腦脊液鼻漏并發(fā)顱內(nèi)感染行腰大池引流治療的護(hù)理

甘燕玲 周海燕

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060）

腦脊液鼻漏并發(fā)顱內(nèi)感染行腰大池引流治療的護(hù)理

甘燕玲 周海燕

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津300060）

總結(jié)16例腦脊液鼻漏并發(fā)顱內(nèi)感染行腰大池引流患者的護(hù)理，保持患者頭高位，及時(shí)給予高熱護(hù)理，做好飲食及基礎(chǔ)管理，加強(qiáng)腰大池引流的觀察，對(duì)腦脊液鼻漏的愈合及顱內(nèi)感染的控制具有重要意義。

腦脊液鼻漏；顱內(nèi)感染；腰大池引流

腦脊液鼻漏是由多種原因致使腦膜破裂，腦脊液從顱骨生理或病理縫進(jìn)入鼻竇或鼻腔，由鼻前孔或鼻咽部溢出的疾病。其發(fā)生率為0.5%～9.0%，其中約1.5%～4.0%治療難度較大[1]。多見(jiàn)于外傷、腫瘤、感染和先天性畸形，是神經(jīng)外科常見(jiàn)的并發(fā)癥，易引起顱內(nèi)感染，危及患者生命。腰大池引流可將正?；虍惓ＤX脊液緩慢而持續(xù)地引流至體外，促進(jìn)腦脊液鼻漏的愈合，有效控制感染。我院對(duì)16例腦脊液鼻漏并發(fā)顱內(nèi)感染患者行腰大池引流治療，顱內(nèi)感染得到有效控制，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料回顧性分析我院2011年1月至2013年8月收治的腦脊液鼻漏并發(fā)顱內(nèi)感染行腰大池引流治療的患者16例，男9例，女7例，年齡24～73歲；其中自發(fā)性腦脊液鼻漏1例，外傷性腦脊液鼻漏2例，顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后腦脊液鼻漏13例。16例全部為神志清醒患者，其中5例患者體溫最高超過(guò)38.5℃，9例患者體溫最高在37.5～38.5℃。

1.2 治療方法患者取左（右）側(cè)臥位，屈胸膝，在L4～5或L3～4間隙處消毒后行利多卡因局部麻醉，用硬脊膜外穿刺針行穿刺術(shù)，見(jiàn)腦脊液流出后，將直徑1mm的細(xì)塑料管放入腰椎管蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)約5～8 cm，觀察管內(nèi)腦脊液流出通暢后，用貼膜將引流管與脊柱垂直固定，然后安置三通裝置并連接好引流袋。根據(jù)病情調(diào)節(jié)腰大池引流袋的位置，留取腦脊液并送檢。結(jié)果回報(bào)后，使用敏感抗生素進(jìn)行鞘內(nèi)注射治療。

1.3 效果腦脊液培養(yǎng)結(jié)果提示：肺炎鏈球菌感染3例，銅綠假單胞菌感染1例，大腸葡萄球菌感染1例，流感嗜血桿菌感染1例，肺炎克雷伯桿菌感染2例，鮑曼不動(dòng)桿菌感染1例，魯氏不動(dòng)桿菌感染1例，其余培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。置管后平均4 d，體溫降至正常，腦脊液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯降低，外觀由混濁逐漸轉(zhuǎn)為清亮；腰大池引流時(shí)間4～18 d，平均7.5 d。本組患者中，16例患者顱內(nèi)感染均得到有效控制，其中2例患者因嚴(yán)重腦積水行腦室腹腔分流術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 體位護(hù)理由于腦脊液鼻漏有低頭、顱內(nèi)壓增高時(shí)會(huì)加重的特點(diǎn)，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，床頭抬高30°，盡量避免過(guò)度低頭和壓頸動(dòng)作.由于腦脊液的丟失，破壞了正常的分泌-循環(huán)-吸收過(guò)程，生理功能受到影響，顱內(nèi)壓隨之降低。密切注意患者隨著體位改變而出現(xiàn)頭痛、眩暈、嘔吐、厭食、反應(yīng)遲鈍、脈搏細(xì)弱等癥狀。若患者坐位時(shí)出現(xiàn)此類(lèi)癥狀，而平臥位時(shí)癥狀消失或減輕，需警惕低顱壓綜合征的發(fā)生。本組患者均未出現(xiàn)低顱壓綜合征。

2.2 高熱護(hù)理每4 h測(cè)量1次體溫，本組16例患者均出現(xiàn)體溫升高癥狀，高熱患者遵醫(yī)囑靜脈按時(shí)輸入抗生素，體溫不超過(guò)38℃時(shí)，給予多飲水，溫水擦浴等物理降溫；體溫38～39℃，遵醫(yī)囑給予復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片1片，口服后多飲水；體溫超過(guò)39℃時(shí)，遵醫(yī)囑給予復(fù)方氨基比林注射液2mL肌肉注射。置管后平均4 d體溫恢復(fù)至37.5℃以下。

2.3 飲食護(hù)理持續(xù)的腦脊液鼻漏會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)蛋白的丟失。限制飲水量和鹽的攝入量能減少腦脊液的分泌，有利于腦脊液漏的愈合。因此，護(hù)士在飲食管理中為患者提供高蛋白、高維生素、易消化的食物，囑患者多進(jìn)食蔬菜和水果。

2.4 基礎(chǔ)護(hù)理保持病室整潔、安靜，減少人員流動(dòng)，限制探視人次。病室每天開(kāi)窗通風(fēng)兩次，每次30min，地面、桌面每天用含氯消毒劑消毒2次；加強(qiáng)翻身拍背，促進(jìn)有效排痰，保持床單位整潔、干燥，及時(shí)更換衣褲，做好皮膚護(hù)理，防止壓瘡；做好留置尿管的護(hù)理，保持會(huì)陰部清潔；行肢體被動(dòng)活動(dòng)、按摩,保持肢體功能位。告知患者避免用力咳嗽、擤鼻涕，勿捏鼻鼓氣，保持大便通暢，必要時(shí)可以使用緩瀉劑。本組患者均未出現(xiàn)壓瘡及泌尿系感染等。1例患者出現(xiàn)3天無(wú)大便，給予開(kāi)塞露20m L射肛后可排除大便。

2.5 腰大池引流的護(hù)理腰大池引流可以將感染的腦脊液持續(xù)引流至體外，緩慢降低顱內(nèi)壓，有利于腦脊液漏的愈合。新分泌的腦脊液起到良好的稀釋和沖洗作用，可認(rèn)為是一種自身置換作用[3]。同時(shí)可有效清除腦表面的膿性物質(zhì)、改善腦脊液代謝、能在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到減輕炎癥的作用、降低腦積水等并發(fā)癥的發(fā)病概率，對(duì)于治療顱內(nèi)感染具有重要作用[4]。

2.5.1 密切觀察病情變化針對(duì)原發(fā)病密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔及其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及早發(fā)現(xiàn)腦疝形成的先兆。發(fā)現(xiàn)異常，立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。本組患者均未出現(xiàn)腦疝癥狀。

2.5.2 保持引流管通暢在腰大池置管后用3M敷貼固定穿刺處，再用長(zhǎng)距離保護(hù)膜固定引流管至一側(cè)腋中線處，銜接口加用寬膠布固定。由于顱內(nèi)感染者腦脊液蛋白含量和白細(xì)胞數(shù)量明顯增加，使腦脊液的凝固性增加，加之硬膜外導(dǎo)管管徑細(xì)小，容易引起引流管堵塞。因此，妥善固定引流管，隨時(shí)檢查引流管有無(wú)受壓、扭曲、折疊、閉塞、脫落等，保持引流通暢；告知患者不隨意改變體位和引流管高度；煩躁患者使用約束帶約束肢體,按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，防止導(dǎo)管脫出和發(fā)生意外拔管；搬動(dòng)患者時(shí)暫時(shí)夾閉并固定好引流管，待體位安置后繼續(xù)引流。本組患者均未出現(xiàn)導(dǎo)管脫出情況。

2.5.3 腦脊液的動(dòng)態(tài)觀察適當(dāng)?shù)囊髁繉?duì)于確保腰大池引流的治療效果和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。正常生理情況下成人每天產(chǎn)生約500 m L腦脊液,故每日引流量不應(yīng)超過(guò)500 mL,否則會(huì)引起低顱壓,但同時(shí)引流量也不應(yīng)太少,否則感染得不到控制。研究發(fā)現(xiàn)每日引流量最好控制在250～350mL,引流速度控制在10～15mL/h[2],隨時(shí)觀察腦脊液的顏色、性狀及引流量，并詳細(xì)記錄24 h引流量，根據(jù)患者的引流情況及病情，調(diào)整引流管的高度，控制引流量。腦脊液由清亮變混濁、出現(xiàn)鮮紅色腦脊液或有沉淀物時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)每日應(yīng)進(jìn)行腦脊液的常規(guī)及生化檢查。本組1例患者出現(xiàn)24 h引流量50mL，通知醫(yī)師，觀察1天后，引流量為0mL，導(dǎo)管堵塞，給予重新置管。

2.5.4 鞘內(nèi)注射藥物的護(hù)理按醫(yī)囑配制鞘內(nèi)注射的藥液，如萬(wàn)古霉素5～20mg,用生理鹽水稀釋至5～10mL，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行三通接頭處消毒，然后緩慢注射；觀察患者有無(wú)頭痛及神經(jīng)根刺激癥狀的發(fā)生。鞘內(nèi)注射后夾管2～3 h，使藥物在腦脊液中保持有效的濃度，夾管過(guò)程中患者出現(xiàn)頭痛加重、呼吸及心率加快、血壓升高、煩躁不安等情況,立即通知醫(yī)生，開(kāi)放引流。本組有10例患者采用鞘內(nèi)注射藥物治療，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.5.5 嚴(yán)格無(wú)菌操作原則嚴(yán)格手衛(wèi)生，嚴(yán)密觀察穿刺部位敷料是否有滲血、脫出，保持局部干燥，敷料固定完好。進(jìn)行更換引流裝置、引流管內(nèi)沖洗、穿刺點(diǎn)消毒等各項(xiàng)操作時(shí)均戴無(wú)菌手套，密切觀察，保持引流系統(tǒng)的密閉性，搬動(dòng)患者時(shí)先夾閉引流管，防止逆流加重感染。

2.5.6 隨時(shí)評(píng)估，及時(shí)拔管當(dāng)患者體溫連續(xù)3天正常，連續(xù)3次腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性或連續(xù)3天腦脊液的蛋白、細(xì)胞數(shù)正常，無(wú)顱內(nèi)感染引起的腦膜刺激征及頭痛時(shí)，考慮拔管。拔管前應(yīng)先夾閉引流管1～2天，待生命體征穩(wěn)定后拔管。拔管后嚴(yán)密觀察患者的生命體征、瞳孔、意識(shí)及有無(wú)腦脊液漏等。本組患者中有1例因拔管后再次出現(xiàn)顱內(nèi)感染，遵囑繼續(xù)行腰大池引流治療。

2.6 心理護(hù)理患者因腦脊液鼻漏長(zhǎng)時(shí)間不能愈合，日常生活受到限制，且由于腰大池引流為有創(chuàng)操作，清醒患者及家屬往往有恐懼、焦慮心理，在醫(yī)生告知的基礎(chǔ)上，護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行腰大池引流方法、目的及成功案例介紹，有針對(duì)性地給予臥位、床上活動(dòng)等指導(dǎo)，取得患者及家屬的配合，使其樹(shù)立信心，以平和的心態(tài)配合治療。

3 小結(jié)

腦脊液鼻漏合并顱內(nèi)感染的患者，往往容易出現(xiàn)焦慮及高熱，護(hù)理中要與患者及時(shí)溝通，緩解焦慮，積極做好患者的生活護(hù)理及飲食護(hù)理。另外，腰大池持續(xù)引流及鞘內(nèi)注藥治療，使許多開(kāi)顱術(shù)后腦脊液漏及感染患者治療時(shí)間大為縮短，同時(shí)可有效降低腦脊液鼻漏后傷口難以愈合的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理更是治療的關(guān)鍵。在護(hù)理中，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流管情況，針對(duì)性控制引流量，還要求護(hù)士重視無(wú)菌操作,避免因有創(chuàng)的置管產(chǎn)生二次感染。

〔1〕陳東，余紅.影響經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡術(shù)后腦脊液鼻漏發(fā)生及預(yù)后因素分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012,9(28):159-160.

〔2〕陳啟龍,宋國(guó)紅,朱廣庭，等.腰蛛網(wǎng)膜下腔置管持續(xù)引流在神經(jīng)外科的應(yīng)用研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2007,23(1):54.

〔3〕徐剛,張新江，王葦，等.動(dòng)脈瘤栓塞聯(lián)合腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床觀察[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2011,6(6):471.

〔4〕陸川,陳獻(xiàn)東,孫軍.腰大池置管引流對(duì)重度顱腦損傷患者預(yù)防顱內(nèi)感染的作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(5):925-926.

（2013-11-21收稿，2014-03-12修回）

R473.74

B

10.3969/j.issn.1006-9143.2014.05.016

1006-9143（2104）05-0409-02

甘燕玲（1961-），女，副主任護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)，本科