強(qiáng)化他汀治療對(duì)急診PCI術(shù)后早期心率變異性及惡性室性心律失常的影響

王雪梅 楊培根 王 彬

強(qiáng)化他汀治療對(duì)急診PCI術(shù)后早期心率變異性及惡性室性心律失常的影響

王雪梅1楊培根2王 彬1

目的 探討大劑量阿托伐他?。?0 mg/d）對(duì)急診冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后早期心率變異性(HRV)及惡性室性心律失常（MVA）的影響。方法將350例行急診PCI治療的急性心肌梗死（AMI）患者隨機(jī)均分為大劑量他汀組（大劑量組）和常規(guī)劑量他汀組（常規(guī)劑量組），另設(shè)對(duì)照組85例。大劑量組入院立即口服阿托伐他汀80 mg/d，第2天起改為40 mg/d，常規(guī)劑量組入院立即口服阿托伐他汀40 mg/d，第2天起改為20 mg/d。術(shù)后24 h連續(xù)行動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢測(cè)，并根據(jù)Holter結(jié)果比較各組HRV及MVA發(fā)生率。結(jié)果大劑量組和常規(guī)劑量組SDNN（ms：108.3±21.5、70.6±17.6）、SDANN（ms：111.7±19.2、65.9±18.5）、RMSSD（ms：25.6±8.3、18.7±10.2）和PNN50（%：14.7±5.9、6.9±3.4）均低于正常對(duì)照組（分別為122.5±23.8、119.6±15.2、29.2±9.3及17.7±6.5），大劑量組高于常規(guī)劑量組（均P＜0.05）。大劑量組和常規(guī)劑量組MVA發(fā)生率均高于正常對(duì)照組（12.00%vs 21.14%vs 2.35%），大劑量組低于常規(guī)劑量組（χ2=5.29，P＜0.05）。結(jié)論AMI患者梗死早期HRV減低，MVA發(fā)生率增加；大劑量阿托伐他汀能夠增加急診PCI術(shù)后早期HRV，并降低MVA發(fā)生率。

心肌梗死；血管成形術(shù)，經(jīng)腔，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈；心率；自主神經(jīng)系統(tǒng)；心律失常，心性；冠狀動(dòng)脈介入術(shù)；心率變異性；惡性室性心律失常；阿托伐他汀

[Key words]myocardial infarction;angioplasty,transluminal,percutaneous coronary;heart rate;autonomic nervous system;arrhythmias,cardiac;PCI;heart rate variability;malignant ventricular arrhythmia;Atorvastatin

惡性室性心律失常（MVA）是急性心肌梗死（AMI）患者早期主要的生命威脅之一[1]。研究表明引起AMI患者M(jìn)VA的因素除心肌代謝障礙所導(dǎo)致的電活動(dòng)不穩(wěn)定外，還與精神心理應(yīng)激和急性缺血導(dǎo)致的自主神經(jīng)平衡失調(diào)有關(guān)[2]。心率變異性(HRV)檢測(cè)尤其是分段24 h竇性R-R間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）在評(píng)估心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)功能中具有重要作用，對(duì)心肌梗死患者的預(yù)后有重要意義[3]。他汀類藥物具備調(diào)脂、抗炎、抗氧化、穩(wěn)定跨膜離子通道、改善心肌傳導(dǎo)性和興奮性等多重功效，已有臨床研究報(bào)道入院早期常規(guī)劑量的他汀治療可以明顯降低AMI患者M(jìn)VA的發(fā)生率[4]。本研究進(jìn)一步從臨床角度探討大劑量阿托伐他汀對(duì)AMI患者急診冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后早期HRV及MVA的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月—2013年1月于我院住院行急診PCI治療的AMI患者350例，男206例，女144例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合ST抬高型急性心肌梗死（STEMI）的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合急診PCI的適應(yīng)證[5]。（2）已簽署知情同意書(shū)并經(jīng)院臨床醫(yī)學(xué)科研倫理道德委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并貧血、發(fā)熱、甲狀腺功能異常及血清電解質(zhì)異常。（2）2周內(nèi)曾使用胺碘酮、美托洛爾等抗心律失常藥、他汀類藥物、ACEI類藥物及抗膽堿藥物者。（3）房撲、房顫及接受臨時(shí)或永久起搏治療者。（4）重度心衰及肝腎功能不全者。按照就診順序?qū)⑵浞譃榇髣┝克〗M（大劑量組）和常規(guī)劑量他汀組（常規(guī)劑量組），各175例。另選取經(jīng)冠脈造影、心臟多普勒超聲和心電圖證實(shí)的非器質(zhì)性心臟病患者85例為對(duì)照組。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入院簽署急診PCI同意書(shū)后，立即口服阿司匹林、氯吡格雷300 mg強(qiáng)化抗血小板聚集治療，急查凝血全項(xiàng)、心肌酶、肌鈣蛋白、腦鈉肽（BNP）、肝腎功能及電解質(zhì)、床旁胸片及心臟多普勒超聲檢查，充分術(shù)前準(zhǔn)備。大劑量組在入院后立即口服阿托伐他汀（商品名：立普妥，輝瑞制藥公司生產(chǎn)）80 mg，第2天起改為40 mg/d；常規(guī)劑量組在入院后立即口服阿托伐他汀40 mg，第2天起改為20 mg/d。術(shù)后給予水化治療預(yù)防造影劑腎病，第7天復(fù)查肝功能。

1.2.2 動(dòng)態(tài)心電圖（Holter）檢測(cè) 術(shù)后立即連續(xù)24 h行動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師讀取。選取時(shí)域性分析指標(biāo)包括：SDNN、24 h內(nèi)每5 min平均心率標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、24 h內(nèi)全部竇性R-R間期差值的均方根（RMSSD)、24 h內(nèi)相鄰R-R間期差＞50 ms心率數(shù)占所分析信息間期內(nèi)心率數(shù)的百分比(PNN50)。根據(jù)上述Holter結(jié)果，采用LOWN分級(jí)法將MVA進(jìn)行分級(jí)，平均室性早搏＜30次/h為1級(jí)；平均室性早搏≥30次/h為2級(jí)；多形性室性早搏為3級(jí)；室性早搏連發(fā)為4級(jí)A，短陣室性心動(dòng)過(guò)速為4級(jí)B；RonT室性早搏或多形性室性心動(dòng)過(guò)速、尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速為5級(jí)。其中AMI后LOWN分級(jí)＞3級(jí)者定義為MVA，LOWN分級(jí)≤3級(jí)者為非MVA。假設(shè)正常對(duì)照組適用LOWN分級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，多組間比較行單因素方差分析，組間多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，多組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況比較 3組性別構(gòu)成、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病、血鉀和肌酐水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，常規(guī)劑量組和大劑量組陳舊性心肌梗死病史構(gòu)成、肌酸激酶同工酶和肌鈣蛋白I水平均高于對(duì)照組，心臟射血分?jǐn)?shù)低于對(duì)照組（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

2.2 急診PCI結(jié)果 大劑量組單支血管病變104例，雙支病變58例，三支病變13例。常規(guī)劑量他汀組單支病變112例，雙支病變55例，三支病變8例，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.37，P＞0.05）。2組患者均實(shí)現(xiàn)梗死相關(guān)血管的再通。

2.3 3組患者HRV時(shí)域分析指標(biāo)比較 大劑量組和常規(guī)劑量組SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50均低于對(duì)照組，大劑量組高于常規(guī)劑量組（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

Table 2 Comparison of time domain analysis between three groups表2 3組患者HRV時(shí)域分析指標(biāo)比較 （±s）

組別對(duì)照組常規(guī)劑量組大劑量組F n 85 175 175 SDNN(ms) 122.5±23.8 70.6±17.6a108.3±21.5ab7.08＊＊SDANN(ms) 119.6±15.2 65.9±18.5a111.7±19.2ab11.65＊＊RMSSD(ms) 29.2±9.3 18.7±10.2a25.6±8.3ab9.07＊＊PNN50(%) 17.7±6.5 6.9±3.4a14.7±5.9ab13.55＊＊

2.4 3組MVA發(fā)生率的比較 大劑量組、常規(guī)劑量組和對(duì)照組MVA發(fā)生率分別為12.00%（21/175）、21.14%（37/175）和2.35%（2/85），大劑量組和常規(guī)劑量組均高于對(duì)照組，大劑量組低于常規(guī)劑量組（χ2=5.29，P＜0.05）。

2.5 AMI患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 常規(guī)劑量組丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶均無(wú)升高，大劑量組有3例丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值上限的1.2～2倍，將阿托伐他汀減量至20 mg/d，7 d后復(fù)查，基本恢復(fù)正常。

3 討論

AMI患者在梗死發(fā)生后往往存在自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)、迷走神經(jīng)活動(dòng)下降。Huikuri等[6]研究顯示AMI患者尤其是左室功能不全者的HRV明顯減低，且其對(duì)致命性心律失常有預(yù)測(cè)價(jià)值。楊琦[7]、李潔芳等[8]研究顯示，自主神經(jīng)功能失調(diào)參與了AMI患者M(jìn)VA的形成，HRV與MVA、猝死的發(fā)生率呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示AMI患者HRV時(shí)域分析指標(biāo)均低于對(duì)照組，MVA發(fā)生率高于對(duì)照組，與上述研究結(jié)果相似。

近年來(lái)多項(xiàng)研究指出他汀類藥物具有降脂以外的抗炎、抗氧化、內(nèi)皮保護(hù)、穩(wěn)定細(xì)胞膜、防止心臟重構(gòu)等多重作用[9]。4S和LIPID兩項(xiàng)大型研究均顯示，冠心病患者使用他汀類藥物能夠改善患者的心臟自主神經(jīng)功能，減少心律失常導(dǎo)致的死亡事件[10]。Frasure-Smith等[11]研究表明，AMI患者HRV指標(biāo)與血中氧化、炎性指標(biāo)（如C反應(yīng)蛋白，白細(xì)胞介素-6等）呈顯著負(fù)相關(guān)，提示氧化炎癥反應(yīng)與HRV的減低有關(guān)。本研究中大劑量阿托伐他汀較常規(guī)劑量更能夠增加AMI早期HRV，降低MVA的發(fā)生率，進(jìn)一步支持了上述研究結(jié)果。

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（2013-08-01收稿 2013-09-03修回）

（本文編輯 陳麗潔）

The Influence of High-Dose Atorvastatin in Heart Rate Variability and Malignant Ventricular Arrhythmia in Patients Underwent Emergency PCI

WANG Xuemei1,YANG Peigen2,WANG Bin1
1 Department of Cardiology,Ninghe Hospital,Tianjin 301500,China;2 Department of Cardiology,Tianjin Chest Hospital

ObjectiveTo study the influence of high dose atorvastatin(80 mg/d)in early heart rate variability and malignant ventricular arrhythmia in patients underwent emergency coronary intervention(PCI).MethodsA total of 350 patients underwent emergency PCI were randomly divided into two groups:high dose atorvastatin group and regular dose atorvastatin group.And 85 cases of control were enrolled randomly.The patients using high dose atorvastatin group

atorvastatin 80 mg orally STAT upon hospitalization and 40 mg once a day from the second day.The patients using regular dose atorvastatin group received atorvastatin 40 mg orally STAT after hospitalization and 20 mg once a day from the second day. Patients were monitored by continuous dynamic electrocardiogram for 24 hours after PCI.According to the results of dynamic electrocardiogram,the early heart rate variability(HRV)and rate of malignant ventricular arrhythmia(MVA)were measured and compared between three groups.ResultsThe values of standard deviation of all normal sinus RR intervals over 24 h (SDNN)were（108.3±21.5）ms and（70.6±17.6）ms for high dose atorvastatin group and regular dose atorvastatin group respectively.The values of SDNN measured every 5 minutes during 24 hours(SDANN)were（111.7±19.2）ms and（65.9±18.5）ms respectively,and values of root-mean-square of successive normal sinus RR interval difference(RMSSD)were（25.6±8.3）ms and（18.7±10.2）ms respectively,and the percentage of adjacent RR intervals that differed by more than 50 ms(PNN50)were（14.7±5.9）%and（6.9±3.4）%for high dose atorvastatin group and regular dose atorvastatin group respectively.The above data were significantly lower than those in control group[(122.5±23.8)ms and(119.6±15.2)ms,(29.2±9.3) ms and(17.7±6.5)%,P＜0.05].There were significantly higher values in high dose atorvastatin group than those in regular dose atorvastatin group(P＜0.05).The incidence rate of MVA was much higher in high dose atorvastatin group and regular dose atorvastatin group than that in normal control group(12.00%vs 21.14%vs 2.35%).The incidence rate of MVA was significantly lower in high dose atorvastatin group than that in regular dose atorvastatin group(χ2=5.29,P＜0.05).ConclusionThe HRV was significantly reduced and the incidence rate of MVA was much higher in patients with early AMI.Highdose atorvastatin can increase the HRV and decrease the incidence rate of MVA in patients underwent emergency PCI.

R542.2

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.021

1天津市寧河縣醫(yī)院心內(nèi)科（郵編301500）；2天津市胸科醫(yī)院心內(nèi)七科