缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)糖尿病患者急性心肌梗死并發(fā)癥的影響

陳軼

[摘要] 目的 觀察缺血預(yù)適應(yīng)（IP）對(duì)糖尿病患者急性心肌梗死（AMI）并發(fā)癥的影響。方法 AMI患者172例，分為4組：無糖尿病IP組（A組）、無糖尿病無缺血預(yù)適應(yīng)（NIP）組（B組）、糖尿病IP組（C組）、糖尿病NIP組（D組），其中糖尿病患者52例，分別比較AMI并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 A組AMI并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組（P <0.05），心功能指標(biāo)優(yōu)于B組（P <0.01），C、D兩組間比較各項(xiàng)指標(biāo)無顯著差異（P >0.05）。結(jié)論 IP對(duì)于無糖尿病的AMI患者有心臟保護(hù)作用，降低并發(fā)癥發(fā)生率，而在糖尿病患者中上述作用不明顯。

[關(guān)鍵詞] 缺血預(yù)適應(yīng)；急性心肌梗死；糖尿病

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2014）01-0014-02

缺血預(yù)適應(yīng)（IP）作為反復(fù)短暫缺血使心肌產(chǎn)生的一種自我保護(hù)機(jī)制， 對(duì)心臟的保護(hù)作用如降低惡性心律失常發(fā)生率、改善心功能恢復(fù)等已成為共識(shí)。而研究IP對(duì)糖尿病患者心臟影響的結(jié)果尚有爭(zhēng)議。本文分析52例糖尿病AMI患者，對(duì)照同期120例無糖尿病AMI患者，以探討IP對(duì)糖尿病患者AMI并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2007年3月～2012年12月于本院住院初發(fā)AMI存活病例資料齊全者172例，男115例，女57例，年齡41～75歲；其中糖尿病患者52例，無糖尿病患者120例；將AMI發(fā)病前3d內(nèi)發(fā)生心絞痛視作缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象（IP）。將所有樣本分組對(duì)照，其中無糖尿病IP組（A組）53例，無糖尿病無缺血預(yù)適應(yīng)（NIP）組（B組）67例，糖尿病IP組（C組）25例，糖尿病NIP組（D組）27例，均未經(jīng)冠脈介入治療。A 組與B 組， C 組與D 組間性別、年齡、高血壓、梗死部位、溶栓治療均無明顯差異（P>0.05）， 具有可比性，見表1。

表1 各組患者的臨床因素比較

■

1.2 方法

以泵衰竭（KillipⅡ、Ⅲ級(jí)）、心源性休克（KillipⅣ級(jí)）、惡性心律失常（室速、室顫、高度至三度房室傳導(dǎo)阻滯）、梗死后心絞痛為觀察指標(biāo)，分別比較A、B兩組及C、D兩組住院期間心肌梗死后臨床并發(fā)癥發(fā)生率。具體判斷依據(jù)患者臨床癥狀并結(jié)合彩色多普勒檢查進(jìn)行確診。

于患者發(fā)病6 h內(nèi)抽取血液測(cè)定患者的心功能指標(biāo)肌酸激酶（CK）和心肌型肌酸激酶同工酶（CK-MB）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示。組間比較采用單因素方差分析，若有意義，再進(jìn)行兩組之間的差異比較。計(jì)量資料兩兩間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率比較

A組心源性休克、泵衰竭、惡性心律失常及梗死后心絞痛發(fā)生率均較B組明顯降低（分別χ2=2.4579、2.5613、2.3891、2.6618，均P<0.05）；而糖尿病C組與D組比較各項(xiàng)指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅趨向于減低。見表2。

表2 各組患者住院期間并發(fā)癥比較[n（%）]

■

注：與A組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（◆P <0.05 ）

2.2 各種患者心功能指標(biāo)比較

方差分析結(jié)果顯示，四組患者的心功能指標(biāo)數(shù)據(jù)有意義（分別F=8.2106、6.9837）。A組CK和CK-MB均顯著小于B組（分別t=8.3481、7.3882，均P<0.01）；而糖尿病C組與D組之間的CK和CK-MB差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（分別t=1.3252、0.7839，均P>0.05）。見表3。

表3 各種患者心功能指標(biāo)比較（x±s，U/L）

■

注 ：與A組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（▲P <0.01）

3 討論

糖尿病極易導(dǎo)致缺血性心臟病這一并發(fā)癥發(fā)生，即使具有相似的心肌梗死面積，但糖尿病患者的死亡率也顯著高于非糖尿病人群。因此，討論缺血預(yù)適應(yīng)對(duì)糖尿病患者急性心梗并發(fā)癥的影響有很大的意義。目前IP仍是最佳的內(nèi)源性心肌保護(hù)措施。臨床證據(jù)顯示IP現(xiàn)象存在于心絞痛患者，且研究證實(shí)AMI后的人類心臟存在IP并對(duì)心肌產(chǎn)生保護(hù)效應(yīng)，在AMI發(fā)病前48 h內(nèi)曾有心絞痛的患者左室功能顯然優(yōu)于無心絞痛者[1]。也有學(xué)者認(rèn)為梗死前心絞痛為IP的標(biāo)志，通過IP對(duì)AMI預(yù)后產(chǎn)生有益影響，住院期間嚴(yán)重心衰或休克的發(fā)生率及病死率在AMI患者中有前驅(qū)心絞痛癥狀者低于無心絞痛者[2]。糖尿病是缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素及導(dǎo)致AMI預(yù)后不良的重要因素，糖尿病人群AMI的發(fā)病率、病死率較非糖尿病患者高，梗死后并發(fā)癥較多[3]。一些實(shí)驗(yàn)顯示，IP對(duì)心臟的保護(hù)作用在糖尿病動(dòng)物中消失，Ishihara等[4]的研究顯示，糖尿病可能阻礙IP對(duì)人類心臟的保護(hù)作用；與此相反，Jimenez 等[5]的研究則認(rèn)為在糖尿病患者中IP可減少初次AMI 后并發(fā)癥，對(duì)心肌具有保護(hù)作用。

本研究結(jié)果顯示， IP在無糖尿病的AMI 患者中能夠減少梗死后并發(fā)癥， 改善預(yù)后，提示缺血預(yù)適應(yīng)確有心肌保護(hù)作用，可縮小心肌梗死面積，減輕I/R損傷程度。而在合并糖尿病的AMI 患者中， 未觀察到IP減少心肌梗死后并發(fā)癥的效應(yīng)，提示IP對(duì)糖尿病患者心臟的保護(hù)作用消失，這可能是糖尿病AMI患者預(yù)后不良的相關(guān)因素，也可能與樣本的大小相關(guān)。有文獻(xiàn)顯示[7]，在糖尿病早期，IP能有效減輕缺血再灌注損傷的方法。

分析糖尿病狀態(tài)下缺血預(yù)適應(yīng)的心臟保護(hù)作用減弱，其原因主要為ATP敏感性鉀（KATP）通道被認(rèn)為是IP的效應(yīng)器，已證實(shí)其激活對(duì)IP產(chǎn)生有利影響。一些實(shí)驗(yàn)顯示，糖尿病時(shí)KATP通道活性降低甚至消失，可能是影響IP發(fā)揮效應(yīng)的原因之一，其機(jī)制可能與基因突變、晚期糖基化終末產(chǎn)物生成增多、能量代謝紊亂、一氧化氮生成減少等有關(guān)[6]。糖尿病患者更易發(fā)生冠脈多支病變，其廣泛的心肌細(xì)胞損害、心肌微血管形成減少、側(cè)支循環(huán)形成受損等因素，也可能使心肌對(duì)缺血的耐受性降低，從而阻礙IP的作用。但本研究樣本量較少，有待于更大規(guī)模的研究證實(shí)。endprint

綜上所述，急性心梗IP是糖尿病患者心肌內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，為臨床研究心肌保護(hù)提供了新的思路，今后還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象及其機(jī)制的研究，以期更深入地了解發(fā)病機(jī)制，探索最佳的救治途徑。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cui LZ， Wang B， Chen LY. The effect of ischemic precondition to IL-6 on rat liver ischemia-reperfusion injury in transplantation[J]. Asian Pacific Journal of Tropical Medicine， 2013， 6（5）：395-399.

[2] Szijiarto A， Czigany Z， Turoczi Z， et al. Remote ischemic perconditioning-a simple， low-risk method to decrease ischemic reperfusion injury： Models， protocols and mechanistic background. A review[J]. Journal of Surgical Research， 2012，178（2）：797-806.

[3] Zairis M N， Papadaki O， Makrygiannis S， et al. Influence of diabetes mellitus on intravenous thrombolysis effectiveness in patients with ST elevation myocardial infarction[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2009，41（6）：343-353.

[4] Lee B C， Lee H J， Chung J H. Peroxisome proliferator-activated receptor-γ2 Pro12Ala polymorphism is associated with reduced risk for ischemic stroke with type 2 diabetes[J]. Neuroscience Letters， 2010，410（2） ： 141-145.

[5] Grauslund J， Jorgensen TM， Nybo M， et al. Risk factors for mortality and ischemic heart disease in patients with long-term type 1 diabetes[J]. Journal of Diabetes and its Complications，2010，24（2）：223-228.

[6] 王潔. 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變程度和心肌缺血發(fā)生的關(guān)系探究[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（11）：80.

[7] 趙揚(yáng)程. 心肌缺血后適應(yīng)對(duì)急性心肌梗死（AMI）合并糖尿病患者臨床及預(yù)后的影響分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2013， 26（4）：23-25.

[8] 張慶華，李莉，劉曉坤，等. 缺血后適應(yīng)對(duì)急性心肌梗死合并糖尿病患者臨床及預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（2）：142-144.

[9] 于翔，盧成志，蔡林，等. 缺血后適應(yīng)對(duì)急性心肌梗死患者介入治療療效的影響[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（12）：4135.

（收稿日期：2013-08-14）endprint

綜上所述，急性心梗IP是糖尿病患者心肌內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，為臨床研究心肌保護(hù)提供了新的思路，今后還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象及其機(jī)制的研究，以期更深入地了解發(fā)病機(jī)制，探索最佳的救治途徑。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cui LZ， Wang B， Chen LY. The effect of ischemic precondition to IL-6 on rat liver ischemia-reperfusion injury in transplantation[J]. Asian Pacific Journal of Tropical Medicine， 2013， 6（5）：395-399.

[2] Szijiarto A， Czigany Z， Turoczi Z， et al. Remote ischemic perconditioning-a simple， low-risk method to decrease ischemic reperfusion injury： Models， protocols and mechanistic background. A review[J]. Journal of Surgical Research， 2012，178（2）：797-806.

[3] Zairis M N， Papadaki O， Makrygiannis S， et al. Influence of diabetes mellitus on intravenous thrombolysis effectiveness in patients with ST elevation myocardial infarction[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2009，41（6）：343-353.

[4] Lee B C， Lee H J， Chung J H. Peroxisome proliferator-activated receptor-γ2 Pro12Ala polymorphism is associated with reduced risk for ischemic stroke with type 2 diabetes[J]. Neuroscience Letters， 2010，410（2） ： 141-145.

[5] Grauslund J， Jorgensen TM， Nybo M， et al. Risk factors for mortality and ischemic heart disease in patients with long-term type 1 diabetes[J]. Journal of Diabetes and its Complications，2010，24（2）：223-228.

[6] 王潔. 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變程度和心肌缺血發(fā)生的關(guān)系探究[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（11）：80.

[7] 趙揚(yáng)程. 心肌缺血后適應(yīng)對(duì)急性心肌梗死（AMI）合并糖尿病患者臨床及預(yù)后的影響分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2013， 26（4）：23-25.

[8] 張慶華，李莉，劉曉坤，等. 缺血后適應(yīng)對(duì)急性心肌梗死合并糖尿病患者臨床及預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（2）：142-144.

[9] 于翔，盧成志，蔡林，等. 缺血后適應(yīng)對(duì)急性心肌梗死患者介入治療療效的影響[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（12）：4135.

（收稿日期：2013-08-14）endprint

綜上所述，急性心梗IP是糖尿病患者心肌內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制，為臨床研究心肌保護(hù)提供了新的思路，今后還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)缺血預(yù)適應(yīng)現(xiàn)象及其機(jī)制的研究，以期更深入地了解發(fā)病機(jī)制，探索最佳的救治途徑。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Cui LZ， Wang B， Chen LY. The effect of ischemic precondition to IL-6 on rat liver ischemia-reperfusion injury in transplantation[J]. Asian Pacific Journal of Tropical Medicine， 2013， 6（5）：395-399.

[2] Szijiarto A， Czigany Z， Turoczi Z， et al. Remote ischemic perconditioning-a simple， low-risk method to decrease ischemic reperfusion injury： Models， protocols and mechanistic background. A review[J]. Journal of Surgical Research， 2012，178（2）：797-806.

[3] Zairis M N， Papadaki O， Makrygiannis S， et al. Influence of diabetes mellitus on intravenous thrombolysis effectiveness in patients with ST elevation myocardial infarction[J]. Journal of the American College of Cardiology， 2009，41（6）：343-353.

[4] Lee B C， Lee H J， Chung J H. Peroxisome proliferator-activated receptor-γ2 Pro12Ala polymorphism is associated with reduced risk for ischemic stroke with type 2 diabetes[J]. Neuroscience Letters， 2010，410（2） ： 141-145.

[5] Grauslund J， Jorgensen TM， Nybo M， et al. Risk factors for mortality and ischemic heart disease in patients with long-term type 1 diabetes[J]. Journal of Diabetes and its Complications，2010，24（2）：223-228.

[6] 王潔. 糖尿病心臟自主神經(jīng)病變程度和心肌缺血發(fā)生的關(guān)系探究[J]. 中外醫(yī)療，2013，32（11）：80.

[7] 趙揚(yáng)程. 心肌缺血后適應(yīng)對(duì)急性心肌梗死（AMI）合并糖尿病患者臨床及預(yù)后的影響分析[J]. 醫(yī)學(xué)信息，2013， 26（4）：23-25.

[8] 張慶華，李莉，劉曉坤，等. 缺血后適應(yīng)對(duì)急性心肌梗死合并糖尿病患者臨床及預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（2）：142-144.

[9] 于翔，盧成志，蔡林，等. 缺血后適應(yīng)對(duì)急性心肌梗死患者介入治療療效的影響[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13（12）：4135.

（收稿日期：2013-08-14）endprint