15例鞍上池蛛網(wǎng)膜囊腫患兒神經(jīng)內(nèi)鏡造瘺手術(shù)前后的護(hù)理

張 瑋

（天津市環(huán)湖醫(yī)院，天津 300060）

蛛網(wǎng)膜囊腫在顱內(nèi)占位性病變中所占比例約1%，鞍上池囊腫在所有顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫中占5%～12.5%［1］。因其位置特殊，占據(jù)鞍上、第三腦室、腳間池和橋前池區(qū)域。癥狀除進(jìn)行性顱內(nèi)升壓高外，還有錐體束征和神經(jīng)內(nèi)分泌改變。因此，鞍上池蛛網(wǎng)膜囊腫需要積極處理。我院于2008年1月至2011年10月間收治15例鞍上池蛛網(wǎng)膜囊腫患兒。通過(guò)鞍上池蛛網(wǎng)膜囊腫神經(jīng)內(nèi)鏡造瘺術(shù)使患兒的顱內(nèi)壓增高、發(fā)育遲緩、內(nèi)分泌改變等癥狀得以改善，現(xiàn)將15例患兒鞍上池蛛網(wǎng)膜囊腫神經(jīng)內(nèi)鏡造瘺手術(shù)前后的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例患兒，男9例，女6例；月齡8～20個(gè)月，平均14個(gè)月。所有患兒都存在腦積水相關(guān)癥狀，頭顱增大，囟門(mén)飽滿(mǎn)，以及煩躁易怒；其中雙下肢肌張力增高8例；多飲多尿7例；生長(zhǎng)發(fā)育遲緩2例。MRI顯示囊腫部位位于外側(cè)裂5例；位于透明隔8例；位于枕大池2例。囊腫大小在5cm×5cm×7cm下者13例；囊腫大小在5cm×8cm×9 cm以上者2例。

1.2 手術(shù)方法 所有患兒術(shù)前均做頭顱MRI平掃（包括矢狀位T2加權(quán)像），MRI－cine（檢測(cè)腦脊液在中腦導(dǎo)水管的流動(dòng)情況）等相關(guān)檢查，術(shù)中全部采用神經(jīng)內(nèi)鏡下腦室囊腫腦池造瘺（VCC）術(shù)式。在右側(cè)冠狀縫與過(guò)瞳孔的矢狀面相交處縱行切開(kāi)頭皮，切口長(zhǎng)度1cm，囊腫頂部和底部各造一瘺口，使囊腫與腦室和橋前池都有溝通。神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入腦室后直接看到藍(lán)色球形穹頂，應(yīng)用電凝器燒灼囊腫表面的血管，在無(wú)血管或血管相對(duì)較少的區(qū)域使用剪刀剪開(kāi)穹頂壁并擴(kuò)大瘺口，使瘺口直徑達(dá)到1cm以上。擴(kuò)大瘺口，神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)入橋前池分離部分粘連的蛛網(wǎng)膜，囊縮小后可見(jiàn)到導(dǎo)水管上口，但術(shù)中不能判斷導(dǎo)水管是否通暢。撤出內(nèi)鏡，骨窗應(yīng)用明膠海綿加生物膠封閉，以免形成腦脊液漏。

1.3 效果 15例患兒造瘺完成率100%。術(shù)后影像學(xué)檢查均為造瘺術(shù)后改變?；純喊Y狀緩解，顱高壓癥狀緩解，囟門(mén)下陷，搏動(dòng)恢復(fù)；頭圍異常增大者，2個(gè)月后隨訪(fǎng)未發(fā)現(xiàn)頭顱再擴(kuò)大的現(xiàn)象。雙下肢肌張力增高者，術(shù)后1周恢復(fù)，陣攣現(xiàn)象消失，足跟正常著地。多飲多尿癥狀于術(shù)后麻醉清醒即可見(jiàn)到明顯緩解。2例發(fā)育遲滯患兒經(jīng)隨訪(fǎng)觀(guān)察于1年內(nèi)轉(zhuǎn)為正常，無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 健康宣教 向患兒家長(zhǎng)講解疾病相關(guān)知識(shí)，針對(duì)其提出的問(wèn)題給予必要的解釋?zhuān)瑤椭純杭议L(zhǎng)消除顧慮，積極配合治療及護(hù)理，加強(qiáng)護(hù)患溝通，介紹相關(guān)檢查目的，以取得家長(zhǎng)的積極配合，完善必要的術(shù)前檢查。向患兒家長(zhǎng)介紹手術(shù)的方式，術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，并囑其術(shù)前8h禁水，術(shù)前12h禁食，講解手術(shù)的必要性與優(yōu)越性，使他們對(duì)手術(shù)有初步認(rèn)識(shí)，消除緊張情緒。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前1日協(xié)助患兒洗頭并沐浴，剪短頭發(fā)至1 cm長(zhǎng)度，修剪指甲，保持患兒的清潔衛(wèi)生，術(shù)日晨備皮后再次協(xié)助患兒使用葡萄糖酸氯己定消毒頭皮。更換干凈衣褲，遵照醫(yī)囑于術(shù)前30min肌肉注射術(shù)前針劑。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 嚴(yán)密觀(guān)察生命體征及病情變化 本組15例患兒均麻醉清醒后拔除氣管插管，護(hù)送患兒住監(jiān)護(hù)病房，每小時(shí)觀(guān)察神志瞳孔1次，本組患兒意識(shí)清醒并有哭鬧，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。觀(guān)察24h出入量變化并記錄。保持傷口敷料清潔干燥。監(jiān)測(cè)生命體征變化每小時(shí)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓以及血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)告知醫(yī)生處理。本組患兒術(shù)后3日體溫在37.3～38.5℃，考慮外科吸收熱，未予處理后體溫恢復(fù)正常。患兒麻醉未完全清醒時(shí)頭偏向患側(cè)，保持呼吸道通暢，術(shù)后給予抬高床頭15～30°，以利于靜脈回流，防止腦水腫［2］。協(xié)助患兒翻身時(shí)搬動(dòng)頭部動(dòng)作輕柔，盡量減少頭部活動(dòng)。術(shù)后給予氧氣吸入以提高腦組織的供氧量。做好患兒的基礎(chǔ)護(hù)理，每日做口腔護(hù)理2次。及時(shí)更換尿墊或紙尿褲，防止患兒臀紅發(fā)生，保持皮膚清潔及患兒舒適。

3.2 營(yíng)養(yǎng)支持 為保證患兒術(shù)后充分的營(yíng)養(yǎng)與熱量以及促進(jìn)腦組織的恢復(fù)，防止加重腦水腫，給予患兒高碳水化合物、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食，飲食中保證營(yíng)養(yǎng)全面，色香味俱佳，增加雞肉、牛奶及水果蔬菜等。加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，促進(jìn)患兒早日康復(fù)。本組患兒術(shù)后12h均有正常排氣，給予患兒流質(zhì)飲食，包括母乳及配方奶粉，每次量50～150mL，每隔3h喂1次。術(shù)后第2日患兒有排便排氣，未出現(xiàn)腹脹嘔吐癥狀，飲食改為半流質(zhì)。增加雞蛋羹、面湯、米粥等飲食，并保證每日口入量在750～1 250mL。

3.3 硬膜下出血及積液的觀(guān)察與護(hù)理 硬膜下出血及積液多發(fā)生在腦皮質(zhì)較薄、術(shù)中腦室鏡內(nèi)沖洗液灌注不足者［3］。對(duì)于術(shù)后少量硬膜下出血及積液，若無(wú)癥狀可待其自行吸收，如出血及積液量多或有癥狀者，可行皮下積液抽吸或行局部鉆孔外引流。本組5例患兒發(fā)生硬膜下積液，每日為患兒在無(wú)菌下抽吸硬膜下積液并給予加壓包扎換藥，7～1 4天后復(fù)查頭部C T硬膜下積液得到好轉(zhuǎn)。本組1例患兒于術(shù)后1 0個(gè)月出現(xiàn)硬膜下血腫，在局麻下行錐顱引流術(shù)，術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察該患兒的意識(shí)瞳孔及對(duì)光反射變化以及生命體征情況，患兒術(shù)后意識(shí)清醒，瞳孔等大等圓對(duì)光反射靈敏。密切觀(guān)察引流液的顏色、性質(zhì)、量并每日記錄，每天更換引流瓶1次，保持傷口處紗布清潔干燥。術(shù)后第7日復(fù)查頭部C T，顯示患兒硬腦膜下血腫吸收良好，遵醫(yī)囑閉管1日后順利拔除引流管，病情好轉(zhuǎn)。

3.4 出院指導(dǎo) 教會(huì)患兒家長(zhǎng)觀(guān)察患兒的神志、四肢活動(dòng)、肌肉張力及前囟的張力及大小的方法。如患兒出現(xiàn)哭鬧不止、拒食、惡心嘔吐等，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。囑術(shù)后3個(gè)月到醫(yī)院門(mén)診復(fù)查C T或MR I。指導(dǎo)家屬合理喂養(yǎng)，加強(qiáng)適當(dāng)鍛煉。

4 小結(jié)

鞍上池蛛網(wǎng)膜囊腫神經(jīng)內(nèi)鏡造瘺術(shù)是一種創(chuàng)傷小、切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快的手術(shù)方式，但由于患者均為小兒，故充分做好術(shù)前對(duì)患兒家長(zhǎng)的健康指導(dǎo)，術(shù)后嚴(yán)密觀(guān)察病情及生命體征變化，做好并發(fā)癥的觀(guān)察和護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)患兒家長(zhǎng)的出院指導(dǎo)，是疾病順利康復(fù)的保障。

〔1〕 Al－Holou WN，Yew AY，Boomsaad ZE，et al．Prevalence and natural histo－ry of arachnoid cysts in children ［J］．J Neurosurg Pediatr，2010，5：578－585．

〔2〕 王秀東．一例大腦中動(dòng)脈梭形動(dòng)脈瘤顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)患者的觀(guān)察與護(hù)理［J］．天津護(hù)理，2012，20（5）：339－340．

〔3〕 薛藝紅，何峰，李秋昉．經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡第三腦室造瘺治療小兒腦積水的圍術(shù)期護(hù)理［J］．中國(guó)醫(yī)藥指南，2008，5（6）：139－140．