被延時的兒童角膜穿孔傷急診救治

陸斌 楊亞波 任艷紅 馮佳 朱慧慧 方俊

角膜穿孔傷是兒童常見的急診眼外傷，通常建議受傷后24 h內(nèi)需要及時行清創(chuàng)修復(fù)手術(shù)[1]，術(shù)前延擱時間越長，并發(fā)癥增多并加重，預(yù)后差。本院于2006年3月至2013年3月收治7例因各種原因?qū)е?2 h以上才接受急診手術(shù)的患兒，在常規(guī)手術(shù)方式基礎(chǔ)上進(jìn)行改良治療，取得一定效果，現(xiàn)將治療和觀察結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1，1 一般資料

2006年3月至2013年3月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院急診收治的角膜穿孔傷患兒共7例，受傷時間均大于72 h。男性5例，女性2例，年齡9個月至9歲，平均年齡3，7歲。致傷物：剪刀3例，竹片2例，鑰匙1例，酒瓶玻璃1例。受傷程度：單純角膜穿孔3例，合并外傷性白內(nèi)障3例，合并外傷性白內(nèi)障及玻璃體溢出1例。所有患兒均伴有創(chuàng)口部虹膜嵌頓和不同程度的前房積膿，角膜創(chuàng)口炎性浸潤、水腫，1例已存在角膜潰瘍。嵌頓的虹膜表面覆被厚重的黃白色炎性纖維膜。延擱原因：5例為受傷當(dāng)時家長未引起重視，發(fā)現(xiàn)眼紅明顯后才就診，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)至本院；1例為父親得知病情后趕回外地帶至本院就診；1例為多家醫(yī)院轉(zhuǎn)診而延擱。接診時，2例已靜脈輸注頭孢類抗生素（產(chǎn)地不詳）抗感染治療2 d，5例已使用左氧氟沙星滴眼液（正大福瑞達(dá)制藥，中國山東）3 d，1例未曾用任何藥物，1例患兒尚有上呼吸道感染伴體溫38，4 ℃，僅有2例患兒家長被告知需要禁食。

1，2 治療方法

1，2，1 術(shù)前處理 即刻禁食，眼瞼皮膚和瞼緣5 %聚維酮碘（民生藥業(yè)，中國杭州）消毒，潔凈棉簽拭取創(chuàng)口分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)。左氧氟沙星滴眼液（參天制藥，日本大阪）5 min一次，滴6次。急診血液檢查，眼眶CT掃描。靜脈滴注頭孢他定（葛蘭素史克制藥，意大利維羅納）50 mg/kg Bid抗感染治療。

1，2，2 術(shù)中處理 禁食8 h后，全麻下手術(shù)。在常規(guī)清創(chuàng)基礎(chǔ)上，分別在虹膜表面纖維膜清理前后予稀釋至1%的聚維酮碘（PVP-I）沖洗結(jié)膜囊兩次。徹底清理虹膜表面滲出物后，使用灌注雙套針，在粘彈劑的輔助下分離虹膜和角膜粘連，清理出前房內(nèi)積膿。再次1%PVP-I消毒結(jié)膜囊一次，換用清潔手術(shù)器械包。粘彈劑輔助下回納虹膜，將溢入前房的晶狀體皮質(zhì)和玻璃體剪離和吸除，清除角膜創(chuàng)口兩側(cè)的虹膜殘留色素。縫合角膜時，深度控制在90%角膜厚度左右，跨度為完全透明角膜外側(cè)約2 mm左右處進(jìn)出縫針，縫扎力度稍緊，呈輕度的垅狀隆起。前房內(nèi)無菌空氣泡留存，加深虹膜與晶狀體前囊、玻璃體與角膜內(nèi)皮的距離。術(shù)畢，眼罩蓋術(shù)眼。

1，2，3 術(shù)后治療 1例發(fā)熱患兒送外科監(jiān)護(hù)病房。術(shù)眼左氧氟沙星滴眼液2 h術(shù)眼一次，用3次后改用4～6/d次。常規(guī)滴注頭孢他啶抗感染7～9 d，聯(lián)合首次劑量5 mg/kg Qd甲基強(qiáng)的松龍靜滴7 d。

2 結(jié)果

以NagahaRa和Shimizu[2]的角膜創(chuàng)口透明度分級和Moon等[3]的前房纖維蛋白滲出程度分級評估術(shù)后第1、3、7天和第2周的炎癥反應(yīng)輕重（表1）。術(shù)后創(chuàng)口分泌物細(xì)菌培養(yǎng)僅1例陽性，為表皮葡萄球菌。術(shù)后3個月遠(yuǎn)期角膜基質(zhì)白色疤痕愈合7例，虹膜后粘連的面積大于2個象限5例，明顯前房角的粘連6例，繼發(fā)性青光眼2例，未出現(xiàn)繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離。與文獻(xiàn)[4-5]報道比較，術(shù)后前房炎癥反應(yīng)均較重，并發(fā)癥較多。7例患兒檢影驗光檢查顯示角膜不規(guī)則散光。術(shù)眼1例術(shù)眼矯正視力為0，5，其他患兒矯正視力均低于0，3。其中1例患兒因晶狀體皮質(zhì)膨脹同時伴有瞳孔區(qū)玻璃體的嵌頓，1周后轉(zhuǎn)外院行晶狀體及玻璃體切除手術(shù)，術(shù)后定期隨訪5年，未見玻璃體炎癥的侵襲，最終矯正視力為0，1。

3 討論

角膜穿孔傷在眼科急診中屬于重癥，由于眼部結(jié)構(gòu)的特殊性，特別是角膜無血管的特點，加之致傷物多為生活用剪刀、玻璃等非潔凈物，即使及時得到有效治療，仍會引起嚴(yán)重的眼內(nèi)感染，發(fā)展至全眼球炎的風(fēng)險。本組病例中，術(shù)后第1天角膜創(chuàng)口均嚴(yán)重水腫，前房內(nèi)形成纖維蛋白凝塊；至一周仍有角膜創(chuàng)口中度水腫，前房內(nèi)中厚膜狀纖維蛋白滲出；治療延續(xù)術(shù)后第2周才明顯緩解，但仍有1例前房纖維蛋白呈薄沙狀。與文獻(xiàn)比較，術(shù)后前期前房炎癥反應(yīng)嚴(yán)重，與受傷時間過長，角膜本身和前房內(nèi)已被感染侵襲有關(guān)。

患兒需要全身麻醉下手術(shù)搶救，術(shù)前準(zhǔn)備期間內(nèi)及時給予局部和全身有效的抗感染治療可減輕組織的炎性損傷， 本組采用的抗生素是2006年版美國眼科臨床指南建議的局部使用左氧氟沙星滴眼液，靜脈用藥使用能通過血-視網(wǎng)膜屏障，在前房和玻璃體中可達(dá)到有效抗菌效果的頭孢他啶。Donahue等[6]的研究發(fā)現(xiàn)化膿性眼內(nèi)炎中表皮葡萄球菌，溶血性鏈球菌等革蘭氏陽性菌是主要的致病菌。盡管術(shù)中采用對角膜上皮及內(nèi)皮組織的損傷較小的1% PVP-I消毒液[7]進(jìn)行有效的結(jié)膜囊清洗，近年來發(fā)現(xiàn)表皮葡萄菌菌落周圍黏性物質(zhì)的產(chǎn)生率已達(dá)50%[8]，容易黏附到手術(shù)器械上，在手術(shù)進(jìn)入內(nèi)眼操作時需要更換手術(shù)器械，可最大程度地減少眼表細(xì)菌進(jìn)入眼內(nèi)，減輕醫(yī)源性損傷。本組僅有的細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果也顯示是表皮葡萄球菌感染。

術(shù)前角膜創(chuàng)口緣活動性的感染，可能侵襲到常規(guī)的線結(jié)部位，適度增加深度和跨度，防止縫線松脫。本組采用了約2 mm的寬度，未見炎癥侵襲至縫線受力組織。采用呈垅狀高度的角膜狀態(tài)，組織一定的回張力可填補(bǔ)創(chuàng)口區(qū)活動性病變導(dǎo)致的部分基質(zhì)丟失，維持良好的水密狀態(tài)。前房內(nèi)注入無菌空氣泡可預(yù)防虹膜前粘連和角膜后彈力層的脫離[9]，同時加深前房，開放前房角，利于前房內(nèi)殘留粘彈劑的自行清除。關(guān)于污染虹膜的回納，后期觀察感染能夠控制并未見有交感性眼炎發(fā)生的體征，作者認(rèn)為在徹底清創(chuàng)的基礎(chǔ)上，盡可能恢復(fù)虹膜，以減輕術(shù)后視功能的進(jìn)一步損傷。當(dāng)然，對于超長時間的虹膜回納是否會增加遠(yuǎn)期交感性眼炎的發(fā)生機(jī)會，需要進(jìn)一步的觀察和免疫學(xué)研究。

鑒于糖皮質(zhì)激素對患兒全身和局部的不良影響[10]，甲基強(qiáng)的松龍靜滴的辦法在抑制前房內(nèi)炎癥反應(yīng)的同時，避免局部使用激素對角膜愈合的影響。當(dāng)前房內(nèi)炎癥和角膜創(chuàng)口感染明顯減輕后，改用非甾體類滴眼液控制炎癥反應(yīng)。術(shù)后僅用眼罩蓋眼保護(hù)，可增加滴眼液的使用頻度，確?？垢腥局委熂皶r和有效。

本組患兒由于術(shù)前時間的耽擱，盡管采用優(yōu)化的救治手段，但嚴(yán)重的創(chuàng)口感染直接影響了術(shù)后的炎癥反應(yīng)，也使后期青光眼、角膜疤痕性不規(guī)則散光、難治性弱視、低視力等并發(fā)癥發(fā)生率高于Omobolanle 等[5]的報道，因此，有效的患兒眼外傷的院前宣教[11]和處理，可以極大地縮短就診時間，不僅兒童的監(jiān)護(hù)者有義務(wù)了解相關(guān)知識，普通醫(yī)務(wù)人員更應(yīng)熟悉兒童眼外傷救治的特點，積極做好術(shù)前搶救工作，以更好提高兒童眼外傷的治療質(zhì)量。

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（收稿日期：2013-07-11）

（本文編輯：邵菊芳）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，024

作者單位：310003 杭州，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院眼科（陸斌、任艷紅、馮佳、朱慧慧、方俊）；浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院眼科中心（楊亞波）

通信作者：楊亞波，Email： yabyang@hotmail，com

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