埃博拉戰(zhàn)場的倫理問題

也許，我們會幸運地看到，在發(fā)達國家，最終只有屈指可數(shù)的人——四個美國人和一個西班牙人——感染了埃博拉。僅有的悲劇發(fā)生在托馬斯·鄧肯身上，他是這幾個病人中唯一一個喪命的。假如造成13000多例病人感染和近5000人死亡的埃博拉僅僅發(fā)生在非洲，那么，它在發(fā)達國家基本上不會引起什么關注。

從這個角度來看，埃博拉是被稱為“90/10法則”的一個例子：90%的醫(yī)學研究被用于只占全球疾病負擔10%的疾病。世界在1976年就知道埃博拉病毒具有致命性，但由于這一疾病的受害者都是窮人，制藥公司沒有動力研發(fā)疫苗。事實上，制藥公司情愿開發(fā)治療男性禿頂?shù)乃幬?，這畢竟能讓他們多賺一點兒錢。

富裕國家政府的研究基金也往往集中精力針對導致本國公民死亡的疾病，而不會關注在全球范圍內(nèi)致死人數(shù)更多的疾病，例如瘧疾和痢疾。

實際上，埃博拉在發(fā)達國家只是引起了幾個病例，但也帶來了聳人聽聞的新聞標題和隔離措施。然而，正是如此，它也清楚地表明了當今世界傳染性疾病全球化的特性。大規(guī)模的國際旅行，使得有效遏制傳染病變得非常困難。

對抗傳染病的最佳防御是在發(fā)源地戰(zhàn)勝它，而這要求具有良好的醫(yī)療服務。埃博拉似乎已經(jīng)被趕出了尼日利亞，這很大程度上要歸功于尼日利亞擁有蓋茨基金會所資助的一家醫(yī)院，該醫(yī)院有受過良好訓練的醫(yī)務人員和設備，用以控制疫情。如果在過去一二十年里富裕國家對利比里亞、塞拉利昂和圭亞那予以更大的支持，那么，當前的埃博拉大爆發(fā)即使不能預防，也可以得到最大程度的遏制。

但是，現(xiàn)在只能亡羊補牢了?？茖W家正在忙不迭地尋找埃博拉疫苗和有效的治療方案。在這方面，我們應該以怎樣的倫理規(guī)范作為指導呢？

判斷疫苗效果的標準辦法是設計和開展試驗。在這樣的試驗中，可能的受益者被隨機分配到兩個組別，一組接受可能有效的疫苗，另一組則接受沒有活性成分的替代品（稱之為安慰劑）。為了避免可能的干擾因素，研究必須是“雙盲”的，即試驗對象、試驗者和數(shù)據(jù)收集者都不知道誰得到的是疫苗、誰得到的是安慰劑。只有一個考察小組能夠得到包含這些信息的數(shù)據(jù)。

如果不進行這樣的試驗，疫苗的效果就有可能只是假象，因為可能有其他因素導致了疾病傳染率的下降。如果最終疫苗以健康志愿者為試驗對象，證明了其安全性，確保沒有風險，那么我們就可以獲得成功的疫苗。此時，如果不把有效的疫苗給在埃博拉疫情前線直面疾病的醫(yī)護人員使用，就是不道德的。這些醫(yī)護人員肩負著照顧患者的任務，同時自己也極有可能染上埃博拉。

這一問題很快就需要我們來回答。制藥巨頭葛蘭素史克公司與美國國家過敏和傳染病研究所，協(xié)同加拿大公共衛(wèi)生署一起，已經(jīng)在研發(fā)備選疫苗。

在最近的世界衛(wèi)生組織（WHO）日內(nèi)瓦會議上，葛蘭素史克公司疫苗研發(fā)團隊主管里普雷·巴羅指出，把潛在的埃博拉疫苗和針對其他病毒的疫苗進行隨機對照試驗，是最符合倫理標準的疫苗效果評估方式。實驗結(jié)果可以在三個月內(nèi)獲得，人們將以更大的信心進入生產(chǎn)和分銷階段。

無國界醫(yī)生組織有3000多名成員正在埃博拉最猖獗地區(qū)奮戰(zhàn)。該組織的代表強烈反對給埃博拉高風險人群使用安慰劑。但巴羅似乎說服了很多參會者，使他們相信他的方案從長遠看能夠挽救更多的生命。果真如此的話，隨機對照實驗就是最符合倫理的選擇。

在治療問題上，情況有所不同。在《柳葉刀》雜志上個月刊登的一封信中，來自多個國家和地區(qū)的醫(yī)生、科學家和生物倫理學家指出，隨機試驗只有在兩組對象之間存在“均勢”（平衡）的情況下才有效。所謂“均勢”，即醫(yī)生不知道備選的治療對病人有利還是有弊，或他們不清楚兩種治療哪種更有可能治愈患者。

但是，病人感染埃博拉病毒后致死率接近70%，并且沒有現(xiàn)成的治療方法來對付埃博拉，在此情況下，患者可能理性地拒絕參與藥物試驗，因為與其在試驗中可能獲得安慰劑，還不如接受帶來些許康復希望的其他治療。在這種情況下，更符合倫理規(guī)范的做法是監(jiān)測不同治療中心的結(jié)果，然后與同一治療中心引入試驗性治療后的結(jié)果進行比較。這種做法與隨機試驗不同，沒人使用安慰劑，并且最終仍有可能確定哪種治療更加有效。

彼得·辛格

（普林斯頓大學生物倫理學教授，墨爾本大學榮譽教授。其著作包括《動物解放》《實用倫理學》和《你能夠挽救的生命》等）