心肺復(fù)蘇研究的若干新進展

李春盛 吳彩軍

自2010年美國心臟學(xué)會心肺復(fù)蘇（cardiopulmonary resuscitation， CPR）與心血管病急救（emergency cardiovascular care， ECC）指南（簡稱國際CPR指南）修訂已經(jīng)三年時間，每次指南的實踐和推廣，都會引起新的研究熱點和理論爭議。隨著循證醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展與廣泛應(yīng)用，CPR的研究近年來也取得了一定的進展。

1 通氣在心肺復(fù)蘇中的作用

2010年國際CPR指南將成人和兒童（不包括新生兒）基本生命支持修訂為“胸外按壓-打開氣道-人工呼吸”，將有效持續(xù)的胸外按壓提高到CPR的首要位置[1]。CPR基礎(chǔ)生命支持中的通氣與按壓比一直沒有循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)。按壓與通氣比從1992年5∶ 1，2000年15∶ 2一直到2005年和2010年30∶ 2的指南修訂。其目的是增加在實施心肺復(fù)蘇過程中血液循環(huán)中斷的血氧含量，但是沒有直接的證據(jù)證明在CPR時是否需要進行通氣。研究表明，按壓時不進行通氣較按壓時通氣可以使研究對象的自主循環(huán)恢復(fù)成功率增加一倍[2]。同時2010年CPR指南也指出，如果施救者不愿意做人工呼吸時可以僅行胸外按壓。筆者的實驗研究證實，單純胸外按壓時被動通氣可與低水平的肺血流灌注相匹配（V/Q比值穩(wěn)定），同時嘆息樣呼吸也能提供一定量有效肺泡通氣量，可滿足機體復(fù)蘇初期代謝的需要[3-4]，但是對于長時間和非心源性心搏驟停（如窒息）的復(fù)蘇，及早進行氣道開放與管理仍然是必要的。隨著一系列新型氣管插管設(shè)備的研發(fā)，不中斷胸外按壓進行高級人工氣道的建立將成為可能[5]。

氣管插管的重要性似乎被大眾理所當(dāng)然地接受。因為理論上認為暢通氣道，人工呼吸增加了肺泡通氣量可能增加體內(nèi)氧合，這種情況在窒息型的心搏驟停是有益的，但在大樣本的院外心搏驟停復(fù)蘇中人工氣道并沒有帶來好處。2013年JAMA雜志發(fā)表的一項納入了649 359例成人院外心搏驟?；颊咴呵安煌瑲獾拦芾矸绞脚c遠期預(yù)后的研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管等高級氣道管理與傳統(tǒng)的面罩輔助通氣相比較，有增加遠期不良預(yù)后的風(fēng)險[6]，產(chǎn)生這樣結(jié)果的可能原因是在進行CPR時過度關(guān)注了高級人工氣道的建立而延誤或中斷了胸外按壓。但是這一結(jié)論很快就在同年被Resuscitation發(fā)表的另外一篇關(guān)于院前急救建立高級氣道與預(yù)后的研究所否定。該研究納入了3133例院外心搏驟停的患者，其中有97%的患者被嘗試進行氣管插管，僅僅有15%的患者采用了快速誘導(dǎo)（應(yīng)用麻醉藥物）氣管插管的方法并且較未使用快速誘導(dǎo)氣管插管的患者具有良好的預(yù)后，作者分析認為氣管插管的不同方式代表了患者潛在的機體病理生理狀態(tài)，并不是氣管插管本身導(dǎo)致了院外心搏驟?；颊叩牟涣碱A(yù)后 [7]。所以，氣管插管在院前急救中是否絕對必要仍無定論。

吸氣阻力閥（inspiratory impedance threshold device， ITD）是一種可以與氣管插管、呼吸面罩、喉罩等高級氣道聯(lián)合使用的壓力敏感閥。其設(shè)計使用的病理生理基礎(chǔ)是能夠在胸外按壓放松期間阻止空氣進入到肺泡腔，造成一定程度的胸腔負壓，這樣可以促進外周靜脈血液向中心靜脈的回流，同時ITD不會阻礙患者的正壓呼氣與正壓通氣。2012年發(fā)表在Critical Care Medicine上的基于窒息心搏驟停豬動物模型的研究報道，在聯(lián)合主動加壓減壓式CPR復(fù)蘇中，ITD的使用使得復(fù)蘇過程中的血流動力學(xué)、復(fù)蘇成功率以及遠期神經(jīng)功能恢復(fù)都達到了明顯的優(yōu)越性[8]。即便是ITD聯(lián)合徒手CPR也可以使復(fù)蘇過程中心和腦等重要臟器的血流量倍增，24 h存活以及出院率明顯增加。但是ITD的使用效果仍然存在爭議。由于缺乏隨機、雙盲、多中心等大型的實驗研究證據(jù)，ITD在2010年國際急救與復(fù)蘇聯(lián)合會心肺復(fù)蘇可選用的輔助設(shè)備由原來的Ⅱa級被降為Ⅱb級。因此，對于ITD的使用可能會隨著不斷的基礎(chǔ)實驗或者臨床研究結(jié)論的出現(xiàn)得到更為廣泛的認可或者質(zhì)疑。

2 腎上腺素的應(yīng)用

在2010年復(fù)蘇指南中弱化了高級生命支持中復(fù)蘇藥物的重要性。但是迄今為止，腎上腺素仍然是現(xiàn)代心肺復(fù)蘇過程中首選藥物。已有大量的動物實驗與臨床研究證實，在復(fù)蘇過程中應(yīng)用腎上腺素可以明顯提高自主循環(huán)恢復(fù)以及短期的存活率，但是遠期存活（包括患者的出院率和存活率）卻沒有顯示出明顯的優(yōu)越性。近年來，對腎上腺素有效性的評價更多聚焦于復(fù)蘇后的遠期預(yù)后，而且目前研究的觀點認為，腎上腺素可能增加心肌功能障礙，干擾大腦微循環(huán)，對心搏驟?；颊叩倪h期存活率和存活質(zhì)量不利。在動物試驗的基礎(chǔ)上，Jasmin等[9]在2012年發(fā)表了一項回顧性研究，研究中發(fā)現(xiàn)腎上腺素的累積劑量的增加將增加病死率。同期，Olasveengen等[10]進行的臨床試驗表明，腎上腺素可以改善短期存活率，但是降低了出院率和帶來了不良的腦功能。相似的，Hagihara等[11]對日本2005至2008年417 188 例院外心搏驟停的成人進行非隨機觀察傾向分析也再次驗證了與不使用腎上腺素相比，使用腎上腺素可能加重患者的腦損傷，降低出院率和遠期存活質(zhì)量。腎上腺素在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用倍受爭議，有觀點認為可以不使用腎上腺素，尋找腎上腺素的替代藥物將會是心肺復(fù)蘇研究的重要問題之一。

Resuscitation發(fā)表的一篇關(guān)于腎上腺素給藥間隔的回顧性綜合分析發(fā)現(xiàn)，與指南建議的每隔4～5分鐘給藥間隔相比較，腎上腺素給藥時間間隔越長，復(fù)蘇患者出院存活率越高，而且這個結(jié)論適用于各種心律失常（可除顫與不可除顫）發(fā)生心搏驟?；颊遊12]，腎上腺素給藥時間間隔將成為又一個新的研究切入點。

3 胸外按壓復(fù)蘇裝置的應(yīng)用

胸外按壓的概念自20世紀(jì)60年代首次提出后，對胸外按壓的標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)復(fù)蘇指南不斷地做出了修改。2010年復(fù)蘇指南將胸外按壓作為首要復(fù)蘇技術(shù)進行了重點強調(diào)：胸外按壓的深度、頻率、胸壁回彈是關(guān)鍵。所以，高質(zhì)量有效的按壓是復(fù)蘇成功的重要基礎(chǔ)，但是人工徒手按壓很容易使得施救者疲勞而降低了按壓效果，因而胸外按壓復(fù)蘇裝置的研究顯得尤為重要，由此研究了很多人工心肺復(fù)蘇裝置其目的是替代人工按壓。

胸外按壓復(fù)蘇裝置的研究研發(fā)主要分為兩大類：非自動與自動式（包括氣動式和電動式），共計具體的產(chǎn)品種類到目前為止不少于20種，目前應(yīng)用廣泛的典型新型胸外按壓裝置有Cardio-Pump（非自動），LUCAS和 Auto Pulse（均為電動自動式）。

美國康奈爾大學(xué)進行了Cardio-Pump與標(biāo)準(zhǔn)人工CPR的對比研究，結(jié)果提示利用Cardio-Pump進行胸外按壓能夠增加24 h患者存活率，并且有利于患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。LUCAS在已經(jīng)完成的動物實驗以及人體實驗包括院前急救應(yīng)用研究，均得到了比標(biāo)準(zhǔn)CPR好的效果[13-14]。在2002年，瑞典研究人員在對LUCAS院前急救測試應(yīng)用的研究中發(fā)現(xiàn)，如果發(fā)生心搏驟停的患者在15 min內(nèi)仍未得到LUCAS的及時救治，那么其復(fù)蘇存活率幾乎為零。基于LUCAS在院前急救過程中的出色表現(xiàn)，2005年瑞典Skane市將其作為常規(guī)且必備的心肺復(fù)蘇裝備配備在了所有的急救醫(yī)療隊中。目前，LUCAS也逐漸應(yīng)用于美國的臨床復(fù)蘇急救中。Auto Pulse相關(guān)動物實驗與人體實驗研究也得出了類似于LUCAS的結(jié)論，同時利用Auto Pulse復(fù)蘇以后，未發(fā)現(xiàn)胸肋骨骨折，臟器損傷等嚴重并發(fā)癥，是一種便攜安全的機械胸外按壓裝備[15]。

但是，最近發(fā)表的一篇關(guān)于心肺復(fù)蘇胸外按壓裝置的綜述性文章內(nèi)容指出，先進并且富含高科技的設(shè)備并不能增加整體患者的復(fù)蘇成功率，甚至有降低患者神經(jīng)功能恢復(fù)的副作用[16]。但是該作者分析原因認為這樣結(jié)論產(chǎn)生的原因有以下方面：一是到目前為止的隨機研究中沒有一項研究設(shè)計能夠?qū)⑼绞諧PR完全達到指南的標(biāo)準(zhǔn)，包括按壓頻率以及按壓的中斷時間都遠離指南[17-18]；二是胸外按壓復(fù)蘇設(shè)備的具體應(yīng)用對于復(fù)蘇患者應(yīng)該是具有特定的設(shè)計參數(shù)和適應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的（如患者的胸廓參數(shù)），所以如果錯誤的將其應(yīng)用于某些特定亞組類型的心搏驟?；颊邥玫奖畴x的效果；三是徒手CPR在特定的條件下（比如離開危險區(qū)域轉(zhuǎn)運過程中，存在可逆病因需要長時間持續(xù)胸外按壓以及急診心臟導(dǎo)管介入治療）較復(fù)蘇按壓設(shè)備是不具有優(yōu)勢的[19-20]。但是，需要強調(diào)的是“Anyone， anywhere， can now initiate cardiac resuscitative procedures. All that is needed are two hands”，所以從基礎(chǔ)生命支持的實施以及便捷性上講，施救者的雙手永遠是第一首選。到目前為止，徒手CPR與胸外按壓裝置的復(fù)蘇效果與遠期預(yù)后仍然沒有大型的隨機對照多中心的研究結(jié)論，但是徒手CPR的便捷實施對全民掌握復(fù)蘇按壓技術(shù)的優(yōu)勢是不會被取代的。從今后的研發(fā)方向上看，輕巧便捷，能夠減少胸外按壓設(shè)備準(zhǔn)備應(yīng)用時間將是研發(fā)的熱點。

4 復(fù)蘇后綜合征

復(fù)蘇后綜合征的治療在2010年復(fù)蘇指南中作為“生存鏈”的最后一個環(huán)節(jié)提出，心搏驟?；颊咦灾餮h(huán)恢復(fù)后并不是復(fù)蘇的終極目標(biāo)，而是進一步提高患者的遠期生存機率和良好神經(jīng)功能恢復(fù)的開始。復(fù)蘇后綜合征概念的提出以及對其機制研究的不斷發(fā)展，使得最近心肺復(fù)蘇的研究不斷向縱深和多專科綜合干預(yù)治療方向發(fā)展。

復(fù)蘇后綜合征中心肌功能障礙機制的研究，國內(nèi)有動物實驗研究首次將PET-CT心肌代謝檢查方法引入復(fù)蘇后心肌代謝狀態(tài)的檢測，研究結(jié)論認為室顫型的心搏驟停復(fù)蘇后心肌損傷主要是心肌頓抑，而窒息型的心搏驟停復(fù)蘇后心肌損傷主要是心肌壞死，而且二者在血液動力學(xué)，細胞生物學(xué)以及分子生物學(xué)方面均有本質(zhì)的區(qū)別[21]。另外，對于爭論已久的復(fù)蘇后心肌是否存在凋亡，有研究提供了復(fù)蘇后心肌凋亡的確鑿實驗室證據(jù)[22]。復(fù)蘇后綜合征機制研究方面，最近有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)[23]，復(fù)蘇后機體免疫機制功能失調(diào)是復(fù)蘇后綜合征又一發(fā)病機制之一，該研究發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇后動物血液中的CD4+淋巴細胞亞群遠低于假手術(shù)組，與假手術(shù)組比較，復(fù)蘇組心肌的IFN-γ水平明顯的升高，而IL-4水平卻明顯的降低；同樣，心肌的T-bet的蛋白表達和mRNA水平也明顯的升高，而心肌的GATA-3的蛋白表達和mRNA水平卻明顯的降低。同時，進一步的研究發(fā)現(xiàn)，中藥參附注射液則可以通過調(diào)節(jié)復(fù)蘇后免疫失衡對機體組織發(fā)揮保護作用[24]。

所以，復(fù)蘇后綜合征的出現(xiàn)是機體全身缺血-再灌注損傷，是多系統(tǒng)的全身炎癥反應(yīng)，尤其是腦損傷和心臟功能障礙。復(fù)蘇后綜合征的治療也應(yīng)該從機體整體進行切入，多靶點集束化的進行治療：包括優(yōu)化血流動力學(xué)，改善微循環(huán)代謝以及治療各種并發(fā)癥（如癲癇、高血糖、免疫抑制以及繼發(fā)感染等），亞低溫技術(shù)是最為重要的治療措施之一。當(dāng)然，復(fù)蘇后綜合征的治療管理不僅僅單指醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，也應(yīng)該包括醫(yī)療管理。理想的復(fù)蘇后管理應(yīng)該包括建立腦復(fù)蘇病區(qū)，將分散在院內(nèi)及院外心搏驟停后復(fù)蘇患者進行統(tǒng)一管理，由包括急診科、心血管科、神經(jīng)科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)科等多學(xué)科團隊進行規(guī)范治療等內(nèi)容，這樣的病區(qū)應(yīng)包括重癥監(jiān)護單元和康復(fù)單元。腦損傷早、中期患者在重癥監(jiān)護單元接受治療?？祻?fù)治療通常在缺血損傷得到控制后進行，包括較早期的促進神經(jīng)組織修復(fù)治療和后期神經(jīng)功能缺損的康復(fù)治療。然而，非常遺憾的現(xiàn)實是，心搏驟停患者仍處于相對無序的管理和治療中，缺乏統(tǒng)一的復(fù)蘇后管理機制，這就需要我們?nèi)ス餐瑸橹吨T努力。

5 結(jié)束語

現(xiàn)代心肺復(fù)蘇已經(jīng)走過了輝煌的50周年，在半個世紀(jì)的努力與發(fā)展中，拯救了無數(shù)的生命，復(fù)蘇指南指導(dǎo)急救工作者挽救心搏驟?；颊叨?。近幾年來，我們對國際心肺復(fù)蘇的研究做出了巨大的努力并且取得了一定的研究成績被國際心肺復(fù)蘇專家所認可。然而，由于心搏驟停的特殊性，還有更多的未知需要我們繼續(xù)研究探索，這就需要我們熟悉國際CPR研究的新動態(tài)和熱點，以科學(xué)而嚴謹?shù)膽B(tài)度去設(shè)計并實施研究，相信通過研究者的不懈努力，心肺復(fù)蘇技術(shù)會不斷的更加科學(xué)與完美。

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（收稿日期：2013-10-28）

（本文編輯：邵菊芳）

DOI：10，3760/cma，j，issn，16710282，2014，01，002

作者單位：100043 北京，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科

通信作者：李春盛，Email： lcscyyy@163，com

P2-5