丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼靜脈麻醉用于老年人無痛腸鏡檢查的護理

劉媛媛 徐彩玲

（天津市海河醫(yī)院，天津 300350）

無痛腸鏡檢查克服了普通腸鏡檢查引起的心理和生理應激反應，患者舒適無痛苦，多數(shù)老年患者會選擇無痛腸鏡檢查，但由于老年人生理病理的特點，對麻醉用藥量及麻醉耐受力不同于年輕人，麻醉過程風險相應增加［1］。自2011年以來我院采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼實施無痛腸鏡診療，均順利完成檢查，現(xiàn)將護理體會匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年3月至2013年8月我院自愿接受無痛腸鏡的老年患者394例。其中男275例，女119例，年齡65～81歲，平均（70.5±3.5）歲。合并高血壓90例，糖尿病22例，心電圖異常55例。術中息肉電凝治療17例，息肉電切治療13例，取活檢24例。無嚴重心腦肺疾病及其他不能耐受檢查者。

1.2 麻醉用藥及方法 護士協(xié)助患者取左側曲膝臥位，給予吸氧和心電監(jiān)護。麻醉師先常規(guī)靜脈推注瑞芬太尼1～1.5 mg／kg持續(xù)推注60s，2min后，靜脈緩推丙泊酚1.5mg／kg，邊推邊觀察患者反應。當患者意識朦朧時便開始插鏡。當鏡端到達回盲部或治療結束，則停止用藥。本組術中2例患者出現(xiàn)不自主體動，2例患者診療時間延長超過10min，均給予追加丙泊酚0.5～1.0mg／kg，推注時間為40～60s。

1.3 效果 394例患者均未發(fā)生麻醉意外及出血、穿孔等并發(fā)癥。5例患者因腸道腫塊堵塞鏡端未能到達回盲部，其余均到達回盲部并完成治療。術中所有患者均有不同程度的心率、血壓下降，術后經(jīng)觀察均恢復正常。術后11例患者感到輕度頭暈，觀察1～2h，頭暈癥狀消失后離院。無惡心嘔吐病例，所有患者對檢查過程無記憶，感覺舒適無痛苦。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 患者篩選與對策 老年患者生理功能低下，部分患者合并其他基礎疾病，麻醉藥物可影響患者生理功能的穩(wěn)定性，因此，老年患者預約腸鏡時即詳細詢問病史。了解有無手術史，有無經(jīng)常服用安眠藥物史，有無酗酒習慣，術前查心電圖、出凝血時間、多日未進食者查電解質。護士將收集的資料反饋給麻醉師，以提供用藥依據(jù)。高血壓患者術前控制血壓在150／90mgHg（1mmHg＝0.133kPa）以下，長期服用降壓藥者檢查當日不停藥；糖尿病患者安排優(yōu)先檢查。當檢查人數(shù)較多時，對排隊較后的患者視情況予靜脈補液。告知患者術前1天及檢查當日禁煙酒；門診患者留下聯(lián)系方式。

2.1.2 心理護理 檢查前大多數(shù)患者存在不同程度的緊張、恐懼、焦慮心理，擔心不能耐受檢查，有的擔心麻醉藥物的不良反應，甚至害怕出現(xiàn)麻醉意外，需進行針對性的心理疏導。向患者及家屬介紹無痛腸鏡檢查的麻醉方法、安全性，告知無痛腸鏡檢查技術優(yōu)勢，消除其顧慮。同時，尊重患者及家屬的知情權，實事求是的告知可能存在的風險，由患者或家屬簽署知情同意書，以配合治療。

2.1.3 腸道準備 患者術前1天20：00前進食少渣飲食，檢查當日禁食，檢查前5h口服復方聚乙二醇電解質散溶液2 000 mL，（規(guī)格每袋65.56g，2袋加溫開水2 000mL制成），囑患者1.5～2.0h內(nèi)飲完，服瀉藥后多走動，此時注意加強安全的防范，留有專人陪護。

2.1.4 做好急救藥品、物品的準備 備好負壓吸引器、呼吸機、氣管插管器材等搶救設備；檢查急救車內(nèi)物品功能是否正常，藥品均在有效期內(nèi)。保證急救器械處于備用狀態(tài)。

2.2 術中護理

2.2.1 進鏡前準備 協(xié)助患者取下義齒，取左側臥位，雙腿屈曲，放松腹部；勿過多暴露患者，保護患者隱私，注意遮擋及保暖。遵醫(yī)囑給予吸氧3－5L／min，持續(xù)心電監(jiān)護。于右上肢為患者建立靜脈通道，既便于觀察又利于操作，不易脫管。推注麻醉藥物前指導患者深呼吸5次，以增加體內(nèi)氧的貯備量。

2.2.2 術中配合 協(xié)助插鏡時，由于結腸鏡牽拉腸管所致的迷走神經(jīng)反應，患者易出現(xiàn)心率減慢、血壓下降，故操作時動作應輕柔、連貫；鏡身結袢、進境困難時，可適當給予腹部加壓，頂住鏡身，對于老年患者不可粗暴用力，避免按壓胃部，引起胃腸反流而造成誤吸。需改變患者體位時，由2名以上醫(yī)護人員同時托起患者，動作協(xié)調一致，避免造成老年患者腰部損傷。同時注意靜脈穿刺部位及輸氧管，防止脫落。做電凝、電切等治療時，配合治療的護士注意力要高度集中，操作嫻熟，聽從內(nèi)鏡醫(yī)生指揮，以保障患者安全。本組電切13例，電凝17例，取活檢24例，術中順利，均未出現(xiàn)意外及并發(fā)癥。

2.2.3 用藥觀察 丙泊酚為一種新型快速、短效靜脈麻醉藥，可控性強。瑞芬太尼是一種新型短效的阿片受體激動劑，起效快，時效半衰期短［2］。故與丙泊酚合用可增強丙泊酚的麻醉效果，減少麻醉藥物用量，又能使患者及時蘇醒，對老年患者極為安全。

2.2.3.1 血壓、心率監(jiān)護 丙泊酚的主要不良反應為心肌抑制和擴張外周血管。老年患者心肺功能較差，對藥物敏感性強，加上檢查前腸道準備所引起的腹瀉而導致的循環(huán)量不足，容易出現(xiàn)心率減慢、血壓下降。術中密切監(jiān)測患者血壓心率的波動情況，若出現(xiàn)收縮壓低于90mmHg，或低于基礎血壓的20%，心率低于60次／分，立即報告麻醉師和內(nèi)鏡醫(yī)生，暫停操作或適當退鏡，并停止麻醉用藥，待血壓、心率回升后方可繼續(xù)進鏡，同時護士術前用注射器抽吸阿托品0.5mg和麻黃堿10mg以備搶救時急用。本組32例患者出現(xiàn)收縮壓＜90 mmHg；25例心率＜60次／分，均為一過性，暫停操作后恢復正常；8例心率低至55次／分，立即靜脈推注阿托品0.5mg恢復正常；9例收縮壓＜85mmHg，立即靜注麻黃堿10mg，血壓立即回升至正常范圍，均未發(fā)生不良后果。由于丙泊酚的降壓作用較溫和，一定程度上提高了患者的安全性。

2.2.3.2 血氧飽和度監(jiān)測 丙泊酚注射后可發(fā)生通氣抑制，術中應協(xié)助患者頭略后仰，始終保持患者呼吸道通暢，隨時注意監(jiān)護儀上血氧飽和度的變化。體態(tài)偏胖、脖頸短促、酗酒、睡覺打鼾者維持其血氧飽和度維持在95%以上。本組1例患者聞及鼾聲，立即暫停操作，同時抬高患者下頜，加大氧流量至4 L／min，很快血氧飽和度恢復至97%以上。

2.2.4 躁動護理 診療過程中，本組2例行息肉電切患者 ，由于診療時間延長，術中出現(xiàn)不由自主的躁動。護士一人適當用力握住患者的手腕，一人按住患者的膝蓋，防止患者墜床、抓傷、碰傷，以及靜脈穿刺和其他各種管路的滑脫。麻醉師追加丙泊酚0.5mg／kg，3～5min后患者轉為安靜，并順利完成診療［3］。

2.3 術后護理

2.3.1 術后監(jiān)護 本組患者檢查結束30s～8min內(nèi)即自然清醒，檢查完畢繼續(xù)吸氧，維持靜脈通道，待監(jiān)護儀上生命體征正常穩(wěn)定、并能清晰回答問題后，取下氧氣管，推至蘇醒室繼續(xù)監(jiān)護至少30min。本組3例清醒后1～5min內(nèi)有表情欣快、言語增多表現(xiàn)，2例出現(xiàn)傷心哭泣，此時，醫(yī)護人員注意尊重患者，保護其隱私，不要隨意取笑患者；待患者精神狀態(tài)恢復至良好，協(xié)助其坐起片刻再下床試走，步態(tài)穩(wěn)健后拔下靜脈針，留下地址和聯(lián)系方式，由家屬陪同離開。本組術后11例患者感到輕度頭昏，面色略顯蒼白，觀察1～2h，頭暈癥狀消失后離院。

2.3.2 健康教育 診療完成后，向患者和陪護仔細交代術后注意事項：術后24h內(nèi)身邊需留人陪守，術后禁食禁飲2h，忌酒及含乙醇飲料24h；開始進食時先試飲一口水，若無嗆咳則可進少量清淡流質，逐漸增量，以不出現(xiàn)胃脹、惡心、嘔吐為原則；行內(nèi)鏡治療如息肉切除患者，3d內(nèi)進食少渣食物，7d內(nèi)避免刺激辛辣及脹氣食物，術后休息3～4d，囑患者密切注意有無黑便或劇烈腹痛腹脹，如有異常及時聯(lián)系或就醫(yī)。術后24h不得從事騎車、駕車、水上、高空作業(yè)和精神工作，以防意外［4］。

3 小結

丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼用于無痛腸鏡檢查增強了麻醉效果，減少了麻醉藥物用量，減輕了患者痛苦，增加了其依從性，避免了因操作刺激造成的應激反應。護士按照術前評估、心理護理、腸道準備、器械準備、術中嚴密監(jiān)護、術后積極健康指導等護理程序實施護理，提高了老年患者無痛腸鏡檢查的安全性。

〔1〕Winterhalter M，Brandl k，Rahe－Meyer N，et al.Erdocrine stress response and inflammatory activation during CABG surgery.A randomized trial comparing remifentanil infusion to intermittent fentanyl［J］.Eur J Anaesthesiol，2008，25（4）：326－335.

〔2〕黃衛(wèi)，柴云飛，俞潤英，等.術終芬太尼對丙泊酚－瑞芬太尼靜脈麻醉蘇醒期的影響［J］.中山大學學報（醫(yī)學科科學版），2008，29（5）：598－610.

〔3〕羅錦華，鄭蕓，盧云清.高齡老年人無痛胃腸鏡檢查的安全性評估及并發(fā)癥的護理［J］.微創(chuàng)醫(yī)學，2012，7（4）：453－454.

〔4〕曲靜波，馬玉娟，寇健明，等.無痛胃腸鏡診療的護理體會［J］.解放軍護理雜志，2008，25（4A）：63－64.