PDCA 管理在消化科留置胃管非計劃性拔管中的應用

齊向娟

（天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院，天津 300211）

PDCA循環(huán)管理是由美國質量管理專家戴明于1954年提出的，包括計劃（plan）、實施（do）、檢查（check）、處理（action），它是一套廣泛用于質量管理的標準化、科學化循環(huán)體系，可以有效地進行任何一項工作的符合邏輯的工作程序，用于臨床可以收到理想效果［1］。消化內(nèi)科住院的部分患者因不能自行進食或因病情禁食，常需要留置胃管鼻飼或通過胃腸減壓引流胃液來達到治療目的。但在臨床常會出現(xiàn)置管困難或非計劃拔管及患者不良主訴的發(fā)生，增加患者生理上的痛苦和心理上對留置胃管的恐懼。我科自2011年8月引入PDCA管理模式，并應用于留置胃管患者管理，有效的降低了非計劃拔管率。

1 資料與方法

1.1 計劃階段

1.1.1 分析原因 我院消化科2010年9月至2011年7月留置胃管94例，發(fā)生非計劃拔管14例，發(fā)生率為14.89%，其中男9例，女5例，年齡33～82歲，疾病診斷為上消化道出血7例，腸梗阻4例，腦梗塞2例，ESD術后2例。結合經(jīng)驗積極查找相關文獻，分析非計劃拔管的高危因素如下。

1.1.1.1 患者因素 本組3例患者因躁動未采取有效的肢體約束致患者置管當日拔管，3例因多汗及面部分泌物多，膠布卷邊未及時更換致使胃管自行滑出。2例因患者自覺咽部不適，伴惡心致胃管脫出。

1.1.1.2 護士因素 置管后護士宣教不到位，未告知置管后注意事項，致使患者從心理上不重視置管的重要性，使2例患者因自覺不適而拔出胃管，3例患者因打噴嚏未進行有效的固定而脫管。帶管過程中護士巡視不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并排除隱患，致使1例由于翻身不當致胃管脫出。

1.1.1.3 其他因素 留置胃管使用普通塑膠材質硬，舒適度低，易引起患者的抗拒心理。置管后采用普通醫(yī)用膠布常規(guī)固定方法常因患者出汗致膠布卷邊失去固定作用。

1.1.2 針對原因，制定相應計劃 科室成立護理質量管理小組，護士長負責全面質量管理，全員參與；定期組織理論培訓及技術操作培訓；不定期進行理論及技術操作考核；制定導管操作流程及拔管應急預案；規(guī)范全員對《患者脫管危險因素評估表》的使用；每日檢查，每周考核，每月總結。

1.2 實施階段

1.2.1 加強對護士的培訓，規(guī)范護理操作 科室制定有關導管的操作流程，規(guī)范使用《患者脫管危險因素評估表》，并進行動態(tài)評估，發(fā)現(xiàn)危險因素及時采取相應措施，全員掌握非計劃拔管的應急預案。定期開展業(yè)務學習及業(yè)務查房，加強對低年資護士及輪轉護士的培訓及考核，使其能夠掌握各種溝通技巧，評估技巧，胃管的固定方法，肢體的約束方法及發(fā)生非計劃拔管的應急預案，不斷提高護理質量。

1.2.2 加強對患者的健康教育 護士加強對患者的健康教育重點讓患者了解留置胃管的重要性，置管期間可能出現(xiàn)的不適癥狀，置管的注意事項，對未認識的問題反復認識。

1.2.3 注重細節(jié)，提高患者舒適度 選擇純硅膠材質的胃管，增加患者的舒適度。注重置管方法、置管后的護理。置管前護士向患者宣教置管的必要性及注意事項，置管時對患者進行行為護理，置管前囑患者取坐位或半臥位，使胃管借助重力作用自然下垂，便于吞咽置入。插管時幫助患者頭部稍后仰，使氣道相對縮短，并自行吞咽［2］。操作中不斷鼓勵患者，使其增強信心，緩解緊張情緒，減輕心理壓力?；颊叱霈F(xiàn)惡心、流淚等刺激征時，指導患者間斷休息，進行深呼吸放松。置入胃管后改變傳統(tǒng)的用膠布將其固定于鼻翼和臉頰處［3］的固定方法，采用改良后的胃管固定法－用膠布蝶形固定于鼻翼后，把胃管從一根中間帶孔的松緊帶的孔中穿出，根據(jù)患者的頭圍調(diào)節(jié)合適的長度并固定。給患者創(chuàng)造安靜、舒適、衛(wèi)生的住院環(huán)境，保持室溫18～20℃，相對濕度50%～60%，盡量調(diào)低各種儀器音量，避免各種外界噪音使患者感到煩燥。留置胃管期間，進行口腔護理2次∕日，注意口腔黏膜的變化，保持口腔清潔，防止口腔感染。定時給予硅油球潤滑口唇，以減輕口渴、口唇干燥，增加患者口腔舒適感。同時，定時翻身，按摩背部、肩頸部，以減輕因頭頸制動及被動體位帶來的不適。每2 h協(xié)助患者翻身1次，始終保持患者處于舒適體位，保持患者皮膚清潔、干燥。

1.2.4 合理鎮(zhèn)靜、有效的肢體約束 對于難以忍受、煩躁不安的患者，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，必要時采取適當?shù)募s束。

1.2.5 加強對留置胃管患者的巡視 根據(jù)非計劃拔管的危險因素評估表的高危因素采取相應的護理措施，在住院患者置管情況一覽卡上登記，評估表置于床尾文件夾上，并懸掛防止導管滑脫的警示標識，做好宣教。同時將帶管患者作為交班的重點對象，加強巡視。

1.3 檢查階段 置管期間對患者采用兩級監(jiān)控網(wǎng)進行有計劃、有組織的檢查工作。每日責任護士巡視觀察置管情況，觀察導管固定情況，胃管留置長度（以胃管脫出3～5cm為胃管脫出）［4］，詢問患者的自覺癥狀，采取相應的護理措施；護士長進行第二級監(jiān)控，對患者進行護理查房，檢查護士工作情況，評價健康教育的效果。

1.4 處理階段 護理質控小組統(tǒng)計分析我科2012年8月至2013年5月非計劃拔管發(fā)生情況，并與2010年9月至2011年7月非計劃拔管發(fā)生情況進行比較。把成功的經(jīng)驗和存在的不足進行歸納與總結，作為納入下一個PDCA循環(huán)的動力和依據(jù)。

2 結果

我科2012年8月至2013年5月對102例留置胃管患者實施PDCA循環(huán)管理，發(fā)生非計劃拔管2例，非計劃拔管率發(fā)生率由14.89%降至1.96%。

3 小結

3.1 PDCA管理重視有效評估及健康指導，在患者置管前期要客觀真實的評估出患者置管的高危因素，認真全面的向患者進行健康教育。護士根據(jù)患者的年齡、文化程度、心理狀態(tài)等情況，有針對性地對患者進行個體化的心理疏導。講解插胃管的意義、解釋插管時的配合技巧、私自拔管的危害性、留置胃管后的注意事項及可能發(fā)生不適反應的應對方法，使他們了解留置胃管常見并發(fā)癥、重視胃管滑脫的危害性及自我維護的重要性，使患者及家屬自覺自愿地參與置管的護理管理中［5］。通過細致耐心的講解，患者都能積極配合護理人員工作。

3.2 PDCA管理要求護士有很強的干預意識和強烈的責任心，置管期間及時嚴謹?shù)臋z查、總結自身工作，重視反饋和分析整個置管過程，客觀地做好總結，提高護理質量。運用PDCA管理法能有效地降低胃管非計劃拔管率，增進患者的舒適度，保證治療的順利進行，提高患者護理質量。

〔1〕吳開促.運用PDCA循環(huán)管理預防化療藥物所致靜脈炎臨床探討［J］.西南軍醫(yī)，2009，19（4）：643－644.

〔2〕洪燕芳，戴錦，梁彩霞.ICU胃管鼻飼患者非計劃拔管的原因分析及護理干預［J］.中華中西醫(yī)學雜志，2010，8（10）：94.

〔3〕王艷.臨床留置胃管的護理問題及對策［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（14）：93.

〔4〕范春仙.兩種胃管固定方法的應用比較［J］.護理與康復，2009，8（2）：174.

〔5〕矯冬梅，吳元兵.運用PDCA模式預防患者跌倒［J］.吉林醫(yī)藥，2010，31（33）：6154.