對冉雪峰運用白薇治療心腦血管病的思考*

李曉康，王泓午

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193）

對冉雪峰運用白薇治療心腦血管病的思考*

李曉康，王泓午

（天津中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，天津 300193）

名醫(yī)冉雪峰在治療心腦血管疾病時常用白薇，但這一獨特經(jīng)驗的繼承者不多。分析出現(xiàn)這種情況的成因，指出冉雪峰用藥不拘泥于傳統(tǒng)，但未能在理論上有所發(fā)展；提倡向名醫(yī)的用藥風(fēng)格學(xué)習(xí)，避免對藥物形成“功能固著”的思維定勢。同時，依據(jù)近年來中醫(yī)治療心腦血管疾病時加用清熱解毒藥提來提高療效的探索，對白薇在心腦血管病中的作用機制提出了初步的猜想。

白薇；冉雪峰；心腦血管病

在20世紀30年代，中醫(yī)界曾有“南冉北張”的說法，是指重慶的冉雪峰與河北的張錫純兩位名醫(yī)。但時至今日，與張錫純相比，冉雪峰的著作與經(jīng)驗流傳不廣，這可能與冉雪峰著書立說的風(fēng)格有關(guān)。筆者注意到冉雪峰在治療心腦血管病時一方面講求靈活辨證，但另一方面常用白薇，這種用法在相關(guān)疾病的治療史上可謂前無古人，后來者也少見，所以想就此問題稍加評議。

白薇是蘿摩科植物白薇 Cynanchum atratum Bge.或蔓生白薇Cynanchum versicolor Bge.的干燥根及根莖?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》將其列為中品,指出其“味苦，平，主暴中風(fēng)，身熱肢滿，忽忽不知人，狂惑邪氣，寒熱酸疼，溫瘧洗洗，發(fā)作有時?！薄睹t(yī)別錄》對其性味的判斷則是：“咸，大寒，無毒?！薄督饏T要略》中載有竹皮大丸，以白薇等藥主治婦人產(chǎn)后虛熱，并指出：“有熱者,倍白薇?！焙笫缹Π邹钡恼J識主要是從“寒”來求功，用于熱病、瘡毒等。如2010版《中國藥典》認定白薇：“味苦、咸,寒。歸胃、肝、腎經(jīng)。功能與主治：清熱涼血,利尿通淋,解毒療瘡。用于溫邪傷營發(fā)熱、陰虛發(fā)熱、骨蒸勞熱,產(chǎn)后血虛發(fā)熱,熱淋、血淋,癰疽腫毒。用量5~10g。”[1]冉雪峰卻不拘泥于白薇清熱的傳統(tǒng)用法，其關(guān)門弟子陳可冀回憶：“《冉雪峰醫(yī)案》中有以許叔微《本事方》白薇湯加減治療高血壓病……冉老很欣賞此方組成初衷,認為此方由白薇、當(dāng)歸、人參、甘草等配伍,對婦人‘郁冒’、‘血厥’、‘眩冒’等常有顯效,故喜歡用,且善于用?！盵2]白薇湯出自宋代許叔微的《類證普濟本事方》，由當(dāng)歸、白薇、人參、甘草組成。冉雪峰等曾于1959年撰《原發(fā)性高血壓50例的療效分析》指出：“高血壓……不宜于只用益陰潛陽一法，所以，在我們的主方中采用了許叔微的白薇湯，白薇湯許氏原用為治婦人血暈……氣并于陽，獨上不下者。我們用之以治療高血壓病病程較久，血虛氣旺之人，無論男女，皆可奏效?！盵3]

綜合冉雪峰的實際處方來看，有些處方中有白薇而無當(dāng)歸、人參，所以不宜分析為是對白薇湯的靈活運用，只可說是對白薇這味藥的創(chuàng)新性應(yīng)用。李勇華統(tǒng)計了《冉雪峰醫(yī)著全集·臨證》等收錄的心系病證醫(yī)案100例的處方126條，發(fā)現(xiàn)除甘草外，使用頻率最高的為白薇（73．81%）。具體而言，治療中風(fēng)的處方中白薇的使用頻率僅低于牛膝；治療心悸和治療眩暈的處方中白薇的使用頻率都僅低于厚樸[4]。令人意外的是，雖然陳可冀了解冉雪峰的這一用藥特點，卻仿用不多。例如研讀謝元華《陳可冀辨治高血壓病醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘分析》[5]和張京春《陳可冀院士辨治冠心病醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘》[6]等文章，在他們整理出的諸多陳可冀常用藥中見不到白薇。此外，在中國知網(wǎng)上搜尋白薇相關(guān)文獻，罕見心腦血管方面的臨床應(yīng)用報道。在《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》等教材中也難見白薇的這種用法。不過筆者也未發(fā)現(xiàn)明確否定白薇在心腦血管病上的使用價值的文獻。

一代名醫(yī)的重要用藥經(jīng)驗如此不被重視，筆者在意外之余，初步分析這可能與以下原因有關(guān)：

1）主觀上，善于發(fā)掘，但不善于論說：冉雪峰發(fā)掘古意，弘揚《神農(nóng)本草經(jīng)》中白薇“主暴中風(fēng)”之言，認為白薇能平上逆氣血，而將其作為治療中風(fēng)等病的要藥?！额愖C普濟本事方》也啟發(fā)了他。使他能在治病范圍上作出重要拓展?？上怨艦閾?jù)，用多于思，未抽出精力對此進行深入研究，就像張錫純分析麥芽等藥那樣發(fā)展新的藥物功效理論。由于理論說服力不足，所以影響力不足。此外，劉燕鳳指出冉雪峰的著作引經(jīng)據(jù)典，缺乏引用親身驗案佐證，學(xué)術(shù)性強，不夠生動，初學(xué)者不易快速理解和接受。她認為冉雪峰的著作有其“高端性”，與大多臨床者求“實用性、操作性”的心理不符，因而被束之高閣[7]。

2）客觀上，研究方向繁多，遺漏在所難免：現(xiàn)代心腦血管病研究者面對大量的西藥、中藥以及層出不窮的診治方法，精力所限，研究領(lǐng)域越來越深窄。所以，作為非熱門藥物的白薇未被他人顧及不到有情可原。但令人遺憾的是，即使是《白薇臨床應(yīng)用歷史沿革探源》[8]這樣的專題研究中，既不見提及許叔微之方，更未言及冉雪峰的用法。看來藥學(xué)研究者還需要重視臨床大家的用藥經(jīng)驗，以免有遺珠之憾。

3）“功能固著”的心理影響：隨著醫(yī)生需要記憶的藥物學(xué)知識日漸增多，相應(yīng)地反思懷疑的時間會減少。心理學(xué)上有“功能固著”（functional fixedness）之現(xiàn)象，是指個體在解決問題時往往只看到某種事物的通常功能，而看不到它其他方面可能有的功能，這是一種思維惰性。雖然中醫(yī)界對于附子、柴胡等熱門藥一直不乏爭鳴，但對于許多普通中藥而言，它們的功效理論基本固化了。冉雪峰能借古籍對白薇的功用進行發(fā)揮實屬不易，但后來者對于白薇的印象還多是囿于清退虛熱的認知之中。瀏覽近年文獻，只有王琦教授曾提到他在臨床上發(fā)現(xiàn)白薇會引起嘔吐，但查了很多書都沒有找到相關(guān)說法[9]。

筆者認為：雖然冉雪峰用“性味咸寒、平上逆氣血”來解釋白薇治療心腦血管病之用意，但不能排除有其他作用機制?，F(xiàn)代藥理學(xué)分析白薇含有C21甾體皂苷、白薇素、揮發(fā)油、強心苷以及微量元素等成分[10]。能使心肌收縮作用增強，心率變慢，可用于治療充血性心力衰竭[11]。

如若只以強心來解釋白薇治療心腦血管病的作用機制，那么白薇就不具有獨特價值?；氐街嗅t(yī)理論中，如果白薇只是平降氣血，那么牛膝、天麻等藥亦有類似功效，何必總加用白薇（這大概也是其他未曾多用白薇的醫(yī)家的考量）。筆者猜測：“清熱解毒”可能是白薇用于心腦血管疾病時的重要功效。近些年來中醫(yī)界對“毒邪”研究較多，例如王永炎等提出了“中風(fēng)毒邪絡(luò)病說”。王少英認為冠心病中發(fā)生作用的主要是內(nèi)毒，是臟腑氣血運行失常使機體內(nèi)的生理產(chǎn)物或病理產(chǎn)物不能及時排出,蘊積體內(nèi)化生而成的[12]。馬本義認為毒亦指機體在邪正劇爭時所產(chǎn)生的自由基,具有比細菌的內(nèi)毒素更廣泛的細胞毒性和組織損傷效應(yīng)[13]。王新陸在提出血濁理論時指出：血濁日久，可化生毒邪；毒邪又可加重血濁[14]。血宜清，濁宜化，因此，清化血濁是動脈粥樣硬化（AS）治療的基本原則[15]。于麗紅等認為以血濁理論為指導(dǎo)早期干預(yù)缺血性腦血管病可明顯提高療效[16]。中藥學(xué)中的“解毒”是一個寬泛的說法，雖嫌模糊，但這也使得臨床選藥有很大的空間，為從多靶點去控制復(fù)雜的老年病提供了廣闊的思路。隨著對AS的慢性炎癥反應(yīng)過程細節(jié)研究的深入，人們認識到阻斷或改善炎癥過程對于延緩甚至逆轉(zhuǎn)AS的重要性。在原有治療方案的基礎(chǔ)上加用清熱解毒中藥，可減少甚至抑制某些炎癥因子或炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，為AS的防治開辟一個新的方向[17]。丁書文等指出：由于生活方式、飲食結(jié)構(gòu)和環(huán)境的改變,國人的體質(zhì)較以前有很大不同,疾病特點變?yōu)閷嵶C多,瘀滯熱毒證增多。他們用清熱解毒藥治療高血壓和冠心病,有效率分別在80%和90%左右[18]。孫媛通過臨床觀察指出血瘀熱毒是引發(fā)冠心病的重要機制，運用活血解毒法治療血瘀熱毒型冠心病療效滿意[19]?；谝陨涎芯?，筆者猜測：由于白薇也能清熱解毒，所以冉雪峰相關(guān)處方的療效是否部分基于解毒的機制？這是一個值得探討的問題。目前國內(nèi)外對于白薇在心腦血管等方面的藥物活性研究報道很少，所以白薇在心腦血管病治療中的價值到底如何？筆者的這一猜測（清熱解毒是白薇有效治療心腦血管病的主要機制）是否成立？尚待以后藥理學(xué)的進一步驗證。

[1] 國家藥典委員會.中華人民共和國藥典[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2010：103.

[2]陳可冀.懷念一代名醫(yī)冉雪峰[J].四川中醫(yī),1987,6（8），5-6.

[3]冉雪峰，郭士魁，陳可冀，等.原發(fā)性高血壓50例的療效分析[J].中醫(yī)雜志,1959，9（6）：39.

[4]李勇華.冉雪峰治療心系病證的用藥規(guī)律[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2014，20（4）：492-493.

[5]謝元華.陳可冀辨治高血壓病醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2008，6(2):135-136.

[6]張京春.陳可冀院士辨治冠心病醫(yī)案的數(shù)據(jù)挖掘[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2008，3(1):4-5.

[7]劉燕鳳.淺探“南冉北張”的中醫(yī)藥文化研究價值[J].中醫(yī)藥導(dǎo)報, 2011，17(11):26-28.

[8]于華蕓,季旭明,趙 艷.白薇臨床應(yīng)用歷史沿革探源[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(9):1966-1968.

[9]王 琦.與高徒談如何學(xué)習(xí)與整理名家醫(yī)案（一）[J].天津中醫(yī)藥, 2014,31（1）：3.

[10]袁 鷹，張衛(wèi)東，柳潤輝.白薇的化學(xué)成分和藥理研究進展[J].藥學(xué)實踐雜志,2007,25（1）：6-9.

[11]李廣勛.中藥藥理毒理與臨床［M］.天津:天津科技翻譯出版公司，1992:57.

[12]王少英.清熱解毒藥物在治療冠心病中的運用 [J].北京中醫(yī), 2004，23（1）：15.

[13]馬本義,高 維.略論中醫(yī)學(xué)中的“毒”[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報, 2008,27（2）：62.

[14]王新陸.關(guān)于血濁理論在現(xiàn)代疾病譜系中作用與地位的探討[J].天津中醫(yī)藥,2011,28（25）：357.

[15]胡懷強，周永紅，曹秉振,等.化濁行血丸治療頸動脈粥樣硬化癥的臨床研究[J].天津中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,2010，29（2）：68.

[16]于麗紅,王興臣,王新陸.構(gòu)架中醫(yī)血濁理論體系以早期有效干預(yù)缺血性腦血管病[J].天津中醫(yī)藥,2011,28(6):474.

[17]李進營,黃啟輝.清熱解毒法防治心腦血管疾病的研究進展[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志,2014,12(1):87.

[18]丁書文,李 曉,李運倫,等.心系疾病中的熱毒學(xué)說[J].中國醫(yī)藥學(xué)報,2004,19（10）：592-594.

[19]孫 媛.從瘀毒論治冠心病體會[J].天津中醫(yī)藥,2013,30（2）：94-95.

Analysis on Cynanchum atratum Bge.in treating cardiovascular and cerebrovascular disease by RAN Xue-feng

LI Xiao-kang,WANG Hong-wu
（Institute of Traditional Chinese Medicine,Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China）

RAN Xue-feng,a famous doctor of TCM,commonly preferred to use Cynanchum atratum Bgec.in treating cardiovascular and cerebrovascular disease.It is a great pity that the successor of the experience is seldom.The author has analyzed why it is neglected and put forward own preliminary analysis about the mechanism.

Cynanchum atratum Bge.;RAN Xue-feng;cardiovascular and cerebrovascular disease

R285.6

A

1672-1519（2014）12-0727-03

2014-08-20）

（本文編輯：張震之，馬 英）

10.11656/j.issn.1672-1519.2014.12.07

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973）項目（2011CB 505406）。

李曉康（1975-）男，醫(yī)學(xué)博士，副教授，主要研究方向為中醫(yī)基礎(chǔ)理論。

王泓午,E-mail:tjwanghw55@163.com

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