嬰幼兒聽(tīng)力損失的早期診斷評(píng)估及干預(yù)*(9)

黃治物

2.3.3助聽(tīng)器驗(yàn)配基本流程 助聽(tīng)器驗(yàn)配目的是使配戴助聽(tīng)器的嬰幼兒最大可能地獲得言語(yǔ)聲的刺激，而且其聽(tīng)到的言語(yǔ)聲強(qiáng)度應(yīng)當(dāng)在安全舒適的可聽(tīng)范圍之內(nèi)；也就是說(shuō)，經(jīng)過(guò)放大后的言語(yǔ)聲強(qiáng)度應(yīng)該在嬰幼兒的感覺(jué)閾以上，但是又要低于雙耳全部言語(yǔ)頻率范圍的不適閾。針對(duì)以上目的，在助聽(tīng)器驗(yàn)配過(guò)程中應(yīng)遵循以下基本流程。

2.3.3.1助聽(tīng)器選擇 ①確診有殘余聽(tīng)力者，根據(jù)各頻率殘余聽(tīng)力選擇適宜功率的助聽(tīng)器。②ABR結(jié)果如果僅有低頻殘余聽(tīng)力或低、中、高頻聽(tīng)力主、客觀檢查均未引出反應(yīng)者(這時(shí)應(yīng)進(jìn)行ASSR的測(cè)試，其結(jié)果參考價(jià)值很大)，不應(yīng)放棄驗(yàn)配助聽(tīng)器，而應(yīng)按ABR測(cè)試儀器最大聲輸出強(qiáng)度+5 dB所對(duì)應(yīng)的eHL值補(bǔ)全缺失頻率點(diǎn)的值，獲得聽(tīng)力曲線并以此作為初次驗(yàn)配特大功率助聽(tīng)器的臨時(shí)依據(jù)。同時(shí)，要盡量獲得助聽(tīng)后的聽(tīng)性行為評(píng)估結(jié)果，用于隨后的助聽(tīng)器的精確調(diào)試。③由于嬰幼兒是通過(guò)聆聽(tīng)言語(yǔ)聲來(lái)學(xué)習(xí)語(yǔ)言，在為其驗(yàn)配助聽(tīng)器時(shí)應(yīng)保證助聽(tīng)器的各項(xiàng)電聲學(xué)特性能夠滿足兒童發(fā)育過(guò)程中對(duì)言語(yǔ)的可聽(tīng)度的高要求和助聽(tīng)后綜合效果的評(píng)估驗(yàn)證要求。因此，條件許可的情況下盡量選擇高品質(zhì)、具有高調(diào)節(jié)靈敏度、性能和質(zhì)量可靠的全數(shù)字助聽(tīng)器(高保真、寬頻帶增益、方向性麥克風(fēng)和數(shù)字化降噪技術(shù)是必須的，以避免對(duì)言語(yǔ)信號(hào)放大的失真及言語(yǔ)識(shí)別困難)，便于初次驗(yàn)配后3～6個(gè)月內(nèi)充分調(diào)節(jié)各精細(xì)頻率段的聲增益、對(duì)聲音的數(shù)字處理以及最大輸出等參數(shù)。

2.3.3.2預(yù)調(diào)助聽(tīng)器 助聽(tīng)器使用前驗(yàn)配師應(yīng)對(duì)所選助聽(tīng)器進(jìn)行試聽(tīng)檢測(cè)，有條件者應(yīng)當(dāng)使用真耳測(cè)量技術(shù)，首先測(cè)試助聽(tīng)器的性能指標(biāo)，通過(guò)調(diào)節(jié)不同頻率的插入增益來(lái)補(bǔ)償患者的實(shí)際需要，同時(shí)監(jiān)測(cè)輸出到耳道內(nèi)的聲壓級(jí)，使其不超過(guò)患者的響度不適級(jí)，盡可能做到個(gè)體化和客觀化驗(yàn)配。

(1)對(duì)于小于6個(gè)月的嬰幼兒，僅能通過(guò)電生理學(xué)反應(yīng)閾測(cè)量獲得相應(yīng)頻率特性的聽(tīng)力損失結(jié)果(尤其是tb-ABR結(jié)果)，從而指導(dǎo)助聽(tīng)器預(yù)調(diào)工作。助聽(tīng)器增益及最大輸出調(diào)試首次應(yīng)采取在估計(jì)值基礎(chǔ)上降5 dB的保守做法，以后根據(jù)助聽(tīng)后觀察到的行為反應(yīng)報(bào)告來(lái)調(diào)整(一般指是否需要提高增益)。盡早獲取助聽(tīng)后的行為反應(yīng)，并在初次驗(yàn)配時(shí)，囑其1～2周內(nèi)及時(shí)反饋助聽(tīng)后的情況或復(fù)診，同時(shí)認(rèn)真指導(dǎo)家長(zhǎng)完成嬰幼兒配戴助聽(tīng)器后的聽(tīng)覺(jué)行為觀察報(bào)告，以便對(duì)助聽(tīng)器進(jìn)一步調(diào)整，然后每2～4周復(fù)診反饋助聽(tīng)后的情況，直至半年后可逐漸延長(zhǎng)跟蹤隨訪間隔。

(2)對(duì)于6～36個(gè)月的嬰幼兒和小齡兒童，應(yīng)結(jié)合行為反應(yīng)測(cè)聽(tīng)法，進(jìn)行生理學(xué)測(cè)試，確定聽(tīng)力損失的程度及聽(tīng)力構(gòu)型并指導(dǎo)助聽(tīng)器預(yù)調(diào)工作。盡早獲得助聽(tīng)聽(tīng)閾(充分發(fā)揮家長(zhǎng)的作用)對(duì)于評(píng)價(jià)預(yù)調(diào)助聽(tīng)器和精細(xì)調(diào)整助聽(tīng)器環(huán)節(jié)尤為重要，1～2周內(nèi)應(yīng)反饋助聽(tīng)后的情況或復(fù)診，并確定隨后的追蹤觀察方案；盡可能早地進(jìn)行言語(yǔ)評(píng)估，其他同3～6個(gè)月的嬰幼兒。

(3) 在助聽(tīng)器預(yù)調(diào)中，目標(biāo)曲線的獲得有賴于所選擇的驗(yàn)配處方公式，計(jì)算助聽(tīng)器各頻率的增益、輸出及壓縮比的目標(biāo)值。因此，驗(yàn)配師應(yīng)對(duì)所選助聽(tīng)器采用的驗(yàn)配公式有充分的了解，要意識(shí)到這些公式、算法很多是針對(duì)成年人的，對(duì)不同的聽(tīng)力損失者應(yīng)有所不同；應(yīng)用時(shí)要根據(jù)嬰幼兒助聽(tīng)后的日常聽(tīng)性行為反應(yīng)觀察結(jié)果，積累經(jīng)驗(yàn)靈活掌握。

方向性麥克風(fēng)技術(shù)確能提高患者在噪聲環(huán)境下的言語(yǔ)識(shí)別，尤其是當(dāng)言語(yǔ)和噪聲均位于患兒前方時(shí)。但嬰幼兒是通過(guò)聆聽(tīng)周圍成人的談話而學(xué)習(xí)言語(yǔ)，此時(shí)患兒有可能不會(huì)直接面對(duì)說(shuō)話者，此種情況下方向性麥克風(fēng)對(duì)嬰幼兒是不合適的，它可能減少嬰幼兒學(xué)習(xí)語(yǔ)言的機(jī)會(huì)。因此，嬰幼兒可以選擇方向性麥克風(fēng)技術(shù)助聽(tīng)器，但是在使用中是否開(kāi)啟方向性麥克風(fēng)要根據(jù)患兒的生活環(huán)境、言語(yǔ)和語(yǔ)言表達(dá)的情況、行為能力及家長(zhǎng)或陪護(hù)人員在環(huán)境改變時(shí)是否愿意幫助患兒通過(guò)開(kāi)關(guān)來(lái)改變麥克風(fēng)模式而定(如兒童主動(dòng)交流意識(shí)不強(qiáng)，一般建議不開(kāi)啟方向性麥克風(fēng))。在什么年齡段為患兒開(kāi)啟方向性麥克風(fēng)合適目前尚沒(méi)有定論，有研究顯示5歲以上的兒童可以選擇使用方向性麥克風(fēng)。

對(duì)于嬰幼兒，精細(xì)調(diào)節(jié)助聽(tīng)器的過(guò)程尤為重要。在精細(xì)調(diào)節(jié)初期，每2～3周反饋一次意見(jiàn)，以觀察助聽(tīng)后的聽(tīng)性行為和語(yǔ)言反應(yīng)，并在助聽(tīng)器精細(xì)調(diào)節(jié)后1年內(nèi)，每3個(gè)月對(duì)聽(tīng)覺(jué)言語(yǔ)發(fā)展?fàn)顩r進(jìn)行一次評(píng)估，以后每半年或一年評(píng)估一次即可，同時(shí)指導(dǎo)家長(zhǎng)如何觀察嬰幼兒對(duì)聲音的反應(yīng)。 驗(yàn)配師和家長(zhǎng)要認(rèn)識(shí)到嬰幼兒助聽(tīng)器的驗(yàn)配調(diào)試及效果評(píng)估是一個(gè)逐步精確和完善的過(guò)程，要付出更多的耐心。

(4)助聽(tīng)器及耳模的使用 盡可能采用軟耳模，注意耳模對(duì)助聽(tīng)器聲學(xué)特性的影響，并囑患兒父母隨時(shí)觀察有無(wú)反饋嘯叫。調(diào)試時(shí)需要開(kāi)啟反饋管理功能，但要了解反饋抑制的作用是有限的，不要過(guò)分依賴，為保證耳模具有良好的密閉性，要做到定期更換耳模。

必須交待家長(zhǎng)當(dāng)小兒戴上助聽(tīng)器后出現(xiàn)較頻繁的哭鬧或拒絕配戴時(shí)，切不可強(qiáng)迫其使用，而應(yīng)該查找原因(很可能為過(guò)度放大等原因所致)，并及時(shí)與驗(yàn)配師聯(lián)系或復(fù)診。此外，告誡家長(zhǎng)一旦發(fā)現(xiàn)小兒的聽(tīng)性行為異常如對(duì)聲音的反應(yīng)變遲鈍等,應(yīng)立即檢查助聽(tīng)器并盡可能及時(shí)就醫(yī)復(fù)診(關(guān)注大前庭水管綜合征)。

2.3.3.3助聽(tīng)器的驗(yàn)證及效果評(píng)估 助聽(tīng)器驗(yàn)配后的效果評(píng)估對(duì)助聽(tīng)器驗(yàn)配師和患兒家長(zhǎng)具有較大的指導(dǎo)意義。通過(guò)助聽(tīng)效果的評(píng)估可以了解患兒使用助聽(tīng)器后在學(xué)習(xí)、言語(yǔ)及語(yǔ)言發(fā)展和行為認(rèn)知能力等方面的改善程度，從而判斷配戴的助聽(tīng)器是否理想和最優(yōu)化。嬰幼兒助聽(tīng)器驗(yàn)配后的效果評(píng)估，應(yīng)根據(jù)患兒的年齡、認(rèn)知水平及行為能力等采用不同的評(píng)估方式；助聽(tīng)器功效的確認(rèn)，尤其是對(duì)言語(yǔ)感知的益處，應(yīng)該在嬰幼兒特定的聽(tīng)覺(jué)環(huán)境中加以檢驗(yàn)。

2.3.3.4助聽(tīng)效果及助聽(tīng)器性能的定期監(jiān)測(cè) 對(duì)小兒配戴助聽(tīng)器的性能及其效果應(yīng)定期監(jiān)測(cè)并長(zhǎng)期堅(jiān)持。長(zhǎng)期的監(jiān)測(cè)應(yīng)包括聽(tīng)力學(xué)評(píng)價(jià)、助聽(tīng)器的電聲學(xué)、真耳、助聽(tīng)功能的檢驗(yàn)，還應(yīng)包括對(duì)聽(tīng)力損失嬰幼兒交往能力、神經(jīng)或情感發(fā)育水平、認(rèn)知發(fā)育水平以及學(xué)業(yè)發(fā)展水平的持續(xù)評(píng)價(jià)，以保證小兒獲得的進(jìn)步與其能力相當(dāng)。