糖尿病中醫(yī)治療的現狀芻論

馬文心

山東中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院2010級，山東濟南 250014

糖尿病是一種常見的以高血糖為特征的內分泌代謝性疾病，長期代謝紊亂會導致全身特別是眼、腎、心血管及神經系統(tǒng)的損害及其功能障礙和衰竭。嚴重者可引起失水，電解質紊亂和酸堿平衡失調等急性并發(fā)癥酮癥酸中毒和高滲昏迷。近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加。2007—2008年，在中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織下，全國14個省市進行了糖尿病的流行病學調查。結果顯示我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%，成人患者總數已達9240萬，糖尿病已成為我國第一大病。據WHO預測，21世紀糖尿病將在發(fā)展中國家流行，到2025年世界糖尿病人將上升為2.99億，我國患病人數將比現在翻一番，并呈逐年上升趨勢。糖尿病嚴重威脅著我國人民的身體健康，加強糖尿病的防治工作是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的大事及重點。今結合文獻資料及省內外中醫(yī)大師的臨床經驗，就糖尿病的中醫(yī)治療提出初步想法，略述如下。

1 歷史沿革及發(fā)病主因

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”范疇?！跋省笔桥R床常見、多發(fā)病證，備受歷代醫(yī)家重視。兩千多年前《黃帝內經》就有關于此病的記載，稟賦不足，五臟柔弱為發(fā)病主因、內因，即“五臟皆柔弱者，善病消癉”之論，其中《素問·奇病論》中提到：“此人必數食甘美而多肥也。肥者令人熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴?！薄督饏T要略》有消渴小便不利淋病脈證并治專篇，彌補了《內經》重“消”輕“渴”之不足。晉代《小品方》中指出內消之為病。唐代《備急千金要方》、《外臺秘要》對本病認識較前又有進步。從宋代開始明確的用上中下三焦分型作為辯證論治的旨歸。金元四大家之一的劉完素在其《三消論》中提出三消燥熱學說。名清代發(fā)展的特點是，上消側重治肺，對腎的病機地位更為重視，進一步闡述命門火微不克蒸騰的病機。近代名醫(yī)施今墨對本病也頗有見解，認為：“除滋陰清熱外，健脾補氣實為關鍵的一環(huán)?！?/p>

《糖尿病中醫(yī)防治指南》中提出本病因嗜食肥甘厚味、情志內傷、喜逸惡勞，致脾失健運，統(tǒng)攝失常；或腎精虧耗，氣化不及、水谷精微不歸正化，變生濁邪，不得宣泄，留于血中而成痰濁。日久則脾腎兩虧，氣陰俱損，氣虛無力推動血行；脾虛生痰濕，阻礙氣機，致氣滯血瘀，痰淤互結，最終為患。

2 糖尿病的中醫(yī)治療現狀

2.1 20世紀90年代之前

古代文獻中只有“消渴”而無“糖尿病”之名，近代醫(yī)家根據消渴的“三多一少”（多食、多飲、多尿、消瘦），將“糖尿病”歸屬于“消渴”的范疇，辨證分型以陰虛燥熱、脾腎兩虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛為主。在此時期，中醫(yī)多以改善癥狀為療效追求目標，探索治療方劑不少，但難有滿意療效，因為對于血糖的控制并不重視，中醫(yī)藥物無法有效的降糖已成為中西醫(yī)學界的共識，其降糖始終處于輔助地位。在過去的研究及臨床經驗中，中醫(yī)藥仍然遵循傳統(tǒng)理論與治療模式，未能在糖尿病領域取得重大突破，遠遠落后于國際醫(yī)學水平。

2.2 20世紀90年代之后

這個時期醫(yī)療衛(wèi)生條件大大改善，所以糖尿病人群較過去的以消瘦人群為主變?yōu)橐苑逝秩巳簽橹?，多數糖尿病患者并無三消表現，患者不再滿足于單純癥狀改善，對中醫(yī)降糖的需求加大，以陰虛燥熱理論指導糖尿病治療難以取得滿意療效。進入21世紀，中醫(yī)中藥在糖尿病臨床治療方面解決了單純中藥降糖的難題，取得了重大突破，這一成果首次獲得國家科技進步獎。由小樣本研究過渡到大樣本研究，開展了單純中醫(yī)降糖的的臨床研究，確認了中醫(yī)降糖的準確性，由自身對照逐漸轉向隨機對照研究。而在并發(fā)癥研究方面相比過去，無論臨床治療還是理論研究，均取得了巨大成就。例如奚氏提出糖尿病足奚氏分離法，拓展了診療糖尿病足的思路和方法；于氏提出淤血損絡市糖尿病周圍神經病變發(fā)病的關鍵病機；南氏針對糖尿病腎病，提出解毒通絡保腎是根本治法。

近幾年來，在全國知名中醫(yī)糖尿病專家共同努力下，制定了行業(yè)第一部專病指南《糖尿病中醫(yī)防治指南》，起草了行業(yè)第一部專病標準《糖尿病中醫(yī)防治標準》。指南與標準的制定標志著中醫(yī)的研究開始走上規(guī)范化道路。綜上所述，現階段中國醫(yī)藥在糖尿病領域取得了重大進步，不僅在病機分析上有所創(chuàng)新，在治法方藥上也突破了傳統(tǒng)，逐漸轉以“泄實”為主，改革了原來以“補虛”為主的局面，解決了單純中藥降糖難題。

同時，中醫(yī)精英還逐步探討其他糖尿病治療方法，如針灸治療、按摩治療、理療、氣功、食療、心理療法和外用藥膏貼服等，治療效果也十分有效，各具特色。

3 糖尿病中醫(yī)治療存在不足

雖然中醫(yī)治療糖尿?。ìF代說法）數千年，尤其近幾十年我國中醫(yī)治療技術和理論水平不斷發(fā)展，糖尿病治療水平取得一定成績，但與西醫(yī)相比，與國外現代醫(yī)學相比，仍有不少不足和問題。

3.1 降糖療效不十分迅速

在我國，治療糖尿病的藥物主要分為中藥和西藥兩大類。其中西藥分為三類：第一類是磺脲類藥，這是人類最早發(fā)現的糖藥，以優(yōu)降糖等為代表，其特點是短期降糖作用強。但是長期使用會加重胰島負擔，加速胰島功能衰竭。第二類是雙胍類藥物。以二甲雙胍片為代表，能增加外周組織對糖的利用，是Ⅱ型糖尿病人的首選藥物。第三類藥物是α—葡萄糖苷酶抑制劑，以拜糖平為代表，其主要作用機理是阻止小腸對葡萄糖的吸收，以降低餐后血糖為主。西藥雖然降糖療效明顯，但長期服用有一定的副作用。而中藥是天然植物藥品，副作用較小，所以很多病友偏愛用中藥。但真正的純中藥降糖作用是很慢的，并不是迅速起到降糖作用，無論是國際上還是國內，無論用怎樣高科技的方法，還沒有發(fā)現短期內能很快降糖的純中藥。

目前某些廠家或糖尿病專科多采用中西藥摻在一起的辦法，雖然打著純中藥的旗號，短期內也有一定的降糖效果，但往往好景不長。如何使糖尿病病人的血糖長期保持穩(wěn)定，是擺在全世界醫(yī)務工作者面前的主要課題。

3.2 治療思維橫向聯系少，普及率低

中醫(yī)幾千年來為炎黃子孫的繁衍、為祖國醫(yī)療事業(yè)的形成、發(fā)展作出了巨大貢獻，但其自身發(fā)展是緩慢的，導致這種狀態(tài)的發(fā)生有一部分原因是和其他行業(yè)間的橫向聯系交融機會少，當今學科間的相互促進是發(fā)展的重要途徑。中醫(yī)因其自身的中國傳統(tǒng)文化底蘊和獨特的治療模式，難于被行業(yè)外人士理解，尤其相對于西醫(yī)，因此推廣中醫(yī)科普知識是發(fā)展中醫(yī)藥的重要手段。在西方醫(yī)學中，他們更重視“營養(yǎng)學”的研究（即保健，就是中醫(yī)里的“養(yǎng)生”），他們的保健已經普及到了每個國民，每個人都有一身的保健知識，所以，他們生病的機率較小。另外各種對人體深具副作用的藥品雖然是他們發(fā)明的，他們很少應用，中國人卻在大量使用，比如：青霉素這種抗生素藥品，西方國家每年使用率只有約5%，而中國人的使用率達到了80%以上。從這點來看，在國內中醫(yī)治療思維方面應多學習西方優(yōu)勢，加大如何提高國民普及意識。

3.3 中醫(yī)工作者存在脈診缺陷

西醫(yī)診病的科學性，突出表現在臨床數據及影象異常的實在反應。如體溫、血壓的高低；心律、呼吸的快慢；并通過實驗室數據檢查報告，來判斷診治病情。中醫(yī)則憑三個手指，一只脈枕就能獨立診治疾病，與西醫(yī)相比，省卻很多設備和輔助醫(yī)務人員，但這樣的診療活動，在新世紀對于祖國醫(yī)學，難以有質的飛躍。在中醫(yī)專業(yè)某些認識導向下，如針對復合病癥的診斷提法“舍脈從證”，而由此誤解甚至忽略了中醫(yī)在整個辨證論治的重要環(huán)節(jié)——對脈診的重視。至今，諸多臨床病歷及專業(yè)期刊雜志罕見有三部九候脈象的完整規(guī)范的描述。在糖尿病治療中尤為突出。

3.4 臨床治療及統(tǒng)計分析不規(guī)范，中醫(yī)治療手段應趨于綜合性

糖尿病的各種并發(fā)癥尚無統(tǒng)一的中醫(yī)診斷、辨證分型、療效評定標準。臨床個案較多，但是治療資料及積累不完善，不規(guī)范，缺乏數理統(tǒng)計等有效分析處理，缺乏系統(tǒng)分類處理，難以對長系列資料進行分析得出有價值結論，不利于大宗病例的前瞻性研究以及有效的方藥篩選。古人和前人許多方藥散在歷代文獻中，系統(tǒng)整理文獻中對于糖尿病的描述治療是亟不可待的。同時糖尿病中醫(yī)治療術語缺乏規(guī)范，因歷史條件限制，中醫(yī)許多的診斷主要是依靠傳統(tǒng)手法進行，缺乏規(guī)范的診斷標準，針對多數常見病、多發(fā)病，中醫(yī)治療相對于現代西醫(yī)治療較缺乏統(tǒng)一及可行的診斷和治療標準，與現代科學發(fā)展需要不相適應。另外，中醫(yī)治療糖尿病僅僅局限于方劑、方量和診斷上等，缺乏較為完善的綜合性治療方法。

3.5 病人服藥方法缺乏科學性和合理性

在臨床工作中，療效問題是每個醫(yī)生極為關心的，其中辯證是否正確，處方是否恰當，無疑是影響療效的主要因素，也是為每個醫(yī)生所重視的。但是影響療效的因素遠不只這兩個方面，中藥的服藥方法也占有很大程度影響作用。中醫(yī)對服藥時間是不太重視而且是相當刻板的，甚至連教科書中也只寫“水煎服”，而無服藥時間的具體規(guī)定。不分疾病種類，病情輕重，不論藥物特性，方劑作用，大都是每日一劑，水煎服，早晚分兩次口服。當對病人服藥后的效果感到不滿意時，又往往只從辯證、用藥方面調整，很少從服藥方法尤其服藥時間對療效的影響這方面加以考慮。

3.6 與西醫(yī)治療相結合有待進一步加強

目前臨床治療方案多以西醫(yī)為主中醫(yī)為輔，但是筆者認為中醫(yī)有獨特的療效，我們可以以中醫(yī)為主，西醫(yī)為輔。西醫(yī)介入治療，會產生很大的依賴性，不能從根本上解決問題。現在雖然中醫(yī)治療糖尿病與西醫(yī)相比在降低血糖方面的優(yōu)勢并不明顯,但是在防治糖尿病并發(fā)癥、治療腆島素抵抗方面很有優(yōu)勢，中西醫(yī)應兼顧各自優(yōu)勢，相互治療，綜合起到治療作用。

4 提出合理建議和對策

4.1 國家制定促進中醫(yī)發(fā)展政策，加大中醫(yī)藥財政投入

目前國家及各級地方政府建有中醫(yī)藥管理局，縣級以上人民政府駐地建有中醫(yī)院，尤其是“中醫(yī)乃中國根基之醫(yī)學”、“中國乃中醫(yī)之國”，所以國家在現有基礎上應高度重視中醫(yī)藥發(fā)展，把中醫(yī)藥作為國家重點發(fā)展事業(yè)和民族事業(yè)，作為國家基礎產業(yè)發(fā)展，中醫(yī)主管部門制定政策政府扶持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展，制定中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃，并落到實處，隨著國民經濟發(fā)展速度，每年遞增對中醫(yī)藥政府投資力度，在醫(yī)學發(fā)展上優(yōu)先發(fā)展和支持中醫(yī)藥，使中醫(yī)藥在國際醫(yī)學上成為中國王牌醫(yī)學。如加大對糖尿病中醫(yī)藥治療研究和人才培養(yǎng)，成立專門研究和治療機構，提高治療該病水平和能力，達到逐年減少患病人數。

4.2 積極培養(yǎng)中醫(yī)藥專業(yè)人才，提高國民中醫(yī)治療意識

全國雖建有幾十所名牌中醫(yī)藥大學，各省市縣均建有中醫(yī)院，但目前中醫(yī)藥人才相對于西醫(yī)數量相當有限，眼下社會各階層對中醫(yī)也缺乏應有重視和普及，甚至有西醫(yī)工作者貶低中醫(yī)作用，特別中醫(yī)院與西醫(yī)院相比就診率相差巨大，足以看出國人對中醫(yī)的認識程度。因此，在這樣大環(huán)境下，一是國家應制定促進中醫(yī)加速發(fā)展方針政策，像節(jié)水節(jié)電、環(huán)保等人人知道、人人保護，逐步加大和提高國民中醫(yī)普及意識，普及到每個國民，每個人都有一身的中醫(yī)保健知識。二是加大培養(yǎng)中醫(yī)藥大學生等高層次知識分子，國家優(yōu)先照顧和安排優(yōu)秀畢業(yè)生到重點中醫(yī)院和科研院所，推動中醫(yī)藥新時代發(fā)展，同時分層次培訓現有中醫(yī)藥工作者，練素質練能力。三是普及全民中醫(yī)意識，在各中小學、各個國家機關、企事業(yè)單位推廣中醫(yī)養(yǎng)生和中醫(yī)保健知識，提高國民中醫(yī)意識。尤其對于糖尿病患者最多的我國，在中醫(yī)治療和預防該病方面應技大推廣和普及全民中醫(yī)意識。

4.3 增加中醫(yī)藥人員業(yè)務培訓，加強中醫(yī)基本功訓練

中醫(yī)從業(yè)人員必須掌握的技能之一就是按脈知病。所以說準確熟練的脈診，疑難病癥和急癥診治過程中有著很大的作用。但現實多數臨床醫(yī)生，會背誦《脈訣》、《脈經》者、會應用者都是寥寥無幾的。正因為中醫(yī)辨證關鍵——脈診的缺失，治療上或許相應出現“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的機械對證治療和根據教科書上教條的隨意性治療。與現在的情況相比，從漢代到清代的著名中醫(yī)學家，無不重視分部脈診，在此期間還有很多詳細的脈診論述?！搬t(yī)圣”張仲景曾言：“按病不及尺，握手不及足，人迎趺陽三部不參，動數發(fā)息，不滿五十，所謂窺管而已。”在目前同等的醫(yī)療位置上，與西醫(yī)的多項數據和輔助診斷人員加設備相比，我們中醫(yī)工作者診治疾病，用獨立的三個手指，同樣有很好的療效，憑的就是千百年經驗。因此中醫(yī)不能忘本，在治療糖尿病過程中要加強中醫(yī)基本功的訓練，各中醫(yī)醫(yī)療機構經?；虿欢ㄆ诩哟髮竟ε嘤栧憻?，通過技術練武和技術比賽，提高中醫(yī)工作者技術水平和業(yè)務能力。

4.4 提高中醫(yī)治療水平統(tǒng)一規(guī)范性，提倡綜合治療性

中醫(yī)個體化辨證思維的培養(yǎng)以及運用存在一定難度，將糖尿病中醫(yī)中的共性部分標準化必將利于臨床、科研和教學。臨床應該按照“隨機、對照、盲法”的原則進行更深層次的病機研究，充分了解疾病的復雜性，建立符合臨床實際和發(fā)病機制的穩(wěn)定的可靠的動物模型，使研究過程更加標準化，以便更加客觀地評價中醫(yī)中藥療效。

同時，在中醫(yī)治療方面，應該加強針灸、食療等綜合治療，尤其對食療的重視。中醫(yī)飲食療法要求比例平衡、性味辨證、食量有度，甘酸苦辛咸五味要平衡。五谷為養(yǎng)、五果為助、五畜為益、五菜為充,保證各類食物比例的科學性。在糖尿病食療中不僅包含食物種類的搭配、食量的調控,同時也包含食物的性,即食物對人體五臟功能以及陰陽寒熱的調節(jié)作用,這點在糖尿病食療領域是獨有的?？傊幬锱浜鲜澄镏委煂μ岣忒熜в泻艽蟮淖饔?，緩解了患者的經濟壓力。

4.5 要科學確定服藥方法及服藥時間

要根據病情輕重緩急而確定不同的服藥時間，在病情輕重緩急不太明顯的一般情況下，服藥時間大多為一日三次，在病情特別危機的情況下，不但要求藥力峻猛，而且在服藥時間上要求果斷迅速。同時也要根據服藥后病情變化而確定不同的服藥時間，也就是說初服后，再根據服藥后的病情變化而確定是否再次用藥及用藥的劑量、方法和時間。再者，相同的方劑根據不同的病情而確定不同的服藥時間，法隨病而立，方隨法而設，是以病有主方，方有主病。要根據藥物的特性的不同而確定不同的服藥時間，為了達到藥物恰中病機，且又不致產生副作用，不但要掌握好藥物配伍、煎取得當等環(huán)節(jié)，在服藥時間上也要有科學的安排。

4.6 發(fā)揮中醫(yī)主導作用，兼顧西醫(yī)輔助治療，提倡中西醫(yī)綜合治療

中醫(yī)與西醫(yī)治療糖尿病各有長短。單純的西醫(yī)治療雖然降糖效果迅速但是會有不良反應，比如耐藥性差、容易引起胃脘不適、皮疹等。單純的中醫(yī)治療雖然可以控制并發(fā)癥和臨床癥狀的發(fā)生，無不良反應，但是降糖力度較小，作用緩慢。只有中醫(yī)與西醫(yī)結合治療，即可以避免藥物的不良反應和耐藥性，又可以改善臨床癥狀和防止并發(fā)癥。

加大對中藥降糖的研究，同時要兼顧西醫(yī)治療。我國醫(yī)學界許多著名的專家、教授在這方面做了大量辛勤工作，終于探索出了一套以生物活性療法為主、中西醫(yī)結合、標本兼治的治療糖尿病的新方法——梓榕綜合生物療法。其主要臨床思路是：以重點解決代謝紊亂、胰島素抵抗，全面恢復胰島功能，防治并發(fā)癥為主，融中西醫(yī)思路為一爐。短期利用西藥降糖快的治表優(yōu)勢，長期發(fā)揮生物活性優(yōu)勢，治本求源，重在人體內環(huán)境的改善、血液質量的改善、臟腑功能的改善，在不增加胰島負擔的情況下，提高受體的敏感性、增加胰島素的活性，不僅使許多患者血糖迅速降至正常，同時并發(fā)癥得到徹底緩解，也避免了西藥對肝腎的副作用?，F代藥理研究證明，很多單味中藥具有降糖作用，其特點是重視患者的個體差異性和復方的使用，起到提高生活質量和延長壽命的作用。所以我們要加強對于單純降糖的中藥還有復方降糖的方劑的研究，同時也要配合先進的西醫(yī)療法，相互發(fā)揮各自優(yōu)勢和特點，達到實現雙贏。

5 結語

雖然中醫(yī)治療糖尿病的研究及治療存在上述諸多問題，但是有問題就會有解決方法，解決方案需要不斷地摸索，不斷地提高，不斷地修正，因此相信在我們這個“中西醫(yī)并重，大力發(fā)展中醫(yī)藥”方針政策的指導下，雖然有很漫長的路要走，但只要結合西醫(yī)先進的技術，“立足中醫(yī)，為我所用”，在科學的研究下大膽創(chuàng)新，對中醫(yī)基本功的訓練有所重視，加大對于中醫(yī)中藥降糖的藥理研究，就一定會取得突破性發(fā)展，為攻克糖尿病做出貢獻。

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