冠心病患者舒適護理的現(xiàn)象學(xué)研究＊

華鋒英 楊青敏 丁鳳英 楊怡靜 張 靚 高偉芬

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率逐年提高，有較高的病死率和致殘率，已經(jīng)成為我國城市和鄉(xiāng)村人群的重要死亡原因［1］。不同的住院患者在生理、心理、社會以及靈性方面存在著不同的需求，通過舒適護理后也會有不同的體驗。國內(nèi)一些初步研究［2，3］證明舒適護理的巨大潛力，但冠心病患者與舒適護理之間關(guān)系的研究較少。本研究通過對冠心病患者舒適護理體驗的現(xiàn)象學(xué)調(diào)查，探索其患病后的身心體驗和舒適護理效果之間的關(guān)系，尋求幫助其建立良好的生活行為習(xí)慣，減少心絞痛、心肌梗死的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

1 研究對象

采用目的抽樣，選擇我院2011年5月至2012年4月入住心臟監(jiān)護室的冠心病患者為研究對象。納入標準：①符合1979年WHO缺血性心臟病診斷標準；②年齡不限；③無重大精神疾??；④能正常交流，無聽力、語言障礙；⑤愿意接受調(diào)查。本研究訪談16例，達到樣本信息飽和。年齡47～82歲，中位年齡54歲。男12例，女4例。職業(yè)：工人2例，干部2例，私營業(yè)主3例，無業(yè)人員1例，離退休人員8例。文化程度：小學(xué)2例，初中5例，高中6例，本科3例?；橐鰻顩r：已婚14例，未婚1例，喪偶1例。費用支付：醫(yī)保14例，公費1例，自費1例。宗教信仰：無15例，佛教1例。

2 研究方法

2.1 資料收集方法

2.1.1 首先得到醫(yī)院倫理委員會的批準，得到受訪冠心病患者的同意并簽署書面知情同意書，采用面對面、半結(jié)構(gòu)性、深度訪談的方式收集資料。

2.1.2 承諾以案例號代替患者的真實姓名，訪談地點經(jīng)過研究者和訪談對象溝通后，定在訪談對象感覺適宜的地方，12例是獨立的辦公室，其余4例是單人病房，以保護其隱私及更好地收集資料，經(jīng)同意后對整個訪談過程進行錄音。

2.1.3 設(shè)計訪談提綱，避免因內(nèi)容遺漏而影響資料收集的完整性。訪談均采用半開放式問題：①患冠心病后您覺得哪些方面影響您的舒適感？②對您的身體有什么影響？如飲食、睡眠、排便、活動有影響嗎？③您覺得住院的環(huán)境怎樣？如何改進您更會舒適？④患病或者疼痛對您的心理有怎樣的影響？⑤您從哪里獲得心理上的支持？⑥您的家人對您怎樣？⑦哪些方面我們能幫助您更舒適？⑧您獲取疾病相關(guān)知識的途徑是？⑨您獲得社會支持的滿意程度怎樣？如經(jīng)濟、醫(yī)保。⑩您有無宗教信仰？訪談過程給予適當(dāng)引導(dǎo)，使受訪者能更深入地談及自己的患病感受及在接受舒適護理過程中體驗。訪談時間30～75min，每例訪談1～3次，第2、3次是部分患者對第1次訪談的補充，訪談在發(fā)病后3～10天病情穩(wěn)定期進行。

2.2 資料分析 研究者在48h內(nèi)將訪談錄音逐字逐句地進行轉(zhuǎn)錄，并寫下備忘錄及反思日記，以便于調(diào)整下一步的訪談策略，從而提高資料的真實性和準確性。研究結(jié)果由兩名研究者進行討論分析，直到完全達到統(tǒng)一。資料分析時嘗試融入受訪者感受，盡量避免受研究者個人價值觀的影響。分析整理后的資料交由每位受訪者審查確認，保證資料分析結(jié)果與真實情況一致性。在訪談資料分析的過程中采用質(zhì)性資料的分析方法：①將錄音資料轉(zhuǎn)化為書面文字資料；②資料的整理；③設(shè)計分類綱要；④編碼；⑤提煉主題。

3 結(jié)果

3.1 生理體驗

3.1.1 舒適護理前，生活習(xí)慣改變的不適應(yīng)及疾病帶來的疼痛不適。個案1：“規(guī)定飲食的口味不合、煙酒停止不適應(yīng)?！眰€案6：“不易睡著，受環(huán)境影響，醒后有頭痛，可能白天睡得太多?！迸P床排泄的不習(xí)慣：個案6：“不習(xí)慣床上用便盆，難堪，不好意思?！睂μ弁吹臒o奈：個案2：“臥床沒辦法，身體有酸痛，不舒服?！?/p>

3.1.2 舒適護理后，良好生活習(xí)慣建立的滿意及活動耐力的提高。個案12：“飲食上比在家舒適多了，以前應(yīng)酬，有一頓沒一頓的。在家酒也喝的多。”頻繁醒轉(zhuǎn)所致失眠的改善，個案10：“睡眠原來在家1小時醒1次（有哮喘，吃藥、喝水、小便），現(xiàn)在吃了藥一覺睡了3.5小時?！眰€案2：“儲尿袋蠻好的，能平臥，床也不會弄濕，儲存一定的量?！眰€案4：“體質(zhì)兩樣了，之前做門衛(wèi)工作，活動少，現(xiàn)在鍛煉了，瘦20多斤，反而面色、精神好了?！绷己玫牟∈噎h(huán)境感覺舒適，個案4：“病房環(huán)境清潔、舒適，從窗口看出去又開闊，感覺很舒適?！?/p>

3.2 心理體驗

3.2.1 舒適護理前，不良情緒及自我調(diào)適

3.2.1.1 自尊受損 個案1：“手術(shù)室尿不出來（臺上下來，幫他扶著）丟人、窩囊?！眰€案2：“這次經(jīng)歷太痛苦了，身體上不舒服，不自由，心電監(jiān)護，鹽水。護工弄，男同志有點不好意思?！眰€案7：“以前我老婆買菜做飯，現(xiàn)在我做這些，每次想想窩囊。問題是現(xiàn)在太早了（53歲），我心態(tài)還很年輕的?！?/p>

3.2.1.2 抑郁 個案7：“在床上尿不出來，人又難受，心情很壓抑，接受人家又很難受。自己思想負擔(dān)蠻重，自尋煩惱?！眰€案1：“休閑娛樂活動暫時受影響，想去不讓去。遺憾這次云南旅游去不成了。”

3.2.1.3 悲觀 個案1：“看到同病房的3床病危，心里覺得我怎么與這么重的患者住在一起，我有那么重嗎？”個案5：“我這個人最倒霉了，身體不好，情愿是叫花子，只要身體健康?！?/p>

3.2.1.4 恐懼 個案1：“冠脈造影恐懼，對未知的恐懼。反面例子會加重恐懼感，生病了感覺不一樣?！眰€案12：“下次我煙拿在手里，自己會考慮一下，不好抽了?！眰€案8：“其他患者的死亡，搶救干擾，家屬哭……自我暗示：我不會那么重吧，不一樣吧。”

3.2.2 舒適護理后

3.2.2.1 自我認知與調(diào)整 個案3：“堅持吃藥，生病沒辦法，總要遵醫(yī)囑。”個案7：“高血壓對記憶有影響，明顯下降?！眰€案1：“身材自信，甚至加強，住院成功減肥了，看我現(xiàn)在精神吧！有信心，盡可能達到完美境界?！眰€案11：“以后我的脾氣要改改，性子不能太急了?！?/p>

3.2.2.2 健康教育與信賴有利于患者心理調(diào)適 個案1：“你的健康宣教對我很重要，講解了手術(shù)過程、案例、術(shù)者、助理，得到安慰。”個案3：“活動后胸悶、不適，你講解后，像心理治療一樣，好很多。心理治療相當(dāng)重要，講不講不一樣，消除掉緊張感?！?/p>

3.2.2.3 對醫(yī)護人員的信賴 個案6：“疼痛對心理沒影響，自己在醫(yī)院里方便，有醫(yī)生護士，有那么好的條件，不要緊的?！?/p>

3.3 社會性體驗

3.3.1 舒適護理前

3.3.1.1 對忽略的無奈 個案2：“生病、年紀大了，自然規(guī)律，靠子女是不可能的，退休后作了經(jīng)濟上的準備?！眰€案3：“兒子不太來看，物質(zhì)上不需要什么，精神上依賴，也能體諒到兒子工作忙。家里的家務(wù)，老太婆身體不太好，小孩又不來，只好自己來?！?/p>

3.3.1.2 經(jīng)濟方面的壓力 個案4：“經(jīng)濟壓力，自費一部分8400元，做了個血管內(nèi)超聲，蠻貴的。”

3.3.2 舒適護理后

3.3.2.1 對關(guān)愛的感動 個案1：“單位都來看望，心中高興。家庭全力以赴，兒子特地從北京趕回來。兒子成熟了，懂事，感到欣慰?！眰€案5：“家庭支持，絕對好，沒話說，姐妹關(guān)心?！眰€案9：“小孩都對我很好，送吃的來，來看我。你們這素質(zhì)都特別高，比家人還周到。生活上特別關(guān)心，精神上你們也給我安慰。主任也蠻好的，人一來，都是笑瞇瞇的，說話也特別和氣?！?/p>

3.3.2.2 獲得知識自我管理的途徑 個案4：“獲得知識的機會，看電視?！眰€案3：“平時也看看書獲得冠心病的知識。”個案12：“知識來源于你們的宣教?！?/p>

3.4 靈性體驗 相信科學(xué)，個案1：“相信科學(xué)，這回沒見上帝?！眰€案3：“我現(xiàn)在相信科學(xué)，相信醫(yī)生，我相信只要維持好的情緒、注意營養(yǎng)、適當(dāng)運動、合理用藥，我也會延年益壽的?！眰€案16：“我把生死看得很淡的，很早以前我就準備以后把器官捐掉?！?/p>

4 討論

4.1 良好生理護理是舒適護理的必要前提。在住院各階段通過用我院自行設(shè)計的舒適評分表和疼痛評分表評估冠心病患者，了解患者生理上的舒適度及疼痛度，了解患者在評估疼痛和治療反應(yīng)時比任何工具都重要；先期對心絞痛患者進行生活行為認知調(diào)查后，再實施個性化的健康教育更能提高患者生活質(zhì)量［4］。

4.2 心理關(guān)照是舒適護理的重要手段。在合適的時機對患者進行健康教育是舒適護理的重要部分，給患者心理安慰以外，更是知識的普及可以減少患者的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生。同時根據(jù)不同需求給予個性化的護理，提高住院患者舒適度。陳潔［5］將舒適護理應(yīng)用于冠脈介入治療護理中，明顯增加了患者滿意度，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低。AMI患者患病早期會出現(xiàn)復(fù)雜、強烈的心理反應(yīng)，護士應(yīng)根據(jù)患者情緒變化，采取有效措施促進其身心康復(fù)［6］。

4.3 社會參與是舒適護理的有效保障。家人給予的關(guān)愛是再好的護士也不能替代的，家庭成員之間的關(guān)愛與呵護，使患者感動與溫暖。而醫(yī)護人員的每一個微笑，每一聲輕柔的問候也同樣讓患者感受到尊重與歸屬；對于被家人忽略與不重視的患者，醫(yī)務(wù)人員同樣給予重視與尊重，及時與家屬溝通，讓他們能抽空來探視，給患者以安慰。對無醫(yī)保及經(jīng)濟困難的患者，協(xié)助醫(yī)生制定經(jīng)濟有效的治療護理方案，減少自費藥的支出?；颊叱鲈汉蟮母欕S訪，則是院內(nèi)舒適護理的延伸。護士在提高院內(nèi)護理質(zhì)量的基礎(chǔ)上應(yīng)加強院外指導(dǎo)，幫助患者采取合適的應(yīng)對方式，鞏固其社會支持，最終提高患者的生活質(zhì)量［7］。

4.4 靈性的感悟是舒適護理的成功氛圍。不同的文化底蘊帶來不同的靈性體驗。宗教本身是一種文化現(xiàn)象，其誕生有著復(fù)雜的機制和深遠的淵源，作為舒適護理的一部分，尊重每一位患者的信仰。忠于信仰是疾病康復(fù)的積極因素。醫(yī)護人員良好的言行舉止、儀表儀容，對患者的靈性體驗會有影響，尤其冠心病患者等慢性病患者敏感性更強。他們往往對護士長、醫(yī)生、主任的形象本身要求及期望值更高一點。因此，用護士的影響力來幫助他們用科學(xué)的態(tài)度、健康積極的生活理念，使其產(chǎn)生積極向上的生活欲望和動機。

本研究僅探討了冠心病患者通過住院期間舒適度的評估，予以生理、心理、社會、靈性四方面的舒適護理后的體驗。為完善冠心病患者的護理提供了一定的參考。今后還需要進一步加強對冠心病患者及家屬的健康教育，逐步建立生命網(wǎng)，提高社會支持度，更有利于患者的康復(fù)。

〔1〕 He J，Gu DF，Wu XG，etal.Major causes of death among men and women in China［J］.N Engl J Med，2005，353（11）：1124-1134.

〔2〕 姜萍嵐，虞玲麗，蔣冬梅.舒適護理用于靜脈留置針病人的臨床觀察 ［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（12）：2286-2287.

〔3〕 李灝來，謝萍，鄭興濤，等.舒適護理在口腔臨床治療中的應(yīng)用 ［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，27（4）：430-439.

〔4〕 華鋒英，胡惠芳.個性化健康教育對心絞痛患者生活質(zhì)量影響的研究［J］.上海護理，2009，9（1）：35-38.

〔5〕 陳潔.冠心病患者擇期介入治療運用舒適護理體會［J］.中外醫(yī)療，2010，17：172.

〔6〕 劉雯，盧惠娟，胡雁，等.急性心肌梗死患者患病早期真實體驗的質(zhì)性研究 ［J］.中華護理雜志，2011，46（9）：343-346.

〔7〕 劉雯，盧惠娟，胡雁，等.急性心肌梗死病人生活質(zhì)量及影響因素的縱向調(diào)查 ［J］.護理研究，2011，25（12）：3216-3217.