳隆延，薛慶生. 右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下經(jīng)鼻清醒氣管插管中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（2）：166-168.

[7] 覃廣業(yè). 淺談平衡麻醉與全憑靜脈麻醉對(duì)腹腔鏡下行子宮切除術(shù)患者的影響[J]. 醫(yī)藥前沿，2013，7：307.

[8] 陳萍. 瑞芬太尼和丙泊酚全憑靜脈麻醉在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）的應(yīng)用及效果[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（2）：129-130.

[9] 張金華，劉鯤鵬，李成輝，等. 瑞芬太尼復(fù)合小劑量咪達(dá)唑侖用于ERCP監(jiān)護(hù)性麻醉的研究[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28（7）：664-666.

[10] Mahjoub Y，Benoit-Fallet H，Airapetian N，et al. Improvement of left ventricular relaxation as assessed by tissue Doppler imaging in fluid-responsive critically ill septic patients[J]. Intensive Care Medicine，2012，38（9）：1461-1470.

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