人工氣道氣囊壓力管理研究進(jìn)展

呂 丹 田 麗

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070；2.天津市第三中心醫(yī)院）

·綜述·

人工氣道氣囊壓力管理研究進(jìn)展

呂 丹1田 麗2

（1.天津醫(yī)科大學(xué)，天津300070；2.天津市第三中心醫(yī)院）

人工氣道；氣囊壓力；管理

如今人工氣道行機(jī)械通氣（mechanical ventilation,MV）已經(jīng)廣泛用于ICU危重癥患者，是ICU主要的生命支持技術(shù)之一。氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊壓力的科學(xué)管理是機(jī)械通氣治療的重要部分，既要阻斷氣囊與氣管壁間的漏氣，又要防止氣囊對(duì)氣管黏膜的壓迫性損傷。機(jī)械通氣患者建立人工氣道后口咽部污染分泌物、胃內(nèi)反流物易在氣管內(nèi)導(dǎo)管氣囊上積聚，通過氣囊與氣管周圍縫隙誤吸入下呼吸道，是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（entilation associated pneumonia,VAP）的重要機(jī)制之一[1]。氣囊壓力過低時(shí)不能保證氣囊與氣管壁間的密閉性，降低潮氣量引起通氣不足，增加VAP發(fā)生的危險(xiǎn)性[2]。氣囊壓力過高則可引起氣管黏膜缺血性損傷甚至黏膜壞死、咽喉腫痛、聲嘶、氣管狹窄等[3]。因此，合理的氣囊壓力至關(guān)重要,下面就國(guó)內(nèi)外對(duì)氣囊壓力管理的研究進(jìn)展做一綜述。

1 氣囊壓力的范圍

理想的氣囊壓力即為保持有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力。中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南建議，將人工氣道氣囊壓力保持在25～30 cmH2O。Maboudi等[4]認(rèn)為氣囊壓力的安全范圍為21～35 cmH2O。Nseir等[5]的研究表明氣囊壓力維持在20～30 cmH2O較安全可靠，可以降低誤吸、VAP的發(fā)生率，減輕氣管黏膜的損傷。有研究認(rèn)為氣囊壓力應(yīng)與呼吸同步，在其研究中將豬隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組的氣囊壓力持續(xù)控制在25 cmH2O，試驗(yàn)組的氣囊壓力在吸氣時(shí)為25 cmH2O、呼氣時(shí)為7 cmH2O，結(jié)果表明試驗(yàn)組可以有效減輕氣管黏膜損傷程度[6]。

2 氣囊的充氣

2.1 手指捏感法手指捏感法是判斷者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，在為氣囊充氣的過程中，用手捏外露的小貯氣囊的飽滿度以估測(cè)氣囊壓力，以“比鼻尖軟，比口唇硬”的程度為宜[7]。對(duì)于氣囊壓力的設(shè)定，手指捏感法仍然是臨床常用方法之一。研究表明估測(cè)法測(cè)氣囊壓力并不可靠，因個(gè)體感覺差異大不能準(zhǔn)確反映氣囊的實(shí)際壓力，存在一定的安全隱患[8]。Jain等[9]研究發(fā)現(xiàn)，為避免出現(xiàn)漏氣和誤吸，操作者往往會(huì)傾向于采用較高的氣囊壓力，即使是有臨床工作經(jīng)驗(yàn)或經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員。但Maboudi等[4]報(bào)道對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)后應(yīng)用手指捏感法充氣至氣囊壓力為安全范圍（21～35 cmH2O）的準(zhǔn)確性由40%上升到80%，大大降低了培訓(xùn)前充氣至氣囊壓力＞35 cmH2O的比例，明顯提高了護(hù)士估測(cè)氣囊壓力的能力。

2.2 最小閉合技術(shù)（MOV）先吸盡患者口咽部、氣囊上分泌物，將聽診器置于患者頸部外側(cè)喉與氣管處，抽空氣囊后向氣囊內(nèi)緩慢充氣，直到聽不到漏氣聲為止，然后抽出0.5 mL氣體，聞少量漏氣聲后再緩慢充氣直到吸氣時(shí)漏氣聲消失，此時(shí)的氣囊壓力為最小封閉壓力[10]。趙蓮英等[11]探討了最小閉合技術(shù)在人工氣道氣囊管理中的優(yōu)點(diǎn),認(rèn)為最小閉合技術(shù)是簡(jiǎn)單、可靠的氣囊注氣方法。然而，Bolzan等[12]認(rèn)為此法的注氣停止時(shí)機(jī)很難精確把握，易導(dǎo)致氣囊壓力過高或過低。Rose等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，最小閉合技術(shù)在臨床中的應(yīng)用操作差異性大，存在增加誤吸和VAP的風(fēng)險(xiǎn)、影響機(jī)械通氣的治療效果等缺點(diǎn)。

2.3 最小漏氣技術(shù)(MLT)將氣囊充氣至剛好不漏氣時(shí)再?gòu)臍饽衣爻?.2～0.3mL，使每次機(jī)械通氣吸氣高峰到來時(shí)都有微量氣體從氣囊周圍逸出[13]。Kuma等[14]對(duì)最小漏氣技術(shù)在氣囊充氣中的應(yīng)用進(jìn)行了研究，得出結(jié)論以最小漏氣技術(shù)為標(biāo)準(zhǔn)所預(yù)設(shè)的氣囊壓力高于安全值（30 cmH2O），存在氣管黏膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 呼吸波形壓力-容量環(huán)（pressure volume loop）為將每一呼吸周期內(nèi)測(cè)得的壓力和容量變化點(diǎn)相連成線，得到一閉合環(huán)，由吸氣支和呼氣支兩部分組成，若存在漏氣則環(huán)不能完整閉合。常用于肺的動(dòng)態(tài)順應(yīng)性評(píng)估，肺過度膨脹的監(jiān)測(cè)等。Kaki等[13]對(duì)140例氣管插管患者根據(jù)隨機(jī)順序分別采用壓力-容量環(huán)、最小漏氣技術(shù)、專用氣囊測(cè)壓表（固定值20 cmH2O）設(shè)定氣囊壓力，研究結(jié)果表明壓力-容量環(huán)在氣囊壓力、注氣量方面低于其他方法（P＜0.01）。容量-時(shí)間曲線（VolumeTime Curve）由上升支和下降支兩部分組成，上升支代表了容量輸送到患者回路中，即需預(yù)置的潮氣量，且回路的順應(yīng)性已自動(dòng)補(bǔ)償；下降支代表了總的呼出潮氣量。呼出潮氣量應(yīng)等于吸入潮氣量，若存在漏氣則呼出潮氣量減少即下降支不能回到上升支起點(diǎn)的同一水平，出現(xiàn)平臺(tái)。Bolzan等[12]對(duì)267例冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)后患者的氣囊充氣方法進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，試驗(yàn)組以容量-時(shí)間曲線為標(biāo)準(zhǔn)，注氣至下降支回到零點(diǎn)水平，對(duì)照組則采用最小閉合技術(shù)，研究結(jié)果表明，容量-時(shí)間曲線法的氣囊壓力和所需注氣量低于最小閉合技術(shù)法，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但對(duì)照組的氣囊壓力值以容量-時(shí)間曲線評(píng)估，其中17%的患者存在漏氣。現(xiàn)代新型呼吸機(jī)能自動(dòng)繪制并持續(xù)、動(dòng)態(tài)顯示呼吸力學(xué)曲線，呼吸波形作為一種新的方法可能是更方便、可靠、安全的氣囊充氣選擇，然而其對(duì)于相關(guān)并發(fā)癥的影響有待于將來更多的研究。

3 氣囊壓力的監(jiān)測(cè)與調(diào)控

3.1 間斷監(jiān)測(cè)氣囊壓力

3.1.1 專用氣囊測(cè)壓表專用氣囊測(cè)壓表具有注氣、放氣、測(cè)壓三重功能，監(jiān)測(cè)氣囊壓力時(shí)操作簡(jiǎn)單、方法可靠、精確度高，是監(jiān)測(cè)氣囊壓力的理想選擇。王蒨等[15]對(duì)機(jī)械通氣患者氣囊壓力不同監(jiān)測(cè)方法的研究顯示專用氣囊測(cè)壓表能更精確、更敏感的監(jiān)測(cè)氣囊壓力，且能有效降低置管并發(fā)癥的發(fā)生。然而，測(cè)量時(shí)受患者體位、導(dǎo)管位置、頭部位置、咳嗽、肺部順應(yīng)性、氣道內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力的影響。

3.1.2 血壓計(jì)測(cè)量法血壓計(jì)測(cè)量法即打開血壓計(jì)開關(guān)，將與血壓計(jì)相連的一次性測(cè)壓管快速連接氣囊外注氣口，測(cè)得壓力值。國(guó)內(nèi)研究對(duì)100例人工氣道患者采用普通血壓計(jì)和專用氣囊測(cè)壓表進(jìn)行氣囊壓力值測(cè)量比較，表明血壓計(jì)同樣可準(zhǔn)確測(cè)定氣囊壓力，認(rèn)為在目前專用氣囊測(cè)壓表沒有普遍配置的情況下，尤其在基層醫(yī)院，是一種簡(jiǎn)單、易推廣的氣囊壓力測(cè)定方法。

3.2 持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力

3.2.1 一次性壓力傳感器測(cè)量法人工氣道氣囊連接三通，三通的一端接一次性壓力傳感器(壓力傳感器的單向閥與大氣封閉，不接生理鹽水)，連接心電監(jiān)護(hù)儀，調(diào)零后傳感器與氣囊相通時(shí)心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)顯示氣囊壓力值。國(guó)外研究表明，一次性壓力傳感器與專用氣囊測(cè)壓表所測(cè)得的氣囊壓力值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。朱艷萍等[17]研究得出結(jié)論，一次性壓力傳感器監(jiān)測(cè)的氣囊壓力與專用氣囊測(cè)壓表監(jiān)測(cè)的氣囊壓力顯著相關(guān)，相關(guān)系數(shù)為0.805，且一次性壓力傳感器位置在氣囊上下50 cm內(nèi)對(duì)測(cè)得的氣囊壓力值無影響。一次性壓力傳感器測(cè)量法是近年來研究較多的無創(chuàng)氣囊壓力監(jiān)測(cè)法，合理設(shè)置報(bào)警范圍，能及時(shí)將氣囊壓力調(diào)整至理想范圍，避免持續(xù)氣囊壓力過高或過低，有效地提高護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。

3.2.2 氣囊壓力自動(dòng)調(diào)控裝置近年來，有效、持續(xù)控制人工氣道氣囊壓力的設(shè)備在不斷發(fā)展和更新。體外模型[18]、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[3]、臨床研究[5]證明新型設(shè)備可以準(zhǔn)確、持續(xù)的監(jiān)測(cè)氣囊壓力，根據(jù)預(yù)設(shè)的范圍動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)壓力，以維持理想的壓力值?？蓪⒎譃闅鈩?dòng)裝置和電動(dòng)裝置兩種類型。Nosten監(jiān)測(cè)儀由Edouard Leveque發(fā)明，是一種不需要電源供應(yīng)的簡(jiǎn)單、安全、便攜式的氣囊壓力自動(dòng)調(diào)控裝置。Jaillette等[19]研究顯示試驗(yàn)組（Nosten監(jiān)測(cè)儀）維持氣囊壓力在20～30 cmH2O范圍內(nèi)的時(shí)間所占比為95%，對(duì)照組（常規(guī)監(jiān)測(cè)）則為44%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Nseir等[5]應(yīng)用Nosten監(jiān)測(cè)儀對(duì)122位機(jī)械通氣至少48 h患者氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測(cè)與調(diào)控，結(jié)果表明Nosten監(jiān)測(cè)儀能更有效的保持氣囊壓力在20～30 cmH2O，并減少了誤吸的發(fā)生率，降低了VAP的發(fā)生率。Nosten監(jiān)測(cè)儀在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中的應(yīng)用結(jié)果顯示其對(duì)于減少氣管黏膜損傷并無優(yōu)勢(shì)?？諝獗脛t屬于電動(dòng)裝置，Valencia等[20]對(duì)它的可行性、有效性進(jìn)行了研究，將142例行機(jī)械通氣的患者隨機(jī)分為常規(guī)組(每8 h 1次間斷監(jiān)測(cè)或當(dāng)氣囊漏氣時(shí)隨時(shí)補(bǔ)充)和持續(xù)控制組(空氣泵)，發(fā)現(xiàn)持續(xù)控制組氣囊壓力低于20 cmH2O發(fā)生率明顯低于常規(guī)組，但兩組VAP發(fā)生率基本一致。Weiss等[18]認(rèn)為高容低壓氣囊通過所謂的“自我封閉”機(jī)制以低于氣道峰壓的氣囊壓力保持氣道的密閉性，即氣道壓可對(duì)氣囊末端產(chǎn)生擠壓作用使氣囊內(nèi)空氣流動(dòng)達(dá)到氣道封閉的作用。然而氣囊壓力自動(dòng)調(diào)控裝置對(duì)氣囊壓力的快速調(diào)節(jié)影響了高容低壓氣囊的“自我封閉”機(jī)制，提示氣囊壓力應(yīng)與吸氣峰壓一致以避免氣囊壓力自動(dòng)調(diào)控裝置對(duì)氣囊壓力周期性的上下調(diào)節(jié)。

4 氣囊壓力的影響因素

由于受諸多因素的影響氣囊充氣后氣囊壓力并不是固定不變的。據(jù)報(bào)道氣囊注氣4 h后壓力下降1～2mmHg，6 h后下降3～4mmHg。Sole等[21]對(duì)行機(jī)械通氣治療的氣管插管患者的氣囊壓力持續(xù)監(jiān)測(cè)，研究表明觀察期間只有54%的時(shí)間氣囊壓力處于20～30 cmH2O范圍內(nèi)，16%的時(shí)間高于30 cmH2O，低于20 cmH2O時(shí)占30%的時(shí)間。另有文獻(xiàn)[15]，氣囊壓力隨時(shí)間的變化呈下降趨勢(shì)，首次注氣時(shí)氣囊壓力為30 cmH2O，2 h后氣囊壓力降為28 cmH2O，4 h后為24 cmH2O。

4.1 護(hù)理操作吸痰會(huì)導(dǎo)致氣囊壓力短時(shí)間內(nèi)增高，尤其是吸痰過程中發(fā)生咳嗽[22]。持續(xù)聲門下吸引負(fù)壓可降低人工氣道患者氣囊壓力，負(fù)壓越大，氣囊壓力下降越快。可能為聲門下負(fù)壓的存在，造成聲門下氣囊上間隙減小，加上吸引負(fù)壓對(duì)氣管黏膜有一定的刺激，導(dǎo)致患者嗆咳，氣道壓增加，造成氣囊漏氣，氣囊壓力降低[23]。文獻(xiàn)報(bào)道[24]，人工氣道患者由平臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位，氣囊壓力改變，趨向于下降，與體位改變后氣管導(dǎo)管移位相關(guān)。有學(xué)者認(rèn)為氣管導(dǎo)管氣囊對(duì)黏膜所產(chǎn)生的壓力受不同體位的影響，壓力由低到高依次為半臥位、平臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位，建議無半臥位禁忌征的患者應(yīng)保持床頭抬高30～40°。

4.2 吞咽反射的存在研究顯示，首次氣囊校準(zhǔn)4 h后有吞咽反射的患者氣囊壓力明顯低于無吞咽反射的患者，其機(jī)理在于無吞咽反射時(shí)氣囊壓力保持常壓，保持漏氣處于低水平狀態(tài),而吞咽時(shí)氣囊壓力相對(duì)增高，導(dǎo)致漏氣速度較常壓時(shí)加快。

4.3 海拔據(jù)相關(guān)研究海拔是氣囊壓力的影響因素之一。Bassi等[25]對(duì)114例經(jīng)航空轉(zhuǎn)運(yùn)的人工氣道患者進(jìn)行氣囊壓力監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)隨著海拔增高氣囊壓力會(huì)明顯增高。Tollefsen等[26]對(duì)60例兒科患者在高空轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)的氣囊壓力研究表明氣囊壓力與海拔成正相關(guān)。

5 小結(jié)

綜上所述，目前氣囊充氣和持續(xù)監(jiān)測(cè)壓力的方法主要包括手指捏感法、最小閉合技術(shù)、最小漏氣技術(shù)、呼吸波形法、專用氣囊測(cè)壓表以及一次性壓力傳感器和氣囊壓力自動(dòng)調(diào)控裝置。但國(guó)內(nèi)外對(duì)于最佳的人工氣道氣囊壓力設(shè)定與監(jiān)測(cè)方法及氣囊管理的頻次尚沒有共識(shí)，如何持續(xù)監(jiān)測(cè)和調(diào)控氣囊壓力以及對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的影響是目前的熱點(diǎn)。手指捏感法、最小閉合技術(shù)、最小漏氣技術(shù)等準(zhǔn)確性較低，臨床操作差異性大，專用氣囊測(cè)壓表準(zhǔn)確性高、操作簡(jiǎn)單，是臨床使用較多的方法，但存在價(jià)格昂貴、間斷性等缺點(diǎn)。Nosten監(jiān)測(cè)儀能持續(xù)監(jiān)測(cè)氣囊壓力，并可動(dòng)態(tài)進(jìn)行氣囊壓力的調(diào)整，既達(dá)到了臨床治療效果，同時(shí)減輕了護(hù)理人員的工作量，可能具有更好的使用價(jià)值，有待于國(guó)內(nèi)的進(jìn)一步研究。

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（2014-03-04收稿，2014-06-10修回）

R473.6

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.055

1006-9143（2104）05-0462-03

呂丹（1989-），女，碩士在讀