惡性實體瘤患兒行自體外周血造血干細胞采集的護理

劉立紅

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

自體外周血造血干細胞移植（Autologous peripheral blood stem cell transplantation，APBSCT）是應用來源于患兒自體外周血中的造血干細胞，使接受大劑量放化療患兒重建造血和免疫機能的一種干細胞移植。因其與骨髓移植相比具有創(chuàng)傷小、采集安全簡便、能較快重建造血與免疫機能以及受腫瘤細胞污染少等優(yōu)點，現(xiàn)已成為白血病、淋巴瘤及其他兒童惡性實體瘤的治療方法之一［1］。APBSCT成功的關鍵在于能夠獲得足夠數(shù)量的自體外周血造血干細胞（autologous peripheral blood stem cell，APBSC）。因此護理人員在患兒行APBSC采集期間需密切觀察病情變化與并發(fā)癥，實施相應護理措施，以確保APBSC采集的順利進行。我院兒童腫瘤科自2010年9月至2012年3月對經(jīng)臨床確診為惡性實體瘤并擬行APBSCT的19例患兒進行了APBSC采集，總采集例數(shù)38例次，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 經(jīng)臨床診斷為惡性實體瘤并擬行APBSCT患兒19例，男14例，女5例，年齡2～11歲，平均年齡5歲。其中神經(jīng)母細胞瘤11例，橫紋肌肉瘤4例，非霍金淋巴瘤1例，髓母細胞瘤1例，軟骨肉瘤1例，原始神經(jīng)外胚葉瘤1例。根據(jù)治療需要采集1次者2例，采集2次者15例，采集2次及2次以上者2例，總計采集38例次。

1.2 采集方法

1.2.1 A PBSC的動員 19例患兒均采用化療與造血生長因子聯(lián)合動員。于化療后白細胞降至最低值并開始回升時，應用細胞集落刺激因子（G-CSF）5～19ug/kg皮下注射Bid，連續(xù)5天，當白細胞回升＞5.0×109/L時可進行干細胞采集。

1.2.2 A PBSC的采集 患兒均在采集前1天留置雙腔鎖穿導管。采集時選用Cobe.Spectra血細胞分離機，選擇兒童外周血單核細胞收集程序，用生理鹽水常規(guī)初始化，再以懸浮紅細胞對管道進行運轉(zhuǎn)預沖。將雙腔鎖穿管的主管于側(cè)管分別于分離機管道的進血管路與反血管路連接，使用枸櫞酸鈉（ACD）抗凝，ACD與全血比例為1：10。以血流量為20mL/min的速度對2倍體循環(huán)量進行分離，采集3～4h，分離干細胞終于50mL，CD34+細胞計數(shù)≥1。

1.3 結果 本組19例患兒人均采集2次，所采集的成品CD34+細胞計數(shù)均達到標準，均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

2 護理

2.1 采集前護理

2.1.1 全面評估患兒身心狀況 采集前1天了解患兒有無病情變化，通過血常規(guī)化驗了解患兒白細胞指標、血小板計數(shù)等，若血小板計數(shù)＜7.0×109/L不可進行干細胞采集，以免影響血象恢復。對于年長患兒需評估其心理狀態(tài)，給予安慰性及肢體語言減輕其對采集的緊張恐懼情緒，年幼患兒可因恐懼而出現(xiàn)煩躁、哭鬧，對此允許其母陪伴并摟抱患兒，還通過講幼兒故事、聽幼兒歌曲等分散患兒緊張情緒。

2.1.2 做好健康教育 主要針對患兒家長講解干細胞采集的意義及方法，采集過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施、介紹采集前中心靜脈置管的目的及意義等，以取得患兒家長的配合。進行飲食指導，囑患兒采集前1天與采集當天進清淡飲食，采集當天早餐禁食牛奶、蛋黃，以免出現(xiàn)乳糜樣血液，影響儀器尋找界面探測值，從而影響造血干細胞的采集量［1］。除向家長進行健康指導外，還根據(jù)患兒年齡及性格有針對性的進行健康指導，以消除患兒的思想顧慮，取得積極的配合。

2.1.3 造血干細胞動員期的護理 患兒化療后白細胞降至最低值并開始回升時為干細胞動員的最佳時期。遵醫(yī)囑應用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）5～19ug/kg皮下注射Bid，連續(xù)5天。在使用G-CSF過程中患兒會出現(xiàn)不同程度的低熱、骨骼肌肉酸痛等癥狀，這些癥狀的產(chǎn)生與皮下注射G-CSF后影響成骨細胞活性，以及G-CSF動員后白細胞增加引起的血液高粘滯狀態(tài)，使微循環(huán)受到一定影響，導致組織缺氧有關［2］。對于年長患兒我們可采用詢問方式觀察患兒有無不良反應，年幼兒多表現(xiàn)為煩躁、易哭鬧，密切觀察患兒是否有上述不良反應，并向患兒及家長講明原因消除其緊張情緒，同時給予局部按摩或熱敷等方法以減輕不適癥狀。定期檢測血常規(guī)，了解白細胞數(shù)值，當患兒白細胞＜1.0×109/L時應采取保護性隔離，將其安排在單間病房，限制陪伴及探視人數(shù)，如需外出應佩戴口罩。每日定時通風兩次，每次20min，以保持室內(nèi)空氣新鮮。保持皮膚與口腔護理，勤換衣褲，囑患兒進食前后以溫鹽水漱口。保持大便通暢，便后以溫水清洗肛周皮膚，防止形成肛周感染。

2.1.4 采集環(huán)境的準備 采集室光線充足，室溫調(diào)至22～24℃，通風良好，每日濕式打掃兩次，房間地面及物品表面用0.05%含氯消毒液擦拭，空氣行紫外線照射消毒。備好氧氣、吸引器、心電監(jiān)護儀等急救設備。年幼患兒允許一位家長陪同，并給患兒穿好紙尿褲，以防反復起床小便，導致離心壓力高致機器報警，影響采集的正常進行。固定專職護士進行采集過程的護理；備好甜飲、面包等患兒喜好的食物已補充機體能量。

2.1.5 靜脈通路的建立與維護 建立有效的血管通路是APBSC采集順利的前提。外周血干細胞采集時必須建立兩條靜脈通路，以形成一個密閉的循環(huán)系統(tǒng)［3］。經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺植入雙腔中心靜脈導管在采集時可達到單位時間內(nèi)的血流速度，確保干細胞采集的有效性。護士根據(jù)患兒年齡及配合程度，于采集前1天在氯胺酮麻醉或利多卡因局部麻醉下進行鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管術。依據(jù)患兒年齡及身高導管插入深度為10～13cm。經(jīng)確認雙側(cè)管腔回血通暢后連接可來福正壓接頭，各管腔逐一用10mL生理鹽水進行脈沖式?jīng)_管，并用10u/mL肝素鈉鹽水1mL正壓封管，以免導管堵塞。導管穿刺點處覆蓋無菌紗布并以9546HP無菌透明貼膜固定，避免導管打折、受壓。置管后24小時常規(guī)進行穿刺點換藥，以防感染。

2.2 采集中護理

2.2.1 密切監(jiān)測生命體征 采集過程中，患兒需全程進行心電監(jiān)護，密切觀察心率、血壓、血氧飽和度以及呼吸情況，床旁備好氧氣、負壓吸引等急救措施。

2.2.2 并發(fā)癥的觀察及處理 為保證血液在管路中順利持續(xù)通過，需加入枸櫞酸鈉抗凝劑（ACD），同時ACD隨血液進入體內(nèi)，與血液中的鈣離子結合，引起血鈣降低，從而出現(xiàn)ACD中毒癥狀［4］，表現(xiàn)為口唇肢體麻木、手足搐搦等癥狀。為預防ACD，在采集前1天及采集前1小時靜脈輸注5%Glucose 100 mL+10%葡萄糖酸鈣10mL，采集過程中密切觀察患兒病情變化。

2.3 采集后護理

2.3.1 預防ACD中毒 患兒自干細胞采集室轉(zhuǎn)回病房，囑其臥床休息，避免劇烈運動與哭鬧，繼續(xù)給予心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征至采集后6h。遵囑預防性靜脈輸入5%Glucose 100mL+10%葡萄糖酸鈣10mL，密切觀察ACD中毒癥狀。

2.3.2 靜脈導管的維護 保持鎖穿管的通暢，采集后各管腔均用10mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，并以10u/mL肝素鈉鹽水封管，以防導管堵塞，影響再次采集。

2.3.3 出血及感染的預防 由于采集過程中對全血細胞機械的離心，會對血小板及白細胞造成一定的消耗，通常需1～2周才能完全恢復。因此，采集后要復查患兒血常規(guī)，白細胞＜4.0×109/L時患兒及陪伴家屬均須佩戴口罩，限制家屬探視及陪伴人數(shù)，護理人員接觸患兒前須進行衛(wèi)生手消毒，嚴格執(zhí)行無菌操作，并注意監(jiān)測患兒體溫變化。血小板＜7.0×109/L時注意觀察周身有無出血點，避免進食粗糙飲食，指導患兒進食高蛋白、高維生素、富含鐵、鈣的易消化飲食。加強床擋的使用、囑患兒穿防滑鞋，以防止墜床或跌倒等意外發(fā)生。

3 小結

APBSCT是目前治療兒童惡性實體瘤的有效手段之一，合理的PBSC動員方案、適宜的采集時間以及正確有效的采集方法是APBSCT成功的關鍵。護理人員通過對患兒病情的評估及宣教，在干細胞動員期及采集期間采取科學有效的護理措施，建立良好的血管通路，采集后加強病情觀察，做好安全防護及保護性隔離，防止出血與感染的發(fā)生，可最大程度的降低患兒并發(fā)癥、保證采集順利有效進行。

〔1〕 溫晶.腫瘤患者自體外周血造血干細胞采集的護理［J］.天津護理，2011，19（5）：256.

〔2〕 金慧玉.低體重患兒外周造血干細胞采集過程的護理［J］.護士進修雜志，2011，26（23）：2181.

〔3〕 潘秀玲，王曉靖，彭文濤.應用雙腔股靜脈置管進行外周血干細胞采集的效果分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2012，9（1）：76.

〔4〕 夏敏.外周造血干細胞采集的護理［J］.實用醫(yī)技雜志，2010，17（11）：1090.