微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)和髁支持鋼板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的對(duì)比研究

陳俞濤 楊江偉 侯海斌 王春生 王坤正

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)和髁支持鋼板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的對(duì)比研究

陳俞濤1楊江偉1侯海斌1王春生2王坤正2

目的 探討應(yīng)用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）與股骨髁支持鋼板治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的并發(fā)癥和早期臨床效果療效差異。方法回顧性分析46例行內(nèi)固定的股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，其中25例行微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)內(nèi)固定（LISS組），21例行股骨髁支持鋼板內(nèi)固定（髁鋼板組），從手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥及患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)2種治療方法進(jìn)行比較分析。結(jié)果與髁鋼板組相比，LISS組切口長(zhǎng)度短，術(shù)中出血量少，骨折愈合所需時(shí)間短（P＜0.05），2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。LISS組內(nèi)固定斷裂1例。髁鋼板組內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂各1例，術(shù)后4周發(fā)生感染1例，骨折不愈合1例，因患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低行膝關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)1例。LISS組Evanich評(píng)分總分為（90.6±3.3）分，高于髁鋼板組的（81.2±1.8）分。結(jié)論LISS是治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折的理想內(nèi)固定方式。

骨折固定術(shù)，內(nèi)；股骨骨折；回顧性研究；股骨遠(yuǎn)端骨折；微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)；股骨髁支持鋼板

股骨遠(yuǎn)端為膝關(guān)節(jié)組成部分，其骨折發(fā)生率占全身骨折脫位的0.4%，可損害關(guān)節(jié)面或改變下肢負(fù)重軸線，治療較為復(fù)雜[1]。股骨遠(yuǎn)端C型骨折外科治療術(shù)后的并發(fā)癥較多，包括感染、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降、需植骨、畸形愈合和不愈合等[2]。隨著內(nèi)固定器材及固定方法的更新發(fā)展，股骨遠(yuǎn)端骨折的治療有了更多選擇，應(yīng)用較為普遍的包括微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（less invasive stabilization system,LISS）與股骨髁支持鋼板。本文總結(jié)了2007年9月—2012年2月我院采用LISS與股骨髁支持鋼板治療的46例股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者的臨床資料，并比較分析兩種治療方法的并發(fā)癥和早期臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 排除死亡及失訪等原因共收集到46例在我院進(jìn)行手術(shù)治療的股骨遠(yuǎn)端C型骨折患者，其中LISS組25例，髁鋼板組21例，年齡20～78歲，平均54歲。所有骨折均為單側(cè)，其中左側(cè)16例，右側(cè)30例。46例患者中，開放性骨折3例，余均為閉合性骨折，26例單純股骨遠(yuǎn)端骨折，20例合并多發(fā)傷，均為新鮮骨折。2組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 入院后常規(guī)患肢皮牽引制動(dòng)，完善常規(guī)術(shù)前檢查，評(píng)估患者手術(shù)的耐受性和術(shù)后康復(fù)能力。LISS固定組：硬膜外麻醉，患者仰臥位于可透視手術(shù)床，患肢大腿髖部墊高，取髕旁外側(cè)切口長(zhǎng)約8 cm，縱行切開髂脛束及膝關(guān)節(jié)囊，將髕骨向內(nèi)側(cè)翻開，顯露股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位股骨髁關(guān)節(jié)面骨折塊并用克氏針或7.3 mm空心加壓螺釘固定。再通過間接技術(shù)復(fù)位髁上骨折，C臂透視下通過手法牽引達(dá)到干骺端、骨干的對(duì)位、對(duì)線，糾正肢體短縮、旋轉(zhuǎn)、膝內(nèi)外翻，依骨折長(zhǎng)度將5、9或13孔LISS接骨板經(jīng)股外側(cè)肌下插入至骨折近側(cè)骨皮質(zhì)旁，不剝離骨膜。于骨折近端和股骨髁部經(jīng)皮分別擰入4～5枚AO自攻型鎖定螺釘。該組25例術(shù)中均未植骨。髁鋼板組：術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)麻醉及體位同LISS組，采用股骨遠(yuǎn)端前外側(cè)入路，切口長(zhǎng)度必須允許骨折近端完整骨干上至少置入4枚螺釘，直視下使髁間骨折解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面平整并用克氏針臨時(shí)固定，復(fù)位髁上骨折并選擇合適的股骨髁支持鋼板置于股骨遠(yuǎn)端外側(cè)，遠(yuǎn)折端用松質(zhì)骨螺釘固定，近折端通過鋼板的動(dòng)力加壓孔用皮質(zhì)骨螺釘固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)前0.5～2 h內(nèi)或麻醉開始時(shí)給予抗生素至術(shù)后24 h，每日引流量小于50 mL時(shí)拔除引流管，進(jìn)行雙側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，術(shù)后第3天及每個(gè)月復(fù)查X線片，逐步進(jìn)行患肢不負(fù)重行走，待X線片顯示骨折臨床愈合后方可完全負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)方法 記錄2組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。記錄有無感染、內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂、骨折不愈合及膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。依據(jù)膝關(guān)節(jié)Evanich評(píng)分[3]，從疼痛、穩(wěn)定性、活動(dòng)度、股四頭肌力量以及減分項(xiàng)目5個(gè)方面對(duì)末次隨訪時(shí)患側(cè)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與髁鋼板組相比，LISS組切口長(zhǎng)度短、術(shù)中出血量少、骨折愈合所需時(shí)間短（均P＜0.05），2組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥比較 LISS組無感染和膝關(guān)節(jié)僵硬，內(nèi)固定斷裂1例。髁鋼板組內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂各1例，術(shù)后4周發(fā)生感染1例，骨折不愈合1例，因患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低行膝關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)1例。

2.3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能比較 LISS組活動(dòng)度、股四頭肌力量和Evanich評(píng)分總分均高于髁鋼板組，見表3。

Table 3 Comparison of Evanich score at the last follow up between two groups of patients表3 2組患者末次隨訪Evanich評(píng)分比較（分±s）

＊P＜0.05

組別LISS組髁鋼板組t n 25 21疼痛38.2±4.1 37.8±3.3 1.635穩(wěn)定性22.6±2.4 22.3±3.6 0.687活動(dòng)度21.8±3.2 18.6±2.5 2.896＊組別LISS組髁鋼板組t n 25 21股四頭肌力量9.3±1.4 6.8±2.1 2.508＊減分項(xiàng)目2.4±0.7 5.3±1.1 2.693＊總分90.6±3.3 81.2±1.8 2.982＊

2.4 隨訪結(jié)果 46例獲得隨訪，其中2例隨訪6～8個(gè)月死亡，年齡均大于70歲，至末次隨訪時(shí)骨折愈合。其余患者隨訪13～38個(gè)月，髁鋼板組1例術(shù)后4周發(fā)生感染，為GustiloⅢB損傷，行清創(chuàng)、灌洗及抗生素骨水泥珠鏈置入。3例近端螺釘松動(dòng)或拔出（LISS組1例,髁鋼板組2例），為AO分型的C3型，二次手術(shù)自體骨植骨重新內(nèi)固定后隨訪骨折愈合。觀察無股骨髁內(nèi)翻塌陷及遠(yuǎn)端螺釘松動(dòng)。髁鋼板組1例骨折不愈合，于二次手術(shù)時(shí)給予自體骨植骨并更換長(zhǎng)鋼板內(nèi)固定后隨訪骨折愈合。髁鋼板組1例因患膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低行膝關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)。

3 討論

由于骨結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，股骨遠(yuǎn)端骨折多為粉碎性、不穩(wěn)定骨折，骨折接近膝關(guān)節(jié)，波及到關(guān)節(jié)面，易影響膝關(guān)節(jié)活動(dòng)。在許多報(bào)道中，畸形愈合、不愈合及感染的發(fā)生率相對(duì)較高，是最難治的骨折之一[4]。

1975年，Wenzl[5]使用接骨板固定股骨髁上骨折，使用堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和早期活動(dòng)的112例患者優(yōu)良率達(dá)73.5%。股骨髁鋼板有一定的強(qiáng)度和韌性，根據(jù)骨的局部生理解剖形態(tài)制成，有時(shí)鋼板不夠貼附且塑形較為困難，而且固定的長(zhǎng)度受到限制，為了更好地貼附，需要?jiǎng)冸x骨膜，干擾了骨折的愈合，尤其對(duì)于老年人下肢血運(yùn)較差、肌肉附著少的患者這種現(xiàn)象更加明顯。Mast等[6]倡導(dǎo)外科技術(shù)達(dá)到骨折間接復(fù)位，生物固定的原則是：（1）保留皮質(zhì)骨碎塊的軟組織附著。（2）恢復(fù)關(guān)節(jié)面解剖。（3）恢復(fù)干骺端-骨干區(qū)的長(zhǎng)度、旋轉(zhuǎn)和對(duì)線，無需恢復(fù)該區(qū)精確的解剖。進(jìn)一步發(fā)展應(yīng)用為肌肉組織下插板技術(shù)。本研究表明，LISS組術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間均低于髁鋼板組。因患者術(shù)后可早期進(jìn)行患肢功能鍛煉，骨折愈合時(shí)間短可更早實(shí)現(xiàn)患肢完全負(fù)重并進(jìn)行進(jìn)一步康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率低，且Evanich評(píng)分較髁鋼板組高。另外，肌肉組織下插板技術(shù)可應(yīng)用髕旁切口，允許關(guān)節(jié)面的完全顯露、解剖固定和鋼板置入。該技術(shù)被LISS應(yīng)用，其特征包括：（1）多枚可鎖入鋼板遠(yuǎn)端的固定角度螺釘。（2）插入手柄允許經(jīng)皮、自鉆、固定骨干部分鎖定螺釘。（3）肌肉組織下鋼板置入，鋼板無需與骨面完全貼附[7]。

LISS可以看作是內(nèi)固定支架，它不幫助干骺端-骨干骨折的復(fù)位[8]，其放置類似于外固定架,僅僅是穩(wěn)定骨折先前取得的復(fù)位。本研究中25例LISS組有1例為獲得良好的復(fù)位必須骨折端切開，無股骨遠(yuǎn)端骨折固定丟失。Ehlinger等[9]指出骨質(zhì)疏松、肥胖、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、水平骨折線和手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)都可能影響該微創(chuàng)技術(shù)。LISS應(yīng)用的難點(diǎn)在于干骺端-骨干間接復(fù)位和精確的內(nèi)固定放置，因?yàn)楣钦蹚?fù)位和固定必須同時(shí)獲得。LISS固定的最大益處歸于兩個(gè)因素：放置多枚固定角度鎖定螺釘提供骨折端穩(wěn)定的能力和在股骨遠(yuǎn)端放置經(jīng)皮螺釘而不使干骺端-骨干骨折過度剝離的能力，這可以對(duì)骨質(zhì)疏松骨、多平面關(guān)節(jié)內(nèi)骨折特別是低位股骨遠(yuǎn)端骨折的處理提供益處。

[1]Henderson CE,Kull LL,Fitzpatrick DC,et al.Locking plates for distal femur fractures:is there a problem with fracture healing[J]?J OrthopTramer,2011,25(suppl1):S8-S14.doi:10.1097/BOT.0b013e3 18207 0127.

[2]Doshi HK,Wenxian P,Burgula MV,et al.Clinical outcomes of distal femoral fractures in the geriatric population using locking plates with a minimally invasive approach[J].Geriatr Orthop Surg Rehabil, 2013,4(1):16-20.doi:10.1177/2151458513496254.

[3]劉志雄，劉濤，丁壽勇，等.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[M]．北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2005：274-296．

[4]Kammerlander C,Riedmaller P,Gosch M,et al.Functional outcome and mortality in geriatric distal femoral fractures[J].Injury,2012,43 (7):1096-1101.doi:10.1016/j.injury.2012.02.014.

[5]Wenzl H.Results in 112 surgically treated distal femoral fractures [J].Hefte Unfallheilkd,1975,(120):15-24.

[6]Mast JW,Jakob R,Ganz R.Planning and Reduction Technique in Fracture Surgery[M].New York:Springer-Verlag,1989：263-268.

[7]Kregor PJ.Distal femur fractures with complex articular involvement:management by articular exposure and submuscular fixation [J].Orthop Clin North Am,2002,3(1):153-175.

[8]Kregor PJ,Stannard J,Zlowodzki M,et al.Submuscular plating of the distal femur[J].Oper Tech Orthop,2003,13(4):85-95.

[9]Ehlinger M,Adam P,Arlettaz Y,et al.Minimally-invasive fixation of distal extra articular femur fractures with locking plates:Limitations and failures[J].Orthop Traumatol Surg Res,2011,97(6):652-658.doi:10.1016/j.otsr.2011.05.004.

（2013-07-04收稿 2013-11-25修回）

（本文編輯 魏杰）

Comparative Study of LISS and the Condylar Support Plates in the Treatment of AO Type C Distal Femoral Fractures in Adults

CHEN Yutao1,YANG Jiangwei1,HOU Haibin1,WANG Chunsheng2,WANG Kunzheng2
1 Department of Orthopedics Ward 1,Yan’an University Affiliated Hospital,Yan’an 716000,China;2 First Department of Orthopedics Second Affiliated Hospital,Medical School of Xi’an Jiao Tong University

ObjectiveTo summarize complications and early clinical effect of less invasive stabilization system and the femoral condylar support plates in treatment of AO type C distal femoral fractures.MethodsWe reviewed 46 patients who had internal fixation of AO type C distal femoral fractures.Of all 46 patients,25 were with less invasive stabilization system and 21 were with femoral condylar support plates fixation.Comparative analysis was performed using intraoperative index,postoperative complications and the Evanich score at follow-up.ResultsAll 46 patients were followed up with a mean time of 19.6 months after surgery.The difference in incision length,blood loss,fracture healing time was significant between the 2 groups（P＜0.05）but not in the duration of operations and hospital stays（P＞0.05）.The statistical significance was also found in the total incidence of postoperative complications and the Evanich score at the last follow-up（P＜0.05）.ConclusionPatients with less invasive stabilization system fixation had the characteristics of less trauma,shorter fracture healing time,less postoperative complications and better functional recovery compared with femoral condylar support plates.Less invasive stabilization system had became an ideal internal fixation in treatment of AO type C distal femoral fractures.

fracture fixation,internal;femoral fractures;retrospective studies;distal femoral fractures;less invasive stabilization system;femoral condylar support plate

R681.8

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.025

1延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科（郵編716000）；2西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科