三種不同評分在急診危重患者預后評估中的對比研究

任藝 邵旦兵 劉紅梅 張煒 許寶華 唐文杰 楊志洲 孫寶迪 陳嬌 聶時南

【摘要】目的 探討簡單臨床評分（simple clinical scoRe，SCS）、快速急診內(nèi)科評分（Rapid emeRgency medicin scoRe， REMS）和APACHE Ⅱ評分在評估急診危重患者預后的作用效果，并進行對比研究。方法 對急診科412例患者進行SCS評分、REMS評分和APACHE Ⅱ評分，追蹤患者去向和預后，并根據(jù)其當次入院后病死率，比較三種評分與急診危重患者預后的相關(guān)性，同時通過ROC曲線下面積大小，比較三種評分系統(tǒng)預測預后的準確度。結(jié)果 SCS評分、REMS評分和APACHE Ⅱ評分分值越高，死亡危險率越高，各分組間病死率比較差異均有統(tǒng)計學意義（P<0，01）；SCS評分、REMS評分和APACHE Ⅱ評分的ROC曲線下面積分別為0，801、0，763和0，865，SCS和APACHE Ⅱ評分比較ROC曲線下面積差異具有統(tǒng)計學意義（P<0，01），REMS和APACHE Ⅱ評分比較ROC曲線下面積差異具有統(tǒng)計學意義（P<0，01），SCS和REMS評分比較ROC曲線下面積差異無統(tǒng)計學意義（P>0，05）。結(jié)論 三種評分系統(tǒng)均能預測患者的預后，其預測準確度為APACHE Ⅱ高于SCS高于REMS；從成本效益方面考慮，SCS評分更適用于急診患者的早期預后評估。

【關(guān)鍵詞】簡單臨床評分；快速急診內(nèi)科評分；APACHE Ⅱ評分；急診科；ROC曲線

Study of diffeRent scoRe systems on pRedicting outcomes in seveRe patients of emeRgency depaRtments Ren Yi， Shao Danbing， Liu Hongmei， Zhang Wei， Xu Baohua， Tang Wenjie， Yang Zhizhou， Sun Baodi， Chen Jiao， Nie Shinan. EmeRgency DepaRtment， Nanjing GeneRal Hospital of Nanjing MilitaRy Command， Nanjing 210002， China

CoRResponding authoR： Nie Shinan， Email：shn_nie@sina，com

【AbstRact】Objective To evaluate the simple clinical scoRe（SCS），Rapid emeRgency medicin scoRe（REMS）and APACHEⅡ scoRe in pRedicting pRognosis of seveRe patients in emeRgency depaRtment.Methods Data of 412 patients weRe collected at and afteR admission. SCS scoRe， REMS scoRe and APACHEⅡ scoRe weRe calculated in 24 houRs afteR admission. The moRtality of patients with diffeRent scoRe system was analyzed in oRdeR to evaluate the sensitivity and specificity of the thRee scoRe system confiRmed by aRea undeR the ROC cuRve. Results With scoRes incRease， moRtality Rate incReased as a Result of seveRity of illness. TheRe weRe diffeRences in moRtality Rate among the thRee scoRe system （P<0，01）. The aReas undeR ROC cuRves of SCS， REMS and APACHEⅡ scoRe weRe 0，801， 0，763 and 0，865. The diffeRence in aRea undeR the ROC cuRve between SCS and APACHE Ⅱ scoRe was significant （P<0，01）， and diffeRence in aRea undeR the ROC cuRve between REMS and APACHEⅡ scoRe was also significant （P<0，01）， while theRe was no significant diffeRence in aRea undeR the ROC cuRve between SCS and REMS scoRe （P>0，05）. Conclusions The thRee diffeRent scoRe systems weRe useful in pRedicting outcomes of seveRe patients， and SCS is moRe Reliable in emeRgency depaRtment.

【Key woRds】Simple clinical scoRe； Rapid emeRgency medicin scoRe；APACHEⅡ scoRe；EmeRgency depaRtment；ROC cuRve

急診科患者病情復雜多變，隨時可能出現(xiàn)危重病情的惡化甚至死亡，因此，在早期識別意外發(fā)生的“危險信號”[1]，對危重患者進行早期干預，從而阻止病情的惡化，是急診科醫(yī)務工作者的一項重要任務[2]。目前臨床上常用的評分系統(tǒng)有急性生理和慢性健康狀況評分（APACHE Ⅱ/APACHE Ⅲ）、簡化急性生理學評分II（SAPS Ⅱ）和多器官功能衰竭綜合征評分（MODS）等，這些評分系統(tǒng)雖然能夠預測危重患者的預后，但是這些評分的共同不足之處在于需要的數(shù)據(jù)較多，且很多數(shù)據(jù)不能在發(fā)病早期獲得，不易得到完整數(shù)據(jù)，在急診科早期分診時很難得到完整的數(shù)據(jù)來支持以上的評分?？焖偌痹\內(nèi)科評分（Rapid emeRgency medicin scoRe， REMS）和簡單臨床評分（simple clinical scoRe，SCS）是兩種簡單的評分系統(tǒng)，其運行成本低，數(shù)據(jù)容易獲得，評分快捷方便。為了研究這兩種評分系統(tǒng)是否都能在早期準確評估急診患者的預后，筆者對2011年9月至2012年9月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急診科ICU收治的412例危重癥患者進行了評分，分析了SCS評分、REMS評分和APACHEⅡ評分三者的關(guān)系，以及它們在急診危重患者中預后評估中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1，1 一般資料

研究對象為南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2011年9月至2012年9月收入急診ICU治療的急危重癥患者，入選標準：收住急診ICU治療超過24 h的危重患者，已完善各項指標的檢測。排除標準：小于14歲患者、非危重癥病例、入急診科少于24 h病例及數(shù)據(jù)缺失的病例。最終入選412例患者，其中男性269例，女性143例；年齡17～88歲，平均年齡（49，93±18，11）歲。其中存活326例，死亡86例。

1，2 評分方法

患者進入急診科后即開始采集生命體征數(shù)據(jù)，包括體溫、心率、呼吸頻率、血壓、年齡、經(jīng)皮脈搏氧飽和度（SPO2）和格拉斯哥昏迷評分（GCS），進行REMS評分[3]。同時根據(jù)入院后的化驗檢測，根據(jù)結(jié)果及APACHE Ⅱ評分表進行APACHE Ⅱ評分。簡單臨床評分（SCS）根據(jù)Kellet[4]提出的評分表來評分。

1，3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19，0進行分析，采用頻數(shù)表和構(gòu)成比描述入選病例在各評分下的分值分布情況；計數(shù)資料采用χ2 檢驗，相關(guān)性分析采用SpeaRman秩相關(guān)法，每種評分方法對對疾病結(jié)局的預測效果采用ROC曲線法進行衡量，曲線下面積的比較采用Hanley和McNeil[5]提出的方法，以P<0，05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2，1 三種評分與病死率的關(guān)系

筆者發(fā)現(xiàn)，隨著SCS評分、REMS評分和APACHE Ⅱ評分分值的升高，患者病死率明顯增高，且在各組分值間病死率的卡方檢驗均有統(tǒng)計學意義。見表1～3。

2，2 三種不同評分系統(tǒng)對預后評估的效果比較

筆者將SCS評分、REMS評分和APACHE Ⅱ評分對患者預后預測效果進行比較，生成ROC曲線，并對曲線下面積進行比較。結(jié)果見圖1。

比較兩個ROC曲線下面積間是否具有差異可按以下公式計算Z統(tǒng)計量：

Z=|A1-A2|SE21+SE21-2RSE1SE2

SCS和APACHE Ⅱ評分比較：查表得R=0，87，根據(jù)公式得Z=4，60>2，58（P<0，01），APACHEⅡ評分在靈敏度和特異度方面優(yōu)于SCS評分。REMS和APACHE Ⅱ評分比較：查表得R=0，49，根據(jù)公式得Z=3，50>2，58（P<0，01），APACHEⅡ在靈敏度和特異度方面優(yōu)于REMS評分。SCS和REMS評分比較：查表得R=0，47，根據(jù)公式得Z=1，25<1，96（P>0，05），尚不能認為兩種評分有差異。

從預測效果來看，SCS、REMS和APACHE Ⅱ這三種評分效果的ROC曲線下面積分別為0，801、0，763、0，865，均大于0，5，說明三種評分系統(tǒng)均有診斷意義，且診斷準確度的強度（由高到低）為APACHE Ⅱ，SCS，REMS。見表4。

3 討論

急診科患者的病情之復雜、變化之快以及其危重程度之高，均提醒急診科醫(yī)務工作者需要在早期能夠較為準確地評估患者的預后，從而做出正確、及時、有效的處理，以挽救患者的生命。然而我國受文化因素和社會因素的影響，大量非急癥患者涌入急診科，與危重患者共用有限的急救資源，這不可避免地造成了“急診科擁擠”[6-7]，也增加了急診醫(yī)務工作者對危重患者的分診難度[2，8]。自20世紀80年代以來，各種危重病評分系統(tǒng)就在臨床工作中得到應用。APACHE Ⅱ評分是目前在危重病病情評估中應用最為廣泛且權(quán)威的評價系統(tǒng)[9-10]，多年的實踐也證實了該評分系統(tǒng)可以準確、科學、客觀、可信地預測患者的預后[11，12]。但在急診科的實際工作中，該評分系統(tǒng)有很多不便之處。APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)需要的資料相對復雜，且時間跨度較大，在急診早期分診的實踐中相對不易操作，對病情預后的及時性不能滿足臨床需要[13]。為了方便、快捷、高效的搶救危重患者，筆者選取了操作相對較為簡便的兩種評分方法SCS評分、REMS評分來與之比較，以期找到適用于急診科早期評估預后的方法。

本研究結(jié)果顯示，通過對近一年來本院急診科ICU收治患者的統(tǒng)計，SCS、REMS和APACHE Ⅱ這三種評分對危重患者的預后都能做出較為準確的評估。隨著三種評分分值的增加，患者的病死率隨之上升，評分越高，病死率越高。SCS評分和REMS評分是相對簡便的兩種急危重癥評分系統(tǒng)，它們操作簡單，運行成本低，數(shù)據(jù)獲得方便快捷，既可以評價院前轉(zhuǎn)運的風險，又可以在入院時評價患者預后而作為急診分診的標準[14-15]。這兩種評分方法在預測患者病死率的效率上，ROC下面積與APACHE Ⅱ評分接近，說明這兩種評分在急診科分診評估患者的預后上均有一定的可操作性。從評分對預后預測的準確度比較，這兩種評分的ROC 曲線下面積較為接近（P>0，05）， 兩者ROC曲線下面積無統(tǒng)計學意義，在臨床工作中，都是可取、可信的評分方法。

就SCS評分和REMS評分兩者比較而言，筆者更傾向于使用SCS評分作為急診分診的評估系統(tǒng)。從評分系統(tǒng)的項目來看，SCS評分基本涵蓋了REMS評分的所有參數(shù)，且增加了 “臨床表現(xiàn)、心電圖、既往病史”等急診科臨床實踐中必須考慮的參數(shù)，參考價值更高、更全面、更為實用。研究顯示，這兩種評分系統(tǒng)的ROC曲線下面積SCS>REMS，這表明在預測預后強度上SCS評分系統(tǒng)準確度略高于REMS評分。孟新科[16]的研究也認為，SCS評分系統(tǒng)能夠快捷、精確地區(qū)分危重患者的危險性，甚至30 d內(nèi)是否死亡的危險性，可用于急診科患者預后的前瞻性分析，這與筆者之前對急診搶救室患者的研究[2]結(jié)果也相符合。

綜上所述，SCS、REMS和APACHE Ⅱ這三種評分均能有效地評估急診科危重患者的預后，但從急診科對評分系統(tǒng)所要求的簡易性和及時性來看，SCS評分和REMS評分均優(yōu)于APACHE Ⅱ評分。因此，SCS評分和REMS評分都是急診科早期評估患者預后的可用可靠的方法。在臨床實踐中，筆者建議使用SCS評分作為急診科分診預測危重患者預后的評分系統(tǒng)，因為該評分系統(tǒng)與REMS比較綜合參數(shù)較為全面，預測準確度較高，與APACHE Ⅱ比較數(shù)據(jù)獲得較為快捷方便，有助于急診科醫(yī)務人員在早期判斷患者的預后，從而做出及時、正確的處理。

尋找合理、有效的預后評估系統(tǒng)用于危重患者早期分診一直是我們研究的方向，這有利于建立科學高效的急診流程，有利于急診科醫(yī)療質(zhì)量的提高[17]，更有利于人民群眾的生命安全[2]。我們將在這個方向上繼續(xù)努力，進行更深層次的研究。

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（收稿日期：2013-03-25）

（本文編輯：鄭辛甜）

DOI：10，3760/cma，j，issn，1671-0282，2014，01，017

基金項目：南京軍區(qū)人才培養(yǎng)“122工程”項目基金資助（JQZD 200905）；南京軍區(qū)南京總醫(yī)院青年基金資助（2011030）

作者單位：210002 南京，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院急救醫(yī)學科，南京大學醫(yī)學院

通信作者：聶時南，Email：shn_nie@sina，com

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