修正模型印模技術(shù)對(duì)模型游離端形態(tài)及義齒修復(fù)效果的影響

隋 磊 劉紅紅 余 培 高 平

修正模型印模技術(shù)對(duì)模型游離端形態(tài)及義齒修復(fù)效果的影響

隋 磊 劉紅紅 余 培 高 平△

目的 探討修正模型印模技術(shù)對(duì)肯氏Ⅰ、Ⅱ類牙列缺損模型游離端牙槽嵴形態(tài)及可摘局部義齒（RPD）修復(fù)效果的影響。方法選擇54例下頜肯氏Ⅰ、Ⅱ類牙列缺損患者。采用修正模型印模法及常規(guī)印模法分別為同一患者取模；將模型游離端由遠(yuǎn)中至近中逐層進(jìn)行冠狀橫截面掃描；比較圖像形態(tài)差異，并分析該差異與橫截面位置之間的關(guān)系。將患者按配對(duì)設(shè)計(jì)均分為2組，分別采用修正模型印模技術(shù)和常規(guī)印模技術(shù)取模制作RPD；比較2組患者適應(yīng)期的調(diào)改次數(shù)、適應(yīng)期結(jié)束后義齒咀嚼是否有力、咀嚼時(shí)游離端基托是否存在肉眼可見(jiàn)動(dòng)度。結(jié)果修正模型印模法及常規(guī)印模法所獲模型同一橫截面圖像像素?cái)?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），前者小于后者；像素?cái)?shù)差值D與切磨次數(shù)N（橫截面位置）之間呈負(fù)相關(guān)；修正模型組適應(yīng)期調(diào)改次數(shù)（次：1.12±0.77 vs 3.41±0.82）、游離端基托存在肉眼可見(jiàn)動(dòng)度陽(yáng)性率低于常規(guī)模型組（0 vs 18.5%），調(diào)改后義齒咀嚼有力陽(yáng)性率高于常規(guī)模型組（96.3%vs 74.1%）。結(jié)論采用修正模型印模技術(shù)所獲模型的游離端牙槽嵴形態(tài)與常規(guī)印模法所獲模型有明顯差異，距末端基牙遠(yuǎn)中面越遠(yuǎn)差異越大；采用該技術(shù)取模制作的RPD修復(fù)效果優(yōu)于采用常規(guī)印模技術(shù)制作者。

口腔印模技術(shù)；遠(yuǎn)中游離端；牙列缺損；可摘局部義齒

肯氏Ⅰ、Ⅱ類可摘局部義齒（RPD）在基牙和游離端黏膜區(qū)均可獲得支持。但由于黏膜可壓縮性，遠(yuǎn)中游離端基托在受力時(shí)會(huì)不可避免地出現(xiàn)下沉，造成咬合無(wú)力，并對(duì)基牙產(chǎn)生持續(xù)扭力[1]。為避免上述問(wèn)題，可以采取兩類措施：一是采用以修正模型印模技術(shù)為代表的改良印模技術(shù)[2]，同時(shí)記錄游離端基托下組織的功能形態(tài)和有牙區(qū)的解剖形態(tài)；二是采用分裂基托等特殊設(shè)計(jì)，阻斷或減小扭力。二者相比，前者更為理想[3]。但是，目前其應(yīng)用仍非常局限，實(shí)際效果也鮮見(jiàn)報(bào)道[4]。本課題旨在比較修正模型印模技術(shù)和常規(guī)印模技術(shù)制得的肯氏Ⅰ、Ⅱ類牙列缺損模型形態(tài)差異以及RPD的修復(fù)效果，從而為該技術(shù)的臨床應(yīng)用提供一定依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2011年1月—2012年5月間就診于我院修復(fù)科進(jìn)行RPD修復(fù)的女性患者54例，口腔條件相似的2例為一對(duì)，共27對(duì)。納入標(biāo)準(zhǔn)：下頜肯氏Ⅰ、Ⅱ類牙列缺損；年齡56～70歲；首次行游離端RPD修復(fù)；無(wú)煙酒嗜好；認(rèn)知能力無(wú)障礙，愿意遵從醫(yī)囑。排除標(biāo)準(zhǔn)：余留牙存在影響義齒修復(fù)效果的牙體、牙髓、牙周??；心理不穩(wěn)定（焦慮、急躁等）；合并其他影響義齒修復(fù)效果的疾病。

1.2 方法

1.2.1 印模制取及模型灌制 采用修正模型印模技術(shù)和常規(guī)印模技術(shù)為每個(gè)納入對(duì)象分別制取2副下頜模型，獲得修正模型和常規(guī)模型54對(duì)。其中修正模型印模取模步驟如下：采用成品托盤(pán)、藻酸鹽印模材料制取初印模，灌制初始模型，在其上制作鈷鉻合金支架并進(jìn)行口內(nèi)試戴調(diào)改；在初始模型上游離端個(gè)別托盤(pán)伸展的范圍鋪蠟，并在蠟片前后部開(kāi)窗作為組織止點(diǎn)；涂布分離劑；加熱支架并就位于初始模型上，在游離端以光固化樹(shù)脂形成個(gè)別托盤(pán)，并與支架連接；將固化后的個(gè)別托盤(pán)與支架一起從模型上取下，修整托盤(pán)邊緣，并在其與牙槽嵴頂及磨牙后墊相對(duì)應(yīng)位置鉆孔，以利于取模時(shí)印模材料排溢；口內(nèi)試戴，保證個(gè)別托盤(pán)不影響支架完全就位，同時(shí)修整托盤(pán)邊緣使其離開(kāi)黏膜轉(zhuǎn)折處2～3 mm；將印模膏用火焰烤軟，鋪于托盤(pán)組織面并浸入60℃水中，然后連同支架就位于患者口內(nèi)；重復(fù)此步驟，對(duì)印模膏分區(qū)域整塑，直到承托區(qū)組織受不同壓力后發(fā)生選擇性移位且支架完全就位；將印模膏邊緣修短1～1.5 mm；組織面除牙槽嵴頂及頰棚區(qū)外，均勻去除1 mm；疏通托盤(pán)開(kāi)孔；用彈性印模材料完成終印模（凝固過(guò)程中要保證支架完全就位并保持不動(dòng)）；去除初始模型的無(wú)牙區(qū)；在斷面刻溝槽（以增加與后續(xù)步驟中新灌注石膏之間的結(jié)合）；將支架連同終印模就位于修整過(guò)的模型上并用黏蠟固定（以防后續(xù)過(guò)程中支架發(fā)生移位）；圍模灌注修正模型，該模型遠(yuǎn)中無(wú)牙區(qū)為功能形態(tài)，其他區(qū)域?yàn)榻馄市螒B(tài)，見(jiàn)圖1。

1.2.2 模型游離端形態(tài)比較 將所有石膏模型自牙弓中線切分，保留游離端一側(cè)。以余留牙為參照物，修整模型并采用相同底座托盤(pán)灌制底座，使同一患者兩副模型上的余留牙在三維方向上與底座的相對(duì)位置關(guān)系完全相同，以保證二者可比性。以底座底面的刻線為標(biāo)記，從磨牙后墊遠(yuǎn)中邊緣開(kāi)始沿冠狀面每切去2 mm厚度，做1次1∶1比例橫截面掃描，每組模型切磨9次（保證各組模型所得截面均在無(wú)牙區(qū)范圍內(nèi)）。將掃描所得圖像進(jìn)行調(diào)整裁剪，使圖片的底邊及左側(cè)邊和模型底座掃描圖像的底邊及左側(cè)邊分別重合（因牙弓冠狀面上的底座為左側(cè)邊與底邊垂直），同時(shí)確保全部圖片尺寸相同。將同組相同切磨次數(shù)的修正模型圖像（以下簡(jiǎn)稱M圖）和常規(guī)模型圖像（以下簡(jiǎn)稱R圖）用DiffImg1.5.0（Xbee，英國(guó)）觀察，直觀比較二者的區(qū)別。用MATLAB[5]軟件（Math-Works，美國(guó)）將圖像轉(zhuǎn)換為灰度圖后調(diào)整反差，突出顯示模型橫截面輪廓。檢測(cè)截面圖像的像素?cái)?shù)，比較修正模型及常規(guī)模型在各冠狀截面上的圖像像素?cái)?shù)（n=54）；計(jì)算各截面R圖與M圖像素?cái)?shù)差值D（DN=RN像素?cái)?shù)-MN像素?cái)?shù)，N=截面切磨次數(shù)），并對(duì)像素?cái)?shù)差值D隨切磨次數(shù)的變化情況進(jìn)行回歸分析，以探討二者間的函變關(guān)系。

1.2.3 RPD修復(fù)效果比較 根據(jù)配對(duì)設(shè)計(jì)原理，在27對(duì)患者中，每對(duì)隨機(jī)抽取1例納入實(shí)驗(yàn)組，采用修正模型印模技術(shù)制作鈷鉻合金整鑄支架RPD，另1例納入對(duì)照組，采用常規(guī)印模技術(shù)制作同種RPD。臨床操作均由同一醫(yī)師完成，技工室操作均由同一組技師流水完成。義齒完成后進(jìn)行口內(nèi)試戴，向患者介紹摘戴方法及日常清潔維護(hù)措施，要求患者常規(guī)戴用，如有疼痛和不適及時(shí)復(fù)診調(diào)改。隨訪觀察期自戴牙之日起至2013年3月止，記錄并比較以下內(nèi)容：適應(yīng)期的調(diào)改次數(shù)、適應(yīng)期結(jié)束后義齒咀嚼是否有力、咀嚼時(shí)游離端基托是否存在肉眼可見(jiàn)動(dòng)度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；D值與N值之間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 模型游離端形態(tài)比較

2.1.1 DiffImg軟件觀察結(jié)果 同一患者相同切磨次數(shù)的M圖和R圖圖像觀察結(jié)果見(jiàn)圖2。重疊比較圖中，深色部分為形態(tài)相同部分，淺色部分為不同部分。兩種印模技術(shù)所獲模型形態(tài)差別主要存在于牙槽嵴頰側(cè)，即頰棚區(qū)部位。

2.1.2 冠狀橫截面圖像像素?cái)?shù)比較 修正模型及常規(guī)模型在各冠狀截面上的圖像像素?cái)?shù),見(jiàn)圖4。9個(gè)截面中M圖的像素?cái)?shù)均小于R圖（均P＜0.05），見(jiàn)圖3。

2.1.3 像素?cái)?shù)差值隨切磨次數(shù)變化情況 R圖與M圖像素?cái)?shù)差值D隨切磨次數(shù)變化情況,見(jiàn)圖5，像素差值D與切磨次數(shù)N之間呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.884,P＜0.001），回歸方程為D=-1 089.33N+13 787.01。

2.2 RPD修復(fù)效果比較 修正模型印模組調(diào)改次數(shù)低于常規(guī)印模組，調(diào)改后咀嚼有力陽(yáng)性率高于常規(guī)印模組，肉眼可見(jiàn)動(dòng)度陽(yáng)性率低于常規(guī)印模組（P＜0.05）；修正模型印模組修復(fù)效果優(yōu)于常規(guī)印模組，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 修正模型印模技術(shù)應(yīng)用意義 肯氏Ⅰ、Ⅱ類游離端RPD修復(fù)中，印模的制取對(duì)最終修復(fù)體的成功與否起著至關(guān)重要的作用[6]。如果印模能夠準(zhǔn)確反映功能狀態(tài)下的游離端牙槽嵴與余留牙齒的位置關(guān)系，則可以使基牙及黏膜（及其下方的骨）組織共同承擔(dān)垂直向的咬合力，并在兩者之間達(dá)到平衡和協(xié)調(diào)[7]。理論上，在修正模型上制作的肯氏Ⅰ、Ⅱ類RPD可達(dá)到這一效果。本研究即對(duì)其實(shí)際應(yīng)用效果進(jìn)行了驗(yàn)證。結(jié)果表明：修正模型印模技術(shù)可以同時(shí)獲得有牙區(qū)的解剖形態(tài)和游離端的功能形態(tài)；修正印模與常規(guī)印模的形態(tài)差別主要集中在頰棚區(qū)，說(shuō)明該技術(shù)可以根據(jù)不同區(qū)域組織支持能力選擇性加壓，有利于RPD功能狀態(tài)下牙合力的選擇性分散。這與Prasad等[8]的研究結(jié)果基本一致。

3.2 特殊研究方法及設(shè)計(jì)思路 本實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，為確保修正模型與常規(guī)模型橫截面的可比性，需要使同一患者兩副模型上的余留牙在三維方向上與底座的相對(duì)位置關(guān)系完全相同。為此，在底座灌制步驟中運(yùn)用了通過(guò)咬合記錄在牙合架上重現(xiàn)頜關(guān)系的原理：利用修正模型與常規(guī)模型牙體部分可完全就位于同一印模內(nèi)的特點(diǎn)，將此牙體印模連同托盤(pán)固定于牙合架上部，將底座成型器固定于牙合架下部，以此確定余留牙與底座的相對(duì)關(guān)系，將修正模型及常規(guī)模型分別就位于印模中并灌制底座，即可達(dá)到前述要求。此外，基于計(jì)算便利及減小非整數(shù)運(yùn)算誤差的考慮，本實(shí)驗(yàn)采用橫截面圖像的像素?cái)?shù)代替橫截面面積進(jìn)行形態(tài)差異對(duì)比研究，得到了像素?cái)?shù)差值D與位置參數(shù)N之間的函變方程式：D=-1 089.33 N+13 787.01。表明修正模型與傳統(tǒng)模型游離端牙槽嵴形態(tài)差異由近中向遠(yuǎn)中逐漸增大。在后續(xù)研究中，將探討如何將D換算為黏膜在冠狀面上的下陷深度。如能獲取此方程，則可用于預(yù)測(cè)遠(yuǎn)中游離無(wú)牙區(qū)任意部位黏膜受壓下沉量，進(jìn)而指導(dǎo)義齒的制作及調(diào)改過(guò)程。

3.3 修正模型印模技術(shù)應(yīng)用要點(diǎn) 采用修正模型印模技術(shù)制作義齒須注意以下問(wèn)題：第一，必須確保支架在初始模型、患者口內(nèi)及切去游離端的初始模型上均達(dá)到完全就位。第二，在制取終印模時(shí)，要完全依靠印模材料來(lái)實(shí)施組織的移位，操作者為使支架（連同遠(yuǎn)中部分的個(gè)別托盤(pán)）就位而施加的壓力僅可作用于有牙體支持的支架上，不能直接施加在游離端，以避免取模過(guò)程中支架的位移。第三，制取終印模時(shí)，可通過(guò)變化個(gè)別托盤(pán)緩沖量來(lái)控制不同區(qū)域組織所受壓力，從而在不同區(qū)域形成不同的組織移位量。第四，圍模灌注修正模型時(shí)，必須確保支架及個(gè)別托盤(pán)牢固固定于切割過(guò)的模型上，在整個(gè)灌模過(guò)程中不會(huì)發(fā)生位移。

3.4 臨床應(yīng)用效果 本研究顯示，與常規(guī)印模技術(shù)相比，修正模型印模技術(shù)能夠最大程度上減小功能狀態(tài)下游離端黏膜表面下沉量與基牙下沉量之間的差異，從而使天然牙列和人工牙列均能保持有效的咬合接觸，同時(shí)避免了對(duì)基牙產(chǎn)生過(guò)大的扭力作用；在RPD修復(fù)效果上表現(xiàn)為義齒調(diào)改次數(shù)較少，患者自覺(jué)咬合有力，游離端基托動(dòng)度小。因此，修正模型印模技術(shù)具有良好的臨床應(yīng)用前景。隨著相關(guān)材料的不斷進(jìn)步以及該技術(shù)本身的不斷完善，其優(yōu)勢(shì)將更加明顯。

[1] Jorge JH,Quishida CC,Vergani CE,et al.Clinical evaluation of failures in removable partial dentures[J].J Oral Sci,2012,54(4): 337-342.

[2]Vojvodic D,Kranjcic J.A two-step(altered cast)impression technique in the prosthetic rehabilitation of a patient after a maxillectomy:a clinical report[J].J Prosthet Dent,2013,110(3):228-231. doi:10.1016/S0022-3913(13)60363-7.

[3]Carr AB,DT Brown.McCracken's removable partial prosthodontics [M].12th editon.St.Louis:Elsevier Mosby,2010,115-129.

[4]Stillwell KD.The altered cast impression technique:anatomic and functional considerations[J].Today's FDA,2009,21(8):19-21,23.

[5] Rijal OM,Abdullah NA,Isa ZM,et al.A novel shape representation of the dental arch and its applications in some dentistry problems[J].Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc,2011，2011:5092-5095.doi:10.1109/IEMBS.2011.6091261.

[6]Holmes JB.Influence of impression procedures and occlusal loading on partial denture movement[J].J Prosthet Dent,2001,86(4):335-341.

[7] Sajjan C.An altered cast procedure to improve tissue support for removable partial denture[J].Contemp Clin Dent，2010,1(2):103-106.doi:10.4103/0976-237X.68600.

[8] Prasad S,Monaco EA Jr.A modified treatment approach for fabricating a mandibular distal-extension partial denture:a clinical report[J].Quintessence Int,2010,41(3):185-189.

（2013-08-22收稿 2013-12-16修回）

（本文編輯 李鵬）

Influence of the Altered-Cast Impression Technique on Distal-Extension Alveolar Ridge Morphology and Restorative Result

SUI Lei,LIU Honghong,YU Pei,GAO Ping
Tianjin Medical University Hospital&School of Stomatology,Tianjin 300070,China

Objective To investigate the impact of the modified cast impression technique on distal-extension alveolar ridge morphology of partially edentulous casts and the restoration outcome of removable partial dentures(PRDs).MethodsFifty-four patients with mandibular free-end dentition defect were selected.Impressions were taken from each patient using both modified cast technique and conventional technique.Coronary cross-sections of the casts were scanned from distal to mesial extension;the images were compared to reveal morphological differences.And the relationship between these differences and location of the cross-sections were analyzed.After the patients were evenly divided into two groups per paired design,the impressions were taken using the respective modified cast and conventional impression techniques to prepare RPDs.The subsequent comparisons between the two groups included frequency of adjustments during the adaptive phase,masticatory efficiency of the denture at ending of the adaptive phase and visible movement of the extension base during mastication.SPSS 16.0 software was used for statistical analysis.ResultsThe number of pixels in the same cross-section was less in the impression taken with modified cast technique than that with conventional technique.And their difference is of statistical significance(P＜0.01).The difference in the number of pixels(D)was negatively correlated with the number of cutting and grinding,and N(location of the cross-sections).In addition,there were statistically significant differences in frequency of adjustments during the adaptive phase(times：1.12±0.77 vs 3.41±0.82）,masticatory efficiency of the denture(0 vs 18.5%)and visible movement of the extension base during mastication(96.3%vs 74.1%)between the modified cast group and conventional group.ConclusionMorphology of distal-extension alveolar ridge of the casts differs significantly between the impressions obtained with modified cast technique and the impressions obtained with the conventional technique;the difference increases with greater distance to the distal surface of the terminal abutments.The restoration outcome of RPDs is significantly better with the modified cast impression technique than with the conventional impression technique.

dental impression technique;distal-extension;partially edentulous;removable partial denture

R783.4

A

10.3969/j.issn.0253-9896.2014.04.018

天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院（郵編300070）

△通訊作者 E-mail:gptj@sina.com