政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的合作困境與合謀生成
——以G市政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為例

黃麗華（中共廣州市委黨校公共管理教研部，廣東廣州 510070）

政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的合作困境與合謀生成
——以G市政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為例

黃麗華（中共廣州市委黨校公共管理教研部，廣東廣州 510070）

本文以政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)為案例，對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)關(guān)系中供應(yīng)方與生產(chǎn)方的機(jī)會(huì)主義行為進(jìn)行分析。政府的機(jī)會(huì)主義行為表現(xiàn)為通過(guò)對(duì)交易價(jià)格的扭曲實(shí)現(xiàn)了公共服務(wù)責(zé)任的轉(zhuǎn)嫁，服務(wù)機(jī)構(gòu)則以謀求長(zhǎng)期合同關(guān)系為訴求，在服務(wù)提供中不斷爭(zhēng)取預(yù)算規(guī)模最大化，并在簽約后表現(xiàn)出普遍的背約行為。研究結(jié)果表明，在政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的合同關(guān)系中，存在著供應(yīng)方與生產(chǎn)方之間的合謀，使公共服務(wù)政策不僅難以有效增進(jìn)社會(huì)福利，反而成為政府與服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)利益擴(kuò)張的契機(jī)。

公共服務(wù)；合同外包；合謀

近年來(lái)，隨著政府職能轉(zhuǎn)變的不斷深化，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)日益成為我國(guó)政府提供公共服務(wù)的重要方式，在黨中央全面深化改革的頂層設(shè)計(jì)中，也明確提出要“推廣政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，凡屬事務(wù)性管理服務(wù)，原則上都要引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過(guò)合同、委托等方式向社會(huì)購(gòu)買(mǎi)”。[1]相對(duì)于傳統(tǒng)的政府自身生產(chǎn)方式，外部生產(chǎn)在降低服務(wù)成本、提高公共服務(wù)效率方面具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)（薩瓦斯，2002；埃瑞克.G.菲呂博頓，2003；奧斯本和蓋布勒，2006）。但也有觀點(diǎn)認(rèn)為，公私部門(mén)的生產(chǎn)率及成本并無(wú)實(shí)質(zhì)上的差別，甚至，就同樣的工作而言，政府工作人員比私人部門(mén)雇員更有效率、更能勝任，而且更有經(jīng)驗(yàn)（Fisher&White，2000）。近期的研究指出，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)能否達(dá)到預(yù)期效果，取決于市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)程度、政府監(jiān)管能力等多種因素，這些因素既與需求方有關(guān)，也與供給方有關(guān)（庫(kù)珀，2007；凱特爾，2009）。從國(guó)內(nèi)學(xué)術(shù)界對(duì)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的研究現(xiàn)狀來(lái)看，盡管一些研究對(duì)我國(guó)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)實(shí)踐存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了理論概括（周俊，2010；詹國(guó)彬，2011；明燕飛，譚水平，2012），但對(duì)于政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的微觀研究依然較少。本文通過(guò)個(gè)案分析，嘗試從微觀層面更清晰地揭示政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的風(fēng)險(xiǎn)。

一、交易價(jià)格扭曲背景下政府的責(zé)任轉(zhuǎn)嫁

為了加快社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，2002年，衛(wèi)生部等11部門(mén)出臺(tái)《關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見(jiàn)》，通過(guò)采取政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，將非政府舉辦的服務(wù)機(jī)構(gòu)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。2006年，《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)》進(jìn)一步將政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)制度延伸到政府舉辦的服務(wù)機(jī)構(gòu)，要求地方政府按照購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，根據(jù)社區(qū)服務(wù)人口、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量、質(zhì)量和相關(guān)成本等對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)核定財(cái)政補(bǔ)助。在配套政策方面，根據(jù)財(cái)政部等三部門(mén)《關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助政策的意見(jiàn)》的規(guī)定，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的單位（綜合）項(xiàng)目補(bǔ)助定額應(yīng)在合理分?jǐn)傆嘘P(guān)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上，按照合理彌補(bǔ)人工、耗材等成本的原則確定。但是，由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目多，內(nèi)容有交叉，而社區(qū)醫(yī)務(wù)人員又身兼多職，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目成本核算比較困難。[2]實(shí)踐中，地方政府在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)成本項(xiàng)目進(jìn)行認(rèn)定時(shí)表現(xiàn)出典型的“選擇性地計(jì)量”，并傾向于以低于服務(wù)成本的價(jià)格購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)。例如，2003年，G市衛(wèi)生局組織開(kāi)展了“G市社區(qū)預(yù)防保健等公共衛(wèi)生服務(wù)的具體項(xiàng)目和補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)”的研究，研究結(jié)果表明當(dāng)時(shí)G市已開(kāi)展和必須開(kāi)展的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目人力成本標(biāo)準(zhǔn)為每服務(wù)人口每年20.35元，但其后政府確定的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)僅僅按轄區(qū)常住人口10元每人每年進(jìn)行補(bǔ)助。[3]據(jù)夏海暉測(cè)算，2007年G市十一大社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)際成本為人均37元，標(biāo)準(zhǔn)成本為人均40元，按照其研究的人均財(cái)政補(bǔ)償預(yù)測(cè)模型測(cè)算得到的人均財(cái)政補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，2010年G市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的人均財(cái)政補(bǔ)償額度至少應(yīng)達(dá)到58元，但實(shí)際的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)也只有25元。[4]鄧?yán)街赋?，依?jù)G市25元的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，按全市190個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心算，2008年的財(cái)政對(duì)城市社區(qū)的補(bǔ)助缺口達(dá)到了1.2億元。[5]事實(shí)上，政府對(duì)服務(wù)的低投入不僅反映在購(gòu)買(mǎi)價(jià)格上，還通過(guò)其在服務(wù)人口的測(cè)算中的選擇性計(jì)量表現(xiàn)出來(lái)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的對(duì)象在政策上包括了非戶籍的外來(lái)常住人口，但是由于服務(wù)機(jī)構(gòu)所服務(wù)的人口規(guī)模一般都由地方政府單方面確定，調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，政府存在通過(guò)改變統(tǒng)計(jì)口徑的方式減少需補(bǔ)助服務(wù)對(duì)象數(shù)量的做法。

之所以會(huì)出現(xiàn)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)中交易價(jià)格的扭曲現(xiàn)象，直接的原因，主要是政府測(cè)算成本的口徑并沒(méi)有囊括公共衛(wèi)生服務(wù)的全部成本項(xiàng)目：對(duì)于民辦服務(wù)機(jī)構(gòu)，政府的投入連基本的人工成本都難以滿足，更不用說(shuō)彌補(bǔ)房屋、設(shè)備、人員培訓(xùn)等經(jīng)費(fèi)開(kāi)支；由于財(cái)政對(duì)政府主辦的服務(wù)機(jī)構(gòu)在投入上還包括了用房、設(shè)備等，相對(duì)于民辦的服務(wù)機(jī)構(gòu)，其成本與補(bǔ)助間的資金缺口要小一些，但政府的投入水平同樣滿足不了服務(wù)提供的實(shí)際資金需求。而更深層次的原因，反映的則是地方政府的機(jī)會(huì)主義行為，是一種無(wú)奈與“敲竹杠”的結(jié)合體：所謂無(wú)奈，是由于中央政策雖對(duì)地方政府發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提出了要求，但作為地方政府政績(jī)中的“軟指標(biāo)”，項(xiàng)目所獲得的實(shí)質(zhì)性政治支持有限，直觀地體現(xiàn)為投入該項(xiàng)目的財(cái)政資源有限，項(xiàng)目決策者在被要求“為無(wú)米之炊”的約束條件下，既要少花錢(qián)，又要多做事，存在被迫尋求低成本方案的傾向；所謂“敲竹杠”，是由于一方面衛(wèi)生事業(yè)是屬于國(guó)家管制比較嚴(yán)厲、法律意義上準(zhǔn)入門(mén)檻比較高的領(lǐng)域，這種管制或者說(shuō)過(guò)度管制在理論上存在著壟斷性的超額租金，監(jiān)管者希望服務(wù)提供者能在其面臨上級(jí)的政治施壓時(shí)，在該項(xiàng)目上讓渡從事高度管制的衛(wèi)生行業(yè)所可能具有的部分超額租金；另一方面，由于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)存在著技術(shù)、設(shè)備乃至人力資源上的“資產(chǎn)專(zhuān)用性”[6]，在目前政府主導(dǎo)公共事務(wù)決策的背景下，也在客觀上為政策制定者（定價(jià)者）提供了“敲竹杠”的可能。

政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)的價(jià)格扭曲，實(shí)質(zhì)上導(dǎo)致了本應(yīng)由政府自身承擔(dān)的服務(wù)供應(yīng)責(zé)任轉(zhuǎn)嫁給服務(wù)生產(chǎn)機(jī)構(gòu)。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同時(shí)擁有向消費(fèi)者收費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)以及由政府籌資并免費(fèi)向居民提供的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)兩類(lèi)業(yè)務(wù)，因此，服務(wù)機(jī)構(gòu)又進(jìn)一步通過(guò)“供方誘導(dǎo)需求”，將公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到了接受醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者，從而為公共衛(wèi)生服務(wù)的異化埋下了隱患。當(dāng)然，政府轉(zhuǎn)嫁責(zé)任的可能性能否變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)性，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的潛在提供者也會(huì)進(jìn)行理性計(jì)算，作出“接受”或“不接受”服務(wù)外包合約的選擇，其中凡“接受”者，將在事實(shí)上成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)合同外包的簽約者。由于政府投入水平遠(yuǎn)低于機(jī)構(gòu)提供服務(wù)的成本，簽約者參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的動(dòng)機(jī)就不僅僅是冀望獲得政府對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的補(bǔ)貼，這也為其簽約后出現(xiàn)機(jī)會(huì)主義行為埋下了伏筆。從公共衛(wèi)生服務(wù)合同外包的制度設(shè)計(jì)來(lái)看，政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的對(duì)象既可以是社會(huì)力量舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，也可以是政府舉辦的服務(wù)機(jī)構(gòu)?？紤]到政府與其主辦的服務(wù)機(jī)構(gòu)之間是長(zhǎng)期合同關(guān)系，本文主要針對(duì)政府主辦的服務(wù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)提供中的機(jī)會(huì)主義行為進(jìn)行分析。

二、服務(wù)機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)主義行為

政府主辦的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一直以來(lái)就是政府科層組織體系的一部分，即所謂的“事業(yè)單位”，只是在上世紀(jì)80年代以來(lái)的市場(chǎng)化改革進(jìn)程中，這類(lèi)服務(wù)機(jī)構(gòu)與政府的關(guān)系相對(duì)于過(guò)去發(fā)生了一定程度的改變，服務(wù)機(jī)構(gòu)逐漸在經(jīng)濟(jì)上失去了政府的資源支持，成為了“差額撥款的事業(yè)單位”，政府對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入越來(lái)越少，其主要收入來(lái)源越來(lái)越依靠醫(yī)療服務(wù)的收入，成為必須在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中去拓展生存空間的準(zhǔn)市場(chǎng)組織，相應(yīng)地，其所承擔(dān)的公共服務(wù)責(zé)任也逐漸弱化。對(duì)于政府主辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)時(shí)的生存狀況，時(shí)任衛(wèi)生部黨組書(shū)記高強(qiáng)曾有過(guò)描述：“各級(jí)政府對(duì)醫(yī)院的投入平均只有醫(yī)院支出的7%左右，有些大醫(yī)院只占2%—3%，有的甚至要求醫(yī)院上繳部分收入。醫(yī)生的工資福利待遇、醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置基本上都靠醫(yī)療服務(wù)創(chuàng)收解決。”[7]但是，盡管政府減少了投入，卻并未改變服務(wù)機(jī)構(gòu)在行政關(guān)系上隸屬于政府的性質(zhì)。在發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策背景下，政府于是依靠行政力量強(qiáng)制推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)型，并重新賦予了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供公共服務(wù)的責(zé)任。但是在缺乏足夠投入的背景下，服務(wù)機(jī)構(gòu)參與公共衛(wèi)生服務(wù)提供體現(xiàn)出的是一種被動(dòng)響應(yīng)模式，并在服務(wù)中呈現(xiàn)出強(qiáng)烈的機(jī)會(huì)主義行為特征。

（一）謀求長(zhǎng)期合同的合作動(dòng)機(jī)

政府依靠行政隸屬關(guān)系要求服務(wù)機(jī)構(gòu)參與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)提供，但是在承擔(dān)對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入責(zé)任時(shí)，卻不愿意受這種關(guān)系束縛，而是傾向于在服務(wù)中構(gòu)建短期合同關(guān)系，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)政投入便是建立短期合同關(guān)系的體現(xiàn)。而在服務(wù)機(jī)構(gòu)層面，既然接受行政指令重新承擔(dān)了公共服務(wù)職能，也就重新激發(fā)了其維護(hù)與政府的長(zhǎng)期合同關(guān)系，以避免市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)風(fēng)險(xiǎn)的動(dòng)機(jī)。由于現(xiàn)行的社會(huì)保障體制中公務(wù)員、事業(yè)單位和企業(yè)單位存在著巨大的差異，鑒于醫(yī)改曾經(jīng)有走向市場(chǎng)化（這意味著機(jī)構(gòu)中人員的養(yǎng)老待遇由事業(yè)單位性質(zhì)轉(zhuǎn)為企業(yè)單位性質(zhì)，即養(yǎng)老待遇將大幅下降）的歷史，并且政策的調(diào)整比較頻繁、現(xiàn)實(shí)中單位的所有制屬性也不時(shí)會(huì)發(fā)生變動(dòng)，服務(wù)機(jī)構(gòu)也希望通過(guò)承擔(dān)公共服務(wù)職能，爭(zhēng)取進(jìn)入社會(huì)保障待遇較好的事業(yè)單位行列。因此，努力打破政府在政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)中構(gòu)建的短期合同關(guān)系，爭(zhēng)取機(jī)構(gòu)與人員的定編從而獲得政府對(duì)其長(zhǎng)期的利益保障，成為服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要合作動(dòng)機(jī)。

在G市，政府傾向于短期合同的意向使得政府主辦服務(wù)機(jī)構(gòu)的編制問(wèn)題始終不明確，其中既存在一些歷史遺留問(wèn)題，如L街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的單位性質(zhì)是集體所有制，政府在管理上將其作為下屬機(jī)構(gòu)，但在人員經(jīng)費(fèi)上長(zhǎng)期沒(méi)有為其提供保障；也有因地方配套政策沒(méi)有跟進(jìn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的機(jī)構(gòu)定編及定員定崗方面的工作沒(méi)到位而產(chǎn)生的新問(wèn)題，如H區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，政府對(duì)其機(jī)構(gòu)性質(zhì)長(zhǎng)期不予明確，服務(wù)機(jī)構(gòu)人員依然是使用歷史上該區(qū)兩個(gè)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的編制分配到各個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，但這種有確定編制的人員數(shù)量極少，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心現(xiàn)有人員大部分身份不確定，待遇也得不到政府財(cái)政的保障。其中H區(qū)的LH社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，2001年開(kāi)始從原來(lái)隸屬于區(qū)政府的一級(jí)醫(yī)院逐漸轉(zhuǎn)型為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，擁有在職員工近百人，但政府對(duì)其定編為50人，保障編內(nèi)人員2000元每人每月的工資待遇，其它經(jīng)費(fèi)完全靠醫(yī)療服務(wù)自行解決。在這一背景下，服務(wù)機(jī)構(gòu)希望利用政府發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)遇，徹底解決其機(jī)構(gòu)及人員編制問(wèn)題，保障自身的長(zhǎng)期利益。從服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)編制問(wèn)題的普遍關(guān)注中可以看出，解決機(jī)構(gòu)性質(zhì)與人員身份從而建立與政府的長(zhǎng)期關(guān)系合同，是政府主辦服務(wù)機(jī)構(gòu)希望通過(guò)參與公共服務(wù)得到的主要利益回報(bào)。

相對(duì)于合同外包，建立與服務(wù)機(jī)構(gòu)的長(zhǎng)期關(guān)系合同對(duì)政府的財(cái)政投入需求更大，這并不符合地方政府控制財(cái)政支出規(guī)模的意愿。因此，雖然中央早已在政策層面明確了政府主辦服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性事業(yè)單位的機(jī)構(gòu)性質(zhì)，并提出了定編的相關(guān)要求，但G市政府的推進(jìn)過(guò)程卻十分緩慢，針對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策待遇也遲遲未能落實(shí)。但是，在管辦合一的體制下，政府舉辦服務(wù)機(jī)構(gòu)追求長(zhǎng)期利益保障的動(dòng)機(jī)與衛(wèi)生行政部門(mén)尋求部門(mén)預(yù)算最大化的動(dòng)機(jī)卻形成了交集，二者在推進(jìn)機(jī)構(gòu)定編方面都不遺余力。編制問(wèn)題的解決，保障了服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益，也有利于衛(wèi)生行政部門(mén)擴(kuò)張部門(mén)的勢(shì)力范圍。因此，在機(jī)構(gòu)編制問(wèn)題上，形成了服務(wù)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政主管部門(mén)與地方政府之間基于各自利益的不同態(tài)度。但從政策的演變來(lái)看，隨著中央將政府主辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)確定為公益一類(lèi)事業(yè)單位，服務(wù)機(jī)構(gòu)與政府的長(zhǎng)期合同關(guān)系得到了確立。不過(guò)，在這種長(zhǎng)期合同關(guān)系的基礎(chǔ)上，G市政府在制度設(shè)計(jì)中依然嵌入了機(jī)構(gòu)與人員的短期合同關(guān)系，即“定編定崗不定人”。這應(yīng)該理解為一種過(guò)渡性的做法，既解決了目前的突出問(wèn)題，又等待下一次“新的改革”來(lái)解決遺留的問(wèn)題。

（二）“套牢”以尋求預(yù)算規(guī)模最大化

根據(jù)尼斯坎南的分析，公共預(yù)算導(dǎo)致無(wú)效率的產(chǎn)出，因?yàn)樗械拇頇C(jī)構(gòu)都傾向于膨脹為自身最佳規(guī)模的兩倍。[8]這也在G市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為策略中得到了充分的反映。對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，重要的是利用重新承擔(dān)公共服務(wù)責(zé)任的契機(jī)，把機(jī)構(gòu)和政府的長(zhǎng)期合同關(guān)系建立起來(lái)。在建立了與政府的長(zhǎng)期關(guān)系合同后，服務(wù)機(jī)構(gòu)傾向于采取“邊干邊喊”的策略，不斷地向政府申請(qǐng)?jiān)黾油度胍詫?shí)現(xiàn)預(yù)算規(guī)模最大化。在政策推行初期，G市政府為了完成中央確定的快速推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)的要求，雖然將各種基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)納入了公共衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)體系，但基于降低投入成本的考慮，并沒(méi)有給予這些機(jī)構(gòu)相應(yīng)的財(cái)政資金投入，這也為服務(wù)機(jī)構(gòu)與政府進(jìn)行討價(jià)還價(jià)提供了充分的理由。在服務(wù)機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)上，他們認(rèn)為政府既然降低了交易成本，就應(yīng)該將服務(wù)機(jī)構(gòu)納入科層體系，如果采用服務(wù)外包的短期合同制度，則應(yīng)該按照市場(chǎng)價(jià)格購(gòu)買(mǎi)服務(wù)。政府既然不愿意解決機(jī)構(gòu)的人員編制等待遇問(wèn)題，就應(yīng)該承擔(dān)服務(wù)的人力成本。此外，服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)增加在業(yè)務(wù)用房、設(shè)備購(gòu)置等方面的預(yù)算投入也提出了一系列要求。盡管?chē)?guó)家已經(jīng)確定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的硬件標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，考慮問(wèn)題的角度并不在于硬件條件是否達(dá)到了法定標(biāo)準(zhǔn)，而在于自身既然提供了公共服務(wù)，政府就應(yīng)當(dāng)履行投入的責(zé)任。如L街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其在硬件方面已經(jīng)包括了彩超等先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，業(yè)務(wù)用房面積也已經(jīng)達(dá)到了3800多平方米，這一標(biāo)準(zhǔn)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已經(jīng)是很高的配置。但是中心依然針對(duì)政府對(duì)其業(yè)務(wù)用房修繕?lè)矫娴耐度氩蛔悴粩嗵岢鲈V求。服務(wù)機(jī)構(gòu)通過(guò)加入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系，實(shí)現(xiàn)了從自收自支的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型，這為其進(jìn)一步爭(zhēng)取最大化的預(yù)算規(guī)模奠定了基礎(chǔ)。在一個(gè)政策經(jīng)常調(diào)整的大背景下，G市政府對(duì)自身與服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系定位模糊不清，在短期合同與長(zhǎng)期合同關(guān)系中搖擺，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)追求預(yù)算規(guī)模擴(kuò)張的行為特征日益突出。

（三）簽約后的道德風(fēng)險(xiǎn)

對(duì)于政府主辦的服務(wù)機(jī)構(gòu)，通過(guò)運(yùn)用長(zhǎng)期合同，實(shí)現(xiàn)了一種穩(wěn)定，但是針對(duì)長(zhǎng)期合同關(guān)系所可能導(dǎo)致的最為典型的問(wèn)題就是監(jiān)管問(wèn)題。事實(shí)上，一方面，正是由于監(jiān)管不到位，導(dǎo)致了政府舉辦的服務(wù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)提供中出現(xiàn)了普遍的簽約后機(jī)會(huì)主義行為，即政府主辦的服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)提供公共衛(wèi)生服務(wù)缺乏積極性，在人員配備、資金保障方面消極懈怠，出現(xiàn)了典型的X-無(wú)效率。另一方面，在政府減少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入的歷史背景下，政府主辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)習(xí)慣于將追求收入最大化作為其主要的行為目標(biāo)，而且存在大量所謂“供方誘導(dǎo)需求”的問(wèn)題，這與公共衛(wèi)生服務(wù)的理念是完全不一致的。在針對(duì)L區(qū)某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的調(diào)研中，就發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在著供方誘導(dǎo)需求的機(jī)會(huì)主義行為，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人將這種行為歸因于政府投入不足所導(dǎo)致的服務(wù)機(jī)構(gòu)的生存困境。從服務(wù)機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)來(lái)看，公共衛(wèi)生服務(wù)的收入相對(duì)穩(wěn)定，而且已經(jīng)基本有了保障，而醫(yī)療收入彈性較大，需要在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中去獲取。因此，消極對(duì)待公共衛(wèi)生服務(wù)，將主要資源和精力用于醫(yī)療服務(wù)成為了服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本行為策略，這在針對(duì)其他服務(wù)機(jī)構(gòu)的調(diào)研中也得到驗(yàn)證。以醫(yī)療服務(wù)為中心，將公共衛(wèi)生服務(wù)作為擴(kuò)張醫(yī)療市場(chǎng)的手段，這會(huì)促使服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇性地提供公共衛(wèi)生服務(wù)，毫無(wú)疑問(wèn)將難以促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)的全面有效開(kāi)展，從而與發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的政策初衷相違背。但更嚴(yán)重的負(fù)面效應(yīng)還在于，服務(wù)機(jī)構(gòu)為了盡可能降低公共衛(wèi)生服務(wù)的成本，所提供的公共衛(wèi)生服務(wù)并沒(méi)有真正落到實(shí)處，而只是做出假數(shù)據(jù)以應(yīng)付上級(jí)檢查。服務(wù)機(jī)構(gòu)將追求醫(yī)療收入最大化作為其工作重心，消極對(duì)待公共衛(wèi)生服務(wù)，在公共衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中以最小的投入完成政府的任務(wù)，甚至不惜弄虛作假，這反映了目前政府主辦基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的一種典型生存狀態(tài)。雖然服務(wù)機(jī)構(gòu)追求醫(yī)療收入最大化的動(dòng)機(jī)與政府投入不足有密切關(guān)聯(lián)，但這同時(shí)也源于增量的醫(yī)療收入所產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，這個(gè)并不是簡(jiǎn)單地依靠增加政府投入所能解決的。

三、結(jié)論

在政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)中，作為服務(wù)供應(yīng)方的政府與作為服務(wù)生產(chǎn)方的服務(wù)機(jī)構(gòu)之間構(gòu)成了委托—代理關(guān)系。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)主義行為在一定程度上根源于政府缺乏投入意愿，使得政府在監(jiān)管過(guò)程中傾向于采取縱容服務(wù)機(jī)構(gòu)敗德行為的低約束策略成為必然。也就是說(shuō)，針對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)主義行為，政府并不會(huì)對(duì)其嚴(yán)格監(jiān)管并加以約束，而是縱容其將公共服務(wù)的籌資責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到基本醫(yī)療服務(wù)中，最終造成對(duì)基本醫(yī)療消費(fèi)者福利的損害，并降低了社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性。

經(jīng)典合謀理論認(rèn)為，委托人向監(jiān)督者和代理人發(fā)出一份總契約，監(jiān)督者和代理人之間可以締結(jié)一份私下契約。當(dāng)代理人擁有私人信息并且監(jiān)督者了解時(shí)，代理人與監(jiān)督者雙方可以達(dá)成合謀，通過(guò)向委托人隱藏信息或隱藏行動(dòng)來(lái)實(shí)現(xiàn)聯(lián)盟的利益最大化。[9]本文的研究發(fā)現(xiàn)，在政府購(gòu)買(mǎi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的合約關(guān)系中，服務(wù)的供應(yīng)方與生產(chǎn)方之間存在著典型的合謀行為，雙方之間既有顯性合約，也存在隱性合約。顯性合約體現(xiàn)為政府以低于服務(wù)成本的價(jià)格向服務(wù)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，并免費(fèi)向社區(qū)居民提供。但是顯性合同中這種基于政府有限資源投入的交易關(guān)系缺乏達(dá)成合作意愿的基礎(chǔ)。而在隱性合同中，服務(wù)機(jī)構(gòu)出現(xiàn)普遍的簽約后機(jī)會(huì)主義行為，政府則通過(guò)在執(zhí)行中弱化監(jiān)管，在考核中隱藏服務(wù)機(jī)構(gòu)背約行為的信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)服務(wù)機(jī)構(gòu)的利益補(bǔ)償，從而形成了雙方追求各自最大化利益的平衡關(guān)系。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是國(guó)家推進(jìn)醫(yī)療體制改革的重要舉措之一，其背后的理念是重申政府在公共衛(wèi)生服務(wù)方面的責(zé)任，以增強(qiáng)服務(wù)的公益性，滿足群眾日益增長(zhǎng)的公共衛(wèi)生服務(wù)需求。但是，由于政府與服務(wù)機(jī)構(gòu)在公共服務(wù)提供中存在合謀行為，使公共服務(wù)政策不僅難以有效增進(jìn)社會(huì)福利水平，反而有可能成為政府與服務(wù)機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)利益擴(kuò)張的契機(jī)。

[1]中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問(wèn)題的決定[EB/OL].http://news.xinhuanet.com/politics/2013-11/ 15/c_118164235.htm.2013-11-15.

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[3]廣州市衛(wèi)生局.加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)步伐[Z].2004.

[4]夏海暉.廣州市社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)成本測(cè)算與補(bǔ)償機(jī)制研究[D].華中科技大學(xué)，2009.

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責(zé)任編輯：周權(quán)雄

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1003—8744（2014）06—0028—06

2014—9—21

黃麗華（1973—），男，管理學(xué)博士，中共廣州市委黨校公共管理教研部主任、副教授，主要研究方向?yàn)楣卜?wù)與地方治理。