30例彌漫性軸索損傷患者的護(hù)理

張 帥

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院，天津 300052）

彌漫性軸索損傷（diffuse axonal injury，DAI）是以腦組織深部軸索腫脹、斷裂為主要病理特征的腦損傷類(lèi)型，損傷以軸索斷裂、回縮和最后的神經(jīng)纖維分解為特征［1］。臨床表現(xiàn)以傷后持續(xù)性昏迷和伴發(fā)腦干受壓病征為主，病情危重，預(yù)后差，傷殘率和病死率高，是顱腦損傷患者主要的死亡原因之一。在重型腦損傷中占20%，病死率高達(dá)42%～62%。常見(jiàn)于車(chē)禍顱腦損傷，也可見(jiàn)于高空墜落傷者。意識(shí)障礙是其典型臨床表現(xiàn)，診斷和治療困難，預(yù)后極差。我院自2010年10月至2013年5月共收治DAI患者30例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年10月至2013年5月收治DAI患者30例，男18例，女12例，年齡16～59歲；平均30.6歲。致傷原因：交通傷16例，墜落傷8例，打擊傷4例，其他2例。顱腦損傷類(lèi)型中對(duì)沖傷17例，硬腦膜下血腫8例，傷及腦干5例。

1.2 治療方法 所有患者均未行開(kāi)顱術(shù)。入院后行24h動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)，26例行氣管切開(kāi)，7例行呼吸機(jī)輔助呼吸。入院后6h即采用亞低溫治療，脫水劑，抗感染用藥，早期應(yīng)用大劑量鹽酸納洛酮、鈣離子拮抗劑，連用7d后停藥。神經(jīng)節(jié)苷脂120mg／d，連續(xù)7d。靜脈泵入尼莫地平24h維持1周。24～48h即予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，傷后無(wú)明顯的顱底骨折腦脊液漏常規(guī)高壓氧治療，每日1次，每10d為1療程，每療程間休息1d，共需2～3療程。

1.3 患者轉(zhuǎn)歸 6個(gè)月后按GOS評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，治愈17例，中度殘疾7例，重度殘疾植物人4例，死亡2例，死亡原因?yàn)橹袠行阅X衰竭1例，嚴(yán)重肺部感染合并多臟器衰竭1例。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)密觀察 嚴(yán)密觀察患者意識(shí)狀態(tài)，DAI患者以意識(shí)障礙為主要表現(xiàn)，我們通過(guò)對(duì)話、呼喚和疼痛刺激來(lái)判斷患者的意識(shí)程度和精神狀況。本組中20例患者傷后立即發(fā)生昏迷，10例約1h后發(fā)生昏迷，因此每隔15min觀察意識(shí)的變化。觀察患者瞳孔變化，3例患者一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失，有腦疝形成可能，立即快速滴入脫水劑后緩解。采用多道生理監(jiān)護(hù)儀，進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸、血壓和血氧飽和度的連續(xù)監(jiān)測(cè)，并認(rèn)真做好記錄，嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接班。觀察肢體運(yùn)動(dòng)、肌力變化，出現(xiàn)肢體活動(dòng)障礙，肌力下降，提示有腦受壓。

2.2 亞低溫治療的護(hù)理 亞低溫治療能夠降低腦耗氧量，維持正常腦血流和細(xì)胞能量代謝，減少乳酸蓄積，不但能減少顱腦創(chuàng)傷后的病理?yè)p害程度，而且能促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。寒戰(zhàn)是機(jī)體對(duì)環(huán)境溫度降低的必然反應(yīng)，尤其在開(kāi)始降溫時(shí)寒戰(zhàn)反應(yīng)很強(qiáng)烈，不及時(shí)有效消除機(jī)體寒戰(zhàn)反應(yīng)，導(dǎo)致寒冷刺激機(jī)體耗能增加，亞低溫治療不但無(wú)效還會(huì)成為二次損傷因素［2］。本組7例在呼吸機(jī)輔助呼吸的條件下采用靜脈持續(xù)滴注冬眠肌松合劑，及時(shí)、有效地消除寒戰(zhàn)、肌肉震顫。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征、顱內(nèi)壓（ICP）、肢體活動(dòng)、呼吸機(jī)參數(shù)、血糖等的變化。經(jīng)常巡視，低溫治療期間沒(méi)有出現(xiàn)心率緩慢（＜50次／分）的患者，注意肢體溫度，顏色，觀察末梢循環(huán)，無(wú)凍傷和壓瘡的發(fā)生。復(fù)溫時(shí)先撤除冰毯，然后停用冬眠藥物，使其緩慢復(fù)溫，以免發(fā)生低血容量性休克和顱內(nèi)壓的驟然升高。

2.3 定時(shí)定量按需求輸注藥物 高滲液體防止外滲，刺激血管藥物可預(yù)防性應(yīng)用喜療妥保護(hù)血管，DA1患者病情危重，并發(fā)癥多，臨床上用脫水、抗炎、止血、腦保護(hù)劑、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑，鈣拮抗劑，胃黏膜保護(hù)劑等，按時(shí)輸注脫水藥，合理應(yīng)用抗菌藥物，即要防止感染又要預(yù)防菌群失調(diào)，本組2例發(fā)生顱內(nèi)感染，通過(guò)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)選擇敏感抗生素。胃黏膜保護(hù)劑、止血藥等規(guī)范使用。建立兩條靜脈通道：一條負(fù)責(zé)長(zhǎng)期液體的輸入，一條用于刺激血管藥物的輸注。遵醫(yī)囑動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，記錄24h出入量，維持體液平衡。

2.4 呼吸系統(tǒng)護(hù)理 保持呼吸道通暢，及時(shí)吸痰、翻身、叩背，防止墜積性肺炎的發(fā)生。確保有效供氧（氧濃度30%～35%），保持氧飽和度＞97%。按常規(guī)做好氣管切開(kāi)準(zhǔn)備及護(hù)理，本組7例患者在治療期間氧飽和度持續(xù)下降、呼吸頻率進(jìn)行性加快（＞28次／分）、血?dú)夥治鯬aO2＜8.0kPa時(shí)，立即予流量限制型機(jī)械通氣，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，改善了缺氧狀況。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 患者入院后立即留置胃管，每次灌注營(yíng)養(yǎng)液前抽取胃液，觀察胃液的性質(zhì)、顏色、量。在灌注后注意有無(wú)腹脹、嘔吐及大便顏色，同時(shí)密切注意血壓、脈搏變化。及時(shí)發(fā)現(xiàn)消化道出血。其中6例從胃管中抽取出咖啡樣胃液，給予持續(xù)胃腸減壓，嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、及面色改變，1～3d后癥狀消失，安全渡過(guò)出血期。本組10例患者出現(xiàn)便秘，12例出現(xiàn)腹瀉，6例出現(xiàn)消化道出血。發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行飲食調(diào)整及藥物治療，通過(guò)精心護(hù)理患者上述癥狀消失。

2.6 密切觀察尿量 尿量是反映腎臟血流灌注情況的重要指標(biāo)，也是休克時(shí)最為敏感的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，必須詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄，特別注意單位時(shí)間內(nèi)的尿量變化，如連續(xù)6h尿量＜20mL／h，且出現(xiàn)血肌酐明顯升高時(shí)，有腎衰發(fā)生的可能，及時(shí)采取糾正措施。少尿期嚴(yán)格控制補(bǔ)液量及蛋白質(zhì)攝入，及時(shí)處理高血鉀及氮質(zhì)血癥，減少使用對(duì)腎臟損害的藥物。

2.7 高壓氧治療的護(hù)理 腦脊液漏已停止，呼吸道通暢痰不多，肺功能穩(wěn)定之后常規(guī)給予高壓氧治療，治療時(shí)間在7d后，每日1次，每10d為1療程，每療程間休息1d，共計(jì)2～3療程。

2.7.1 體位護(hù)理 腦水腫患者頭部抬高15～20°以利于顱內(nèi)靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。警惕發(fā)生腦疝，昏迷患者頭偏向一側(cè)，下頜略抬高，通暢耳鼻口腔、氣道，使口腔分泌物及嘔吐物易于流出。

2.7.2 導(dǎo)管護(hù)理 妥善固定并開(kāi)放各種引流管（如胃管、尿管），保持引流通暢，避免減壓時(shí)空氣膨脹而造成張力性胃腸道或膀胱急性擴(kuò)張，并觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量，防止引流液逆流。

2.7.3 煩躁病人護(hù)理 本組病人4例進(jìn)艙予鎮(zhèn)靜劑，密切觀察呼吸情況，6例煩躁輕者約束四肢（松緊適宜）。

2.7.4 顱內(nèi)壓增高、腦水腫護(hù)理 在加壓和穩(wěn)壓階段，腦血管收縮，腦血流減少，顱內(nèi)壓降低，但減壓時(shí)腦血管相對(duì)擴(kuò)張，腦血流量增加，減壓過(guò)快可發(fā)生顱內(nèi)壓腦水腫反跳現(xiàn)象，脫水劑都在入艙治療前1h使用。入艙時(shí)評(píng)估患者的意識(shí)、瞳孔、體溫、血壓，有無(wú)嘔吐、抽搐等，作好記錄，治療中密切觀察病情變化，嚴(yán)格控制減壓速度，出艙時(shí)再檢查對(duì)比意識(shí)、瞳孔等情況。其中1例減壓階段出現(xiàn)煩躁加劇并有意識(shí)改變提示病情變化，緩慢減壓出艙，立即給與甘露醇，甲強(qiáng)龍輔助治療，其余未中斷治療。

2.8 凍傷及壓瘡的預(yù)防 壓瘡是長(zhǎng)期昏迷患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，在亞低溫治療過(guò)程中，腰骶部、髂嵴等壓瘡易發(fā)部位無(wú)論是在仰臥位還是在側(cè)臥位均與降溫毯接觸并受壓，易發(fā)生壓瘡，有時(shí)在做翻身護(hù)理時(shí)，手指著力在這些部位也可能會(huì)撕裂表皮，而皮膚軟組織一旦破裂，很難愈合［3］。在護(hù)理中除了使用氣墊床，保持床單的平整、干燥、整潔等基礎(chǔ)護(hù)理外，亞低溫治療開(kāi)始，就在腰骶部、髂嵴等易發(fā)生壓瘡的部位貼上滲液吸收貼，起到良好的預(yù)防效果。

2.9 盡早給予智能訓(xùn)練和康復(fù)護(hù)理

2.9.1 語(yǔ)言和各種感覺(jué)刺激 早期昏迷的患者給予聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)、視覺(jué)、味覺(jué)、觸覺(jué)等多種感覺(jué)刺激，促進(jìn)覺(jué)醒。利用交接班、治療護(hù)理、巡視患者時(shí)反復(fù)呼喚患者姓名，有目的地和患者講話，從發(fā)音數(shù)數(shù)開(kāi)始說(shuō)常用的詞句，讓患者聽(tīng)喜歡聽(tīng)的音樂(lè)、相聲、故事及親人間的談話。給予適當(dāng)?shù)耐?、熱、冷刺激，將各種不同的食物放入患者口中給患者不同的刺激以增加反應(yīng)，每天3～4次。

2.9.2 早期肢體功能鍛煉 幫助肢體全癱的患者做被動(dòng)練習(xí)，鼓勵(lì)肢體輕癱的患者做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。被動(dòng)練習(xí)進(jìn)行的順序：上肢為手一手腕～肘一肩關(guān)節(jié)；下肢為足趾一踝一膝一髖關(guān)節(jié)，目的是防止關(guān)節(jié)粘連。被動(dòng)練習(xí)時(shí)注意各關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍不宜過(guò)大，不宜牽拉關(guān)節(jié)尤其是肩關(guān)節(jié)很容易發(fā)生脫位和損傷。支具和輔助用具的使用：為了防止足下垂，可以佩帶矯正鞋，也可用米枕、硬枕或夾板固定足底部，使足部與小腿成90°，防止足下垂。

2.9.3 后期肢體功能鍛煉 后期肢體功能康復(fù)訓(xùn)練包括坐位的平衡訓(xùn)練、站立及行走訓(xùn)練，肌力訓(xùn)練時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，本組患者未出現(xiàn)肌痙攣。

2.9.4 心理輔導(dǎo) 患者常因存在部分神經(jīng)功能缺損或不同程度的后遺癥，如頭痛、頭暈、失眠、軀體移動(dòng)障礙、失語(yǔ)等產(chǎn)生悲觀、焦慮情緒，通過(guò)與患者及家屬溝通，關(guān)心體貼患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)情緒變化并進(jìn)行安慰和開(kāi)導(dǎo)。對(duì)機(jī)體的代償功能和可逆性多做解釋?zhuān)嘟o予鼓勵(lì)和支持，幫助患者樹(shù)立信心，減輕焦慮。

3 小結(jié)

通過(guò)對(duì)30例DAI患者的護(hù)理實(shí)踐，體會(huì)到治療上需及早給予亞低溫、脫水、抗感染、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥和神經(jīng)保護(hù)藥聯(lián)合治療，護(hù)理上密切觀察神志、瞳孔、體溫、心率、呼吸、血壓等，盡早發(fā)現(xiàn)顱壓高、顱內(nèi)遲發(fā)血腫、腦水腫等臨床征兆。保持呼吸道通暢，預(yù)防肺炎，監(jiān)測(cè)血糖，預(yù)防壓瘡，預(yù)防癲癇等并發(fā)癥，積極預(yù)防肢體、關(guān)節(jié)廢用性萎縮，恢復(fù)期促進(jìn)肢體和語(yǔ)言功能恢復(fù)；通過(guò)精心和有效的護(hù)理，減少了患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高了患者生存質(zhì)量。

〔1〕霍中凱，王兆生.彌漫性軸索損傷60例臨床分析［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6（6）：35－36.

〔2〕沈春燕，湯莉偉，劉憶菁，等.間歇性停用肌松劑降低顱腦損傷患者在亞低溫狀態(tài)下呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率［J］.解放軍護(hù)理雜志，2011，28（9）：27－29.

〔3〕王艷艷，張純瑜，孫艷，等.氧化應(yīng)激反應(yīng)及細(xì)胞凋亡與早期壓瘡形成的相關(guān)研究［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（5）：508－509.