聲帶注射透明質(zhì)酸后嗓音質(zhì)量狀況

劉美暢 摘譯 徐潔潔 審校

1南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科(南京 210029)

聲門(mén)關(guān)閉不全造成的發(fā)聲障礙是一個(gè)常見(jiàn)的臨床問(wèn)題，表現(xiàn)為聲弱、聲嘶、氣息聲、發(fā)聲疲勞和音域變窄等，許多原因如聲帶老化、單側(cè)聲帶麻痹、功能性發(fā)聲障礙、溝狀或瘢痕聲帶都可導(dǎo)致這種發(fā)聲障礙。聲帶注射喉成形術(shù)是治療聲門(mén)關(guān)閉不全的一種方法，注射材料的選擇應(yīng)考慮諸多因素，如適用性、成本費(fèi)用、患者的耐受性、抗吸收性、易于使用和生物相容性等。以往所使用的擴(kuò)增材料包括特氟隆、牛膠原蛋白、自體膠原蛋白、同型膠原蛋白、鈣羥磷灰石和自體脂肪等。透明質(zhì)酸具有耐吸收、生物相容性好、注射方便、療效持久及操作安全等特點(diǎn)，并且不會(huì)引起任何聲帶炎癥反應(yīng)，近年來(lái)已較廣泛應(yīng)用于嗓音外科手術(shù)中。初步研究表明，透明質(zhì)酸可促使纖維母細(xì)胞聚集，產(chǎn)生新的膠原蛋白和細(xì)胞外基質(zhì)大分子，導(dǎo)致聲帶內(nèi)源性軟組織擴(kuò)增。本研究旨在評(píng)估聲帶注射透明質(zhì)酸后患者嗓音質(zhì)量狀況。

本研究選擇25例發(fā)聲障礙的患者(男14例，女11例)，年齡36～76歲，平均56.6歲，其中功能性聲門(mén)關(guān)閉不全8例，老年性聲帶改變2例，溝狀聲帶2例，聲帶瘢痕萎縮3例，單側(cè)聲帶麻痹10例。所有患者全麻后進(jìn)行透明質(zhì)酸聲帶注射喉成形術(shù)，在顯微懸吊喉鏡下應(yīng)用0.5 mm直徑喉針注入透明質(zhì)酸，不同病種聲帶注射的部位和方法有所不同，注入深度盡可能達(dá)到聲帶固有層深層，盡量使聲帶體積擴(kuò)增至聲帶游離緣接近中線，注射劑量根據(jù)聲門(mén)縫隙寬度確定，一般每側(cè)聲帶為0.2到0.8 ml。術(shù)后患者服用抗生素6天，聲休2天，并進(jìn)行3個(gè)月的嗓音康復(fù)訓(xùn)練。

所有患者于手術(shù)前及手術(shù)后1、3、6個(gè)月通過(guò)動(dòng)態(tài)頻閃喉鏡及嗓音聲學(xué)分析評(píng)估療效。主觀嗓音評(píng)估采用日本言語(yǔ)嗓音協(xié)會(huì)的GRBAS評(píng)估方法，其指標(biāo)包括總嘶啞度(grade，G)、粗糙聲(roughness，R)、氣息聲(breathiness，B)、無(wú)力聲(asthenia，A)和緊張聲(strain，S),每一指標(biāo)分為4級(jí)(0～3)?？陀^嗓音聲學(xué)分析采用多維嗓音分析系統(tǒng)(multidimensional voice program，MDVP)評(píng)估嗓音質(zhì)量，評(píng)估指標(biāo)包括基頻擾動(dòng)(Jitt、RAP、PPQ、sPPQ、vFo)、振幅擾動(dòng)(Shimm、APQ、sAPQ、vAm)和噪聲指標(biāo)(NHR、SPI、VTI)。

術(shù)前動(dòng)態(tài)喉鏡檢查示所有患者發(fā)聲時(shí)都存在不同類(lèi)型的聲門(mén)縫隙。術(shù)后動(dòng)態(tài)喉鏡檢查示所有患者發(fā)聲時(shí)聲門(mén)可完全或基本閉合，多數(shù)患者聲帶振動(dòng)功能逐漸恢復(fù)，均無(wú)透明質(zhì)酸吸收。術(shù)后GRBAS評(píng)估顯示，患者嗓音質(zhì)量較術(shù)后明顯改善，術(shù)后1個(gè)月改善最明顯(P=0.000 2),之后進(jìn)一步改善(P=0.000 002)。術(shù)后不同時(shí)間GRBAS與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后6個(gè)月時(shí)差異最大，其中G和R術(shù)后1月和術(shù)后6月均有顯著改善；反映聲門(mén)關(guān)閉程度的參數(shù)B術(shù)后1個(gè)月時(shí)明顯改善，術(shù)后6個(gè)月趨于穩(wěn)定；所有患者術(shù)后不同時(shí)間指標(biāo)A均有改善，術(shù)后3個(gè)月改善最明顯；指標(biāo)S術(shù)后6個(gè)月改善最明顯并達(dá)到穩(wěn)定。術(shù)后MDVP聲學(xué)分析表明，vFo有明顯改變(P=0.028)，其他頻率相關(guān)指標(biāo)在術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月改變也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；所有振幅相關(guān)指標(biāo)在術(shù)后6個(gè)月均有顯著性改變；噪聲相關(guān)指標(biāo)亦隨時(shí)間而改變，術(shù)后1個(gè)月軟發(fā)音指數(shù)(soft phonation index，SPI，為發(fā)音時(shí)聲帶內(nèi)收的一個(gè)指標(biāo)，其數(shù)值增加是診斷患者聲門(mén)關(guān)閉不全的重要依據(jù))顯著改善(P=0.001 6)，然而, 諧噪比(noise to harmonic ratio, NHR)和嗓音波動(dòng)指數(shù)(voice turbulence index, VTI)雖然逐步改善,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。噪聲指標(biāo)的穩(wěn)定證實(shí)聲帶注射透明質(zhì)酸后聲帶內(nèi)收有所改善且聲門(mén)縫隙縮小。

該研究表明透明質(zhì)酸聲帶注射喉成形術(shù)是一種簡(jiǎn)單、有效、快速且安全的方法，可替代保守方法對(duì)聲門(mén)關(guān)閉不全的患者進(jìn)行嗓音康復(fù)治療，從而改善喉發(fā)聲功能，提高嗓音質(zhì)量。