表格式產(chǎn)科電子護(hù)理病歷平臺(tái)的構(gòu)建及應(yīng)用研究

汪素琴　葉彩眉

[摘要] 目的 探討表格式產(chǎn)科電子病歷平臺(tái)的構(gòu)建及應(yīng)用效果。 方法 2012年3月～2013年3月期間抽取我院產(chǎn)科200份護(hù)理病歷，隨機(jī)將其分為對(duì)照組（傳統(tǒng)手工記錄）和觀察組（表格式電子記錄）各100份，對(duì)兩組病歷書寫質(zhì)量評(píng)分、記錄時(shí)間以及體溫表繪制、醫(yī)囑處理耗時(shí)進(jìn)行評(píng)估和比較。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組病歷書寫質(zhì)量評(píng)分明顯提高（94.0±2.0 vs 89.5±2.0），記錄時(shí)間顯著縮短（4.8±1.5 vs 10.0±3.5），體溫表繪制耗時(shí)（15.0±0.5 vs 83.0±2.0；0.2±0.0 vs 1.2±0.1）及醫(yī)囑處理耗時(shí)（80.5±3.0 vs 188.0±6.0；1.1±0.1 vs 2.8±0.1）均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 表格式電子護(hù)理病歷有效提高產(chǎn)科護(hù)理病歷的質(zhì)量，明顯提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 表格式；產(chǎn)科；電子護(hù)理病歷；應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）01-0063-03

隨著時(shí)代趨于信息化，醫(yī)院護(hù)理管理也趨于信息化，電子病歷系統(tǒng)是數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的基礎(chǔ)[1]。我院信息系統(tǒng)經(jīng)過(guò)幾年的籌建，已經(jīng)基本建立了數(shù)字化醫(yī)院信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)的集成。電子護(hù)理病歷使護(hù)理人員從手工書寫病歷、處理醫(yī)囑等繁重護(hù)理工作中解脫出來(lái)，通過(guò)表格式電子護(hù)理病歷，及時(shí)了解患者病情變化、治療以及護(hù)理情況，并且還具有查詢、存儲(chǔ)功能，便于及時(shí)進(jìn)行病歷搜索、在線書寫、質(zhì)量控制等方面的管理[2]。2012年3月～2013年3月期間我院產(chǎn)科實(shí)施表格式電子記錄護(hù)理病歷，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年3月～2013年3月期間抽取我院產(chǎn)科200份護(hù)理病歷，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將其分為對(duì)照組（傳統(tǒng)手工記錄）和觀察組（表格式電子記錄）各100份。我院產(chǎn)科設(shè)有床位80張，共有護(hù)士20人，均為女性，年齡20.0～50.0歲，平均（29.0±5.0）歲，其中本科6名、?？?4名。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)手工記錄護(hù)理病歷，通過(guò)護(hù)理人員手工記錄體溫、脈搏、呼吸等指標(biāo)，記錄患者病情變化，并繪制體溫時(shí)間表，核對(duì)、轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑，而觀察組通過(guò)構(gòu)建和應(yīng)用表格式電子護(hù)理病歷方式，確保醫(yī)囑的正確執(zhí)行，關(guān)于表格式電子護(hù)理病歷的構(gòu)建和應(yīng)用，詳細(xì)描述如下。

1.2.1 表格式電子護(hù)理病歷的構(gòu)建 根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《表格式護(hù)理病歷》、《護(hù)理文書書寫規(guī)范》的具體要求，并與我院產(chǎn)科實(shí)際情況相結(jié)合，制定表格式電子護(hù)理病歷模板，主要包括姓名、床號(hào)、住院號(hào)、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、出入量、管路護(hù)理以及皮膚情況，根據(jù)產(chǎn)科自身特點(diǎn)及需求，分劃產(chǎn)科模塊，然后根據(jù)產(chǎn)科疾病特點(diǎn)，設(shè)置模板字典庫(kù)，記錄產(chǎn)科護(hù)理病歷，不僅要符合本院護(hù)理病歷記錄的共性，還需要有產(chǎn)科護(hù)理記錄的個(gè)性[3]。

1.2.2 表格式電子護(hù)理病歷的應(yīng)用 ①戶名權(quán)限管理及密碼登陸制度：護(hù)理人員通過(guò)輸入自身用戶名、登錄密碼方式，進(jìn)入護(hù)理病歷記錄平臺(tái)，對(duì)患者病情觀察、處理以及診療結(jié)果等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄[4]。護(hù)理人員的用戶名具有執(zhí)業(yè)資格，并需要通過(guò)醫(yī)院考核后，方可授權(quán)使用，并且護(hù)理人員的用戶名是由醫(yī)院下發(fā)，密碼自行設(shè)置，護(hù)理管理人員只能通過(guò)自身登錄后，方可修改下級(jí)護(hù)理人員的護(hù)理病歷，修改后護(hù)理管理人員的姓名作為分子，而下級(jí)護(hù)理人員的姓名為分母，共同記錄在護(hù)理病歷中[5]。②資源共享：表格式電子護(hù)理病歷真正意義上實(shí)現(xiàn)了資源共享，可以從病案中讀取、生成患者病案信息，實(shí)現(xiàn)檢測(cè)數(shù)據(jù)與護(hù)理記錄的同步，自動(dòng)讀取數(shù)據(jù)并繪制圖表，無(wú)需護(hù)理人員再次手工錄入及手工繪制[6]。③24 h出入量的記錄及統(tǒng)計(jì)：根據(jù)時(shí)間選擇錄入液體出入量項(xiàng)目，書寫藥物的同時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)記錄入量藥物名稱和數(shù)量，并自動(dòng)統(tǒng)計(jì)24 h液體出入量，并繪制時(shí)間表格，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總[7]。④模塊字典庫(kù)的應(yīng)用：產(chǎn)科護(hù)理人員完成護(hù)理記錄時(shí)，根據(jù)患者的病情特點(diǎn)及需要，提取所需的病歷內(nèi)容，并結(jié)合實(shí)際情況，進(jìn)行及時(shí)、有效的修改。

1.2.3 觀察指標(biāo)及評(píng)估方法 對(duì)兩組病歷書寫質(zhì)量評(píng)分、記錄時(shí)間以及體溫表繪制、醫(yī)囑處理耗時(shí)進(jìn)行評(píng)估和比較。專人通過(guò)手工記錄和電子記錄兩種方式，將30份模擬護(hù)理病歷，一次性記錄完畢，記錄每份所需時(shí)間，病歷書寫質(zhì)量評(píng)分以浙江省護(hù)理病歷書寫質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行細(xì)化，并在護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)中進(jìn)行討論和完善。每天中午測(cè)量患者體溫、脈搏、呼吸，同時(shí)記錄大小便，并且繪制時(shí)間表格。醫(yī)師每天上午處理醫(yī)囑，護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行處理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病歷書寫質(zhì)量評(píng)分和記錄時(shí)間比較

與對(duì)照組相比，觀察組病歷書寫質(zhì)量評(píng)分明顯提高（94.0±2.0 vs 89.5±2.0），記錄時(shí)間顯著縮短（4.8±1.5 vs 10.0±3.5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組體溫表繪制、醫(yī)囑處理耗時(shí)比較

與對(duì)照組相比，觀察組體溫表繪制耗時(shí)（15.0±0.5 vs 83.0±2.0；0.2±0.0 vs 1.2±0.1）及醫(yī)囑處理耗時(shí)（80.5±3.0 vs 188.0±6.0；1.1±0.1 vs 2.8±0.1）均明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組體溫表繪制、醫(yī)囑處理耗時(shí)比較（x±s）

3 討論

表格式電子護(hù)理記錄客觀真實(shí)地記錄了產(chǎn)科連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性的護(hù)理過(guò)程，與傳統(tǒng)手工記錄相比，護(hù)理病歷記錄更簡(jiǎn)便、及時(shí)，真是實(shí)現(xiàn)了病理護(hù)理的規(guī)范化管理[9]。嚴(yán)格按照2010年衛(wèi)生部頒布的《表格式護(hù)理病歷》的應(yīng)用，以及《護(hù)理文書書寫規(guī)范》要求，結(jié)合各科室的特點(diǎn)，設(shè)置相關(guān)科室的項(xiàng)目?jī)?nèi)容，使護(hù)理記錄的專科性更強(qiáng)，更為規(guī)范化[10]。endprint

人工繪制體溫表是將每本病歷逐一繪制，制作體溫表單，重復(fù)填寫眉欄內(nèi)容，同時(shí)也增加了連線不直、連錯(cuò)等現(xiàn)象的發(fā)生率，而通過(guò)電子護(hù)理病歷繪制體溫表，可以通過(guò)系統(tǒng)對(duì)體溫單，進(jìn)行批量錄入，界面填寫溫度、脈搏、呼吸數(shù)值以及大小便次數(shù)，隨后系統(tǒng)自動(dòng)繪制體溫、脈搏、呼吸的彩色趨勢(shì)表，具有整潔、清楚、美觀的諸多優(yōu)勢(shì)，并且不需要重復(fù)填寫眉欄內(nèi)容，明顯縮短了體溫繪制表的所耗時(shí)間，從而真正實(shí)現(xiàn)了患者信息的共享，有效避免了填寫錯(cuò)誤的發(fā)生[11]。

每天上午護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑，給予患者相應(yīng)的治療和護(hù)理。傳統(tǒng)意義上由醫(yī)師出具醫(yī)囑可能存在書寫潦草等現(xiàn)象，待其完成醫(yī)囑后，護(hù)理人員才能對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，不能同步進(jìn)行，并且轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑過(guò)程中，可能發(fā)生錯(cuò)誤，錄入、核對(duì)需要兩名護(hù)理人員完成，需要較長(zhǎng)的醫(yī)囑處理時(shí)間，不能確保醫(yī)囑執(zhí)行的正確性。而通過(guò)電子護(hù)理病歷系統(tǒng)，醫(yī)師在醫(yī)師工作站錄入醫(yī)囑，通過(guò)數(shù)字認(rèn)證簽名，有效避免了字跡潦草現(xiàn)象，并且，護(hù)理人員在護(hù)理工作站瀏覽醫(yī)囑，兩者同步進(jìn)行，在瀏覽過(guò)程中，護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)囑劑量、次數(shù)、用法等方面的核對(duì)，遇到醫(yī)囑應(yīng)用不合理的現(xiàn)象，及時(shí)提醒醫(yī)師修正，待核對(duì)無(wú)誤后，打印治療單，上述工作一名護(hù)理人員可以獨(dú)立完成，大大節(jié)約了護(hù)理人員的工作量和勞動(dòng)時(shí)間，有效避免了錯(cuò)誤的發(fā)生，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑[12]。

近年來(lái)，隨著我院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，每年老年患者的住院人數(shù)呈逐年增多趨勢(shì)，相應(yīng)加大了護(hù)理人員的工作量，如果護(hù)理病歷在實(shí)際護(hù)理工作中占用較多時(shí)間，就會(huì)一定程度上影響護(hù)理質(zhì)量，影響患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。通過(guò)采用電子護(hù)理病歷，系統(tǒng)做了限制、不允許復(fù)制患者信息的權(quán)限設(shè)置，有效避免了任意復(fù)制電子病歷的發(fā)生，并且對(duì)不同年資的護(hù)理人員賦予不同的系統(tǒng)管理權(quán)限，一般情況下，由年資高的護(hù)理人員修正年資低的護(hù)理人員書寫的病歷，確保了電子病歷的法律效力，保存修改痕跡。護(hù)理記錄采用表格式記錄，通過(guò)實(shí)時(shí)表格記錄方式，在眉欄表格處記錄溫度、脈搏、呼吸、血壓等觀察項(xiàng)目?jī)?nèi)容，必要時(shí)，應(yīng)用表格右側(cè)的特殊情況欄，對(duì)觀察項(xiàng)目中沒(méi)有列出的內(nèi)容，進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。同時(shí)，電子護(hù)理病歷能夠復(fù)制、搜索、查詢患者病情，大大節(jié)約了護(hù)理人員工作時(shí)間，實(shí)施有效的病歷質(zhì)量控制，更好地滿足衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的規(guī)范要求[13]。

表格式電子護(hù)理病歷很大程度上提高了護(hù)理病歷的質(zhì)量。傳統(tǒng)手工記錄護(hù)理病歷，雖然也有統(tǒng)一的書寫模式和規(guī)范，但是護(hù)理人員書寫時(shí)存在較大的個(gè)體差異，很難達(dá)到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而計(jì)算機(jī)統(tǒng)一管理的電子護(hù)理病歷，由于表格式電子護(hù)理病歷平臺(tái)中，有產(chǎn)科相關(guān)疾病字典庫(kù)，護(hù)理人員記錄時(shí)使用同一模板和規(guī)范化語(yǔ)言，有效避免了表達(dá)不準(zhǔn)確、字跡潦草等手工記錄常見(jiàn)問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)了病歷記錄格式的規(guī)范化，提高了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量[14]。另外，護(hù)理人員可以自動(dòng)導(dǎo)入醫(yī)囑后，24 h液體出入量會(huì)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，有效避免了人工計(jì)算可能帶來(lái)的錯(cuò)誤[15]。

表格式電子護(hù)理病歷平臺(tái)有效縮短了護(hù)理人員記錄護(hù)理病歷的時(shí)間，并且更容易進(jìn)行病歷記錄，而且還能夠從病案首頁(yè)，自動(dòng)讀取患者信息，自動(dòng)讀取檢測(cè)數(shù)據(jù)[16]；體溫單中的數(shù)據(jù)與護(hù)理記錄保持同步，能夠自動(dòng)讀取體溫?cái)?shù)據(jù)，并且自動(dòng)繪制體溫變化圖，無(wú)需護(hù)理人員再次進(jìn)行錄入，真正實(shí)現(xiàn)了病歷資源的共享[17]；另外，表格式護(hù)理病歷設(shè)有下拉框，護(hù)理記錄時(shí)，只需點(diǎn)擊項(xiàng)目，即可進(jìn)行選擇[18]；統(tǒng)計(jì)24 h液體出入量，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，或者人工選取時(shí)段，系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，不僅確保了病歷記錄的統(tǒng)一性，還縮短了護(hù)理人員病歷記錄時(shí)間，提高了護(hù)理人員的工作效率，能夠有更多時(shí)間為患者提供健康教育，與患者進(jìn)行主動(dòng)交流和溝通，及時(shí)了解患者的不適癥狀，給予高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，提高患者的護(hù)理滿意度[19]。

本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組病歷書寫質(zhì)量評(píng)分明顯提高，記錄時(shí)間顯著縮短，體溫表繪制耗時(shí)及醫(yī)囑處理耗時(shí)均明顯減少，結(jié)果充分證實(shí)表格式電子護(hù)理病歷不僅確保了產(chǎn)科護(hù)理病歷記錄的規(guī)范性，減少了護(hù)理人員病歷記錄時(shí)間，縮短醫(yī)囑耗時(shí)，使護(hù)理人員能夠有更多時(shí)間為患者提供更高的護(hù)理服務(wù)，通過(guò)健康教育和有效溝通，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，總之，表格式電子護(hù)理病歷能夠有效提高產(chǎn)科護(hù)理病歷的質(zhì)量，明顯提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2013-05-22）endprint

人工繪制體溫表是將每本病歷逐一繪制，制作體溫表單，重復(fù)填寫眉欄內(nèi)容，同時(shí)也增加了連線不直、連錯(cuò)等現(xiàn)象的發(fā)生率，而通過(guò)電子護(hù)理病歷繪制體溫表，可以通過(guò)系統(tǒng)對(duì)體溫單，進(jìn)行批量錄入，界面填寫溫度、脈搏、呼吸數(shù)值以及大小便次數(shù)，隨后系統(tǒng)自動(dòng)繪制體溫、脈搏、呼吸的彩色趨勢(shì)表，具有整潔、清楚、美觀的諸多優(yōu)勢(shì)，并且不需要重復(fù)填寫眉欄內(nèi)容，明顯縮短了體溫繪制表的所耗時(shí)間，從而真正實(shí)現(xiàn)了患者信息的共享，有效避免了填寫錯(cuò)誤的發(fā)生[11]。

每天上午護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑，給予患者相應(yīng)的治療和護(hù)理。傳統(tǒng)意義上由醫(yī)師出具醫(yī)囑可能存在書寫潦草等現(xiàn)象，待其完成醫(yī)囑后，護(hù)理人員才能對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，不能同步進(jìn)行，并且轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑過(guò)程中，可能發(fā)生錯(cuò)誤，錄入、核對(duì)需要兩名護(hù)理人員完成，需要較長(zhǎng)的醫(yī)囑處理時(shí)間，不能確保醫(yī)囑執(zhí)行的正確性。而通過(guò)電子護(hù)理病歷系統(tǒng)，醫(yī)師在醫(yī)師工作站錄入醫(yī)囑，通過(guò)數(shù)字認(rèn)證簽名，有效避免了字跡潦草現(xiàn)象，并且，護(hù)理人員在護(hù)理工作站瀏覽醫(yī)囑，兩者同步進(jìn)行，在瀏覽過(guò)程中，護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)囑劑量、次數(shù)、用法等方面的核對(duì)，遇到醫(yī)囑應(yīng)用不合理的現(xiàn)象，及時(shí)提醒醫(yī)師修正，待核對(duì)無(wú)誤后，打印治療單，上述工作一名護(hù)理人員可以獨(dú)立完成，大大節(jié)約了護(hù)理人員的工作量和勞動(dòng)時(shí)間，有效避免了錯(cuò)誤的發(fā)生，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑[12]。

近年來(lái)，隨著我院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，每年老年患者的住院人數(shù)呈逐年增多趨勢(shì)，相應(yīng)加大了護(hù)理人員的工作量，如果護(hù)理病歷在實(shí)際護(hù)理工作中占用較多時(shí)間，就會(huì)一定程度上影響護(hù)理質(zhì)量，影響患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。通過(guò)采用電子護(hù)理病歷，系統(tǒng)做了限制、不允許復(fù)制患者信息的權(quán)限設(shè)置，有效避免了任意復(fù)制電子病歷的發(fā)生，并且對(duì)不同年資的護(hù)理人員賦予不同的系統(tǒng)管理權(quán)限，一般情況下，由年資高的護(hù)理人員修正年資低的護(hù)理人員書寫的病歷，確保了電子病歷的法律效力，保存修改痕跡。護(hù)理記錄采用表格式記錄，通過(guò)實(shí)時(shí)表格記錄方式，在眉欄表格處記錄溫度、脈搏、呼吸、血壓等觀察項(xiàng)目?jī)?nèi)容，必要時(shí)，應(yīng)用表格右側(cè)的特殊情況欄，對(duì)觀察項(xiàng)目中沒(méi)有列出的內(nèi)容，進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。同時(shí)，電子護(hù)理病歷能夠復(fù)制、搜索、查詢患者病情，大大節(jié)約了護(hù)理人員工作時(shí)間，實(shí)施有效的病歷質(zhì)量控制，更好地滿足衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的規(guī)范要求[13]。

表格式電子護(hù)理病歷很大程度上提高了護(hù)理病歷的質(zhì)量。傳統(tǒng)手工記錄護(hù)理病歷，雖然也有統(tǒng)一的書寫模式和規(guī)范，但是護(hù)理人員書寫時(shí)存在較大的個(gè)體差異，很難達(dá)到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而計(jì)算機(jī)統(tǒng)一管理的電子護(hù)理病歷，由于表格式電子護(hù)理病歷平臺(tái)中，有產(chǎn)科相關(guān)疾病字典庫(kù)，護(hù)理人員記錄時(shí)使用同一模板和規(guī)范化語(yǔ)言，有效避免了表達(dá)不準(zhǔn)確、字跡潦草等手工記錄常見(jiàn)問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)了病歷記錄格式的規(guī)范化，提高了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量[14]。另外，護(hù)理人員可以自動(dòng)導(dǎo)入醫(yī)囑后，24 h液體出入量會(huì)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，有效避免了人工計(jì)算可能帶來(lái)的錯(cuò)誤[15]。

表格式電子護(hù)理病歷平臺(tái)有效縮短了護(hù)理人員記錄護(hù)理病歷的時(shí)間，并且更容易進(jìn)行病歷記錄，而且還能夠從病案首頁(yè)，自動(dòng)讀取患者信息，自動(dòng)讀取檢測(cè)數(shù)據(jù)[16]；體溫單中的數(shù)據(jù)與護(hù)理記錄保持同步，能夠自動(dòng)讀取體溫?cái)?shù)據(jù)，并且自動(dòng)繪制體溫變化圖，無(wú)需護(hù)理人員再次進(jìn)行錄入，真正實(shí)現(xiàn)了病歷資源的共享[17]；另外，表格式護(hù)理病歷設(shè)有下拉框，護(hù)理記錄時(shí)，只需點(diǎn)擊項(xiàng)目，即可進(jìn)行選擇[18]；統(tǒng)計(jì)24 h液體出入量，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，或者人工選取時(shí)段，系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，不僅確保了病歷記錄的統(tǒng)一性，還縮短了護(hù)理人員病歷記錄時(shí)間，提高了護(hù)理人員的工作效率，能夠有更多時(shí)間為患者提供健康教育，與患者進(jìn)行主動(dòng)交流和溝通，及時(shí)了解患者的不適癥狀，給予高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，提高患者的護(hù)理滿意度[19]。

本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組病歷書寫質(zhì)量評(píng)分明顯提高，記錄時(shí)間顯著縮短，體溫表繪制耗時(shí)及醫(yī)囑處理耗時(shí)均明顯減少，結(jié)果充分證實(shí)表格式電子護(hù)理病歷不僅確保了產(chǎn)科護(hù)理病歷記錄的規(guī)范性，減少了護(hù)理人員病歷記錄時(shí)間，縮短醫(yī)囑耗時(shí)，使護(hù)理人員能夠有更多時(shí)間為患者提供更高的護(hù)理服務(wù)，通過(guò)健康教育和有效溝通，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，總之，表格式電子護(hù)理病歷能夠有效提高產(chǎn)科護(hù)理病歷的質(zhì)量，明顯提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，值得臨床廣泛推廣。

[參考文獻(xiàn)]

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[11] 孫榮國(guó)，黃勇，曾智. 積極探索建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2008，35（2）：279-280.

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[16] 田亞茹，王春英. 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在電子護(hù)理病歷書寫管理中的應(yīng)用[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（17）：86-87.

[17] 黎華，何鳳榮，蘇海明. 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制在電子護(hù)理病歷質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代臨床護(hù)理，2010，3（7）：73-74.

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（收稿日期：2013-05-22）endprint

人工繪制體溫表是將每本病歷逐一繪制，制作體溫表單，重復(fù)填寫眉欄內(nèi)容，同時(shí)也增加了連線不直、連錯(cuò)等現(xiàn)象的發(fā)生率，而通過(guò)電子護(hù)理病歷繪制體溫表，可以通過(guò)系統(tǒng)對(duì)體溫單，進(jìn)行批量錄入，界面填寫溫度、脈搏、呼吸數(shù)值以及大小便次數(shù)，隨后系統(tǒng)自動(dòng)繪制體溫、脈搏、呼吸的彩色趨勢(shì)表，具有整潔、清楚、美觀的諸多優(yōu)勢(shì)，并且不需要重復(fù)填寫眉欄內(nèi)容，明顯縮短了體溫繪制表的所耗時(shí)間，從而真正實(shí)現(xiàn)了患者信息的共享，有效避免了填寫錯(cuò)誤的發(fā)生[11]。

每天上午護(hù)理人員根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑，給予患者相應(yīng)的治療和護(hù)理。傳統(tǒng)意義上由醫(yī)師出具醫(yī)囑可能存在書寫潦草等現(xiàn)象，待其完成醫(yī)囑后，護(hù)理人員才能對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行核對(duì)，不能同步進(jìn)行，并且轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑過(guò)程中，可能發(fā)生錯(cuò)誤，錄入、核對(duì)需要兩名護(hù)理人員完成，需要較長(zhǎng)的醫(yī)囑處理時(shí)間，不能確保醫(yī)囑執(zhí)行的正確性。而通過(guò)電子護(hù)理病歷系統(tǒng)，醫(yī)師在醫(yī)師工作站錄入醫(yī)囑，通過(guò)數(shù)字認(rèn)證簽名，有效避免了字跡潦草現(xiàn)象，并且，護(hù)理人員在護(hù)理工作站瀏覽醫(yī)囑，兩者同步進(jìn)行，在瀏覽過(guò)程中，護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)囑劑量、次數(shù)、用法等方面的核對(duì)，遇到醫(yī)囑應(yīng)用不合理的現(xiàn)象，及時(shí)提醒醫(yī)師修正，待核對(duì)無(wú)誤后，打印治療單，上述工作一名護(hù)理人員可以獨(dú)立完成，大大節(jié)約了護(hù)理人員的工作量和勞動(dòng)時(shí)間，有效避免了錯(cuò)誤的發(fā)生，確保正確執(zhí)行醫(yī)囑[12]。

近年來(lái)，隨著我院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，每年老年患者的住院人數(shù)呈逐年增多趨勢(shì)，相應(yīng)加大了護(hù)理人員的工作量，如果護(hù)理病歷在實(shí)際護(hù)理工作中占用較多時(shí)間，就會(huì)一定程度上影響護(hù)理質(zhì)量，影響患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。通過(guò)采用電子護(hù)理病歷，系統(tǒng)做了限制、不允許復(fù)制患者信息的權(quán)限設(shè)置，有效避免了任意復(fù)制電子病歷的發(fā)生，并且對(duì)不同年資的護(hù)理人員賦予不同的系統(tǒng)管理權(quán)限，一般情況下，由年資高的護(hù)理人員修正年資低的護(hù)理人員書寫的病歷，確保了電子病歷的法律效力，保存修改痕跡。護(hù)理記錄采用表格式記錄，通過(guò)實(shí)時(shí)表格記錄方式，在眉欄表格處記錄溫度、脈搏、呼吸、血壓等觀察項(xiàng)目?jī)?nèi)容，必要時(shí)，應(yīng)用表格右側(cè)的特殊情況欄，對(duì)觀察項(xiàng)目中沒(méi)有列出的內(nèi)容，進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。同時(shí)，電子護(hù)理病歷能夠復(fù)制、搜索、查詢患者病情，大大節(jié)約了護(hù)理人員工作時(shí)間，實(shí)施有效的病歷質(zhì)量控制，更好地滿足衛(wèi)生部關(guān)于病歷書寫的規(guī)范要求[13]。

表格式電子護(hù)理病歷很大程度上提高了護(hù)理病歷的質(zhì)量。傳統(tǒng)手工記錄護(hù)理病歷，雖然也有統(tǒng)一的書寫模式和規(guī)范，但是護(hù)理人員書寫時(shí)存在較大的個(gè)體差異，很難達(dá)到統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而計(jì)算機(jī)統(tǒng)一管理的電子護(hù)理病歷，由于表格式電子護(hù)理病歷平臺(tái)中，有產(chǎn)科相關(guān)疾病字典庫(kù)，護(hù)理人員記錄時(shí)使用同一模板和規(guī)范化語(yǔ)言，有效避免了表達(dá)不準(zhǔn)確、字跡潦草等手工記錄常見(jiàn)問(wèn)題，真正實(shí)現(xiàn)了病歷記錄格式的規(guī)范化，提高了護(hù)理文書的書寫質(zhì)量[14]。另外，護(hù)理人員可以自動(dòng)導(dǎo)入醫(yī)囑后，24 h液體出入量會(huì)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，有效避免了人工計(jì)算可能帶來(lái)的錯(cuò)誤[15]。

表格式電子護(hù)理病歷平臺(tái)有效縮短了護(hù)理人員記錄護(hù)理病歷的時(shí)間，并且更容易進(jìn)行病歷記錄，而且還能夠從病案首頁(yè)，自動(dòng)讀取患者信息，自動(dòng)讀取檢測(cè)數(shù)據(jù)[16]；體溫單中的數(shù)據(jù)與護(hù)理記錄保持同步，能夠自動(dòng)讀取體溫?cái)?shù)據(jù)，并且自動(dòng)繪制體溫變化圖，無(wú)需護(hù)理人員再次進(jìn)行錄入，真正實(shí)現(xiàn)了病歷資源的共享[17]；另外，表格式護(hù)理病歷設(shè)有下拉框，護(hù)理記錄時(shí)，只需點(diǎn)擊項(xiàng)目，即可進(jìn)行選擇[18]；統(tǒng)計(jì)24 h液體出入量，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，或者人工選取時(shí)段，系統(tǒng)進(jìn)行自動(dòng)統(tǒng)計(jì)，不僅確保了病歷記錄的統(tǒng)一性，還縮短了護(hù)理人員病歷記錄時(shí)間，提高了護(hù)理人員的工作效率，能夠有更多時(shí)間為患者提供健康教育，與患者進(jìn)行主動(dòng)交流和溝通，及時(shí)了解患者的不適癥狀，給予高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，提高患者的護(hù)理滿意度[19]。

本研究中，與對(duì)照組相比，觀察組病歷書寫質(zhì)量評(píng)分明顯提高，記錄時(shí)間顯著縮短，體溫表繪制耗時(shí)及醫(yī)囑處理耗時(shí)均明顯減少，結(jié)果充分證實(shí)表格式電子護(hù)理病歷不僅確保了產(chǎn)科護(hù)理病歷記錄的規(guī)范性，減少了護(hù)理人員病歷記錄時(shí)間，縮短醫(yī)囑耗時(shí)，使護(hù)理人員能夠有更多時(shí)間為患者提供更高的護(hù)理服務(wù)，通過(guò)健康教育和有效溝通，提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，總之，表格式電子護(hù)理病歷能夠有效提高產(chǎn)科護(hù)理病歷的質(zhì)量，明顯提高患者對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2013-05-22）endprint