上鼓室外側(cè)壁軟骨重建技術(shù)在乳突根治鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用

蘭龍江 徐玨

現(xiàn)代耳顯微外科對(duì)中耳膽脂瘤的處理技術(shù)是在徹底清除病灶的基礎(chǔ)上進(jìn)行聽(tīng)力重建，其外科基本技術(shù)是保留外耳道后壁的閉合技術(shù)和切除外耳道后壁的開(kāi)放技術(shù)。本文回顧分析57例(57耳)在浙江省湖州市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科接受乳突根治鼓室成形并行上鼓室外側(cè)壁軟骨重建的中耳膽脂瘤患者的臨床資料，評(píng)價(jià)上鼓室外側(cè)壁軟骨重建技術(shù)在鼓室成形術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 研究對(duì)象為2010年2月至2012年7月收治的中耳膽脂瘤患者57例(57耳)，其中男36例，女21例；年齡12～58歲，平均30.81±12.88歲，病程3～37年，平均10.03±5.57年。術(shù)前均行耳鏡、純音測(cè)聽(tīng)、顳骨軸位及冠狀位CT掃描檢查。所有患者均有耳流膿、聽(tīng)力下降等癥狀，根據(jù)臨床檢查及CT影像學(xué)結(jié)果，按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)中耳炎分類標(biāo)準(zhǔn)[1]確診為中耳膽脂瘤。鼓膜松弛部穿孔25例，緊張部大穿孔32例。純音測(cè)聽(tīng)言語(yǔ)頻率(500、1 000、2 000 Hz)平均氣骨導(dǎo)差41.2±15.8 dB，平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾59.7±16.5 dB HL。CT顯示：鼓室、鼓竇、乳突腔均有不同程度病變，部分患者可見(jiàn)聽(tīng)骨鏈及骨質(zhì)破壞,其中膽脂瘤僅累及上鼓室者6例，同時(shí)累及上鼓室、鼓竇、乳突腔者36例，同時(shí)累及上鼓室、中鼓室、后鼓室者15例,其中有2例同時(shí)伴外耳道后壁骨質(zhì)破壞。排除有嚴(yán)重骨質(zhì)破壞伴迷路瘺管或已有耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥者。

1.2手術(shù)方法 耳后切口，暴露乳突篩區(qū)、上鼓室外側(cè)壁，保留外耳道后壁，切開(kāi)乳突鼓竇并輪廓化。上鼓室盾板切除，開(kāi)放上鼓室。根據(jù)中耳病變的位置,手術(shù)范圍也不盡相同, 行外耳道骨部擴(kuò)大成形能更好地暴露中、后鼓室手術(shù)術(shù)野。去除砧骨托，向下開(kāi)放面神經(jīng)隱窩,以便更徹底地清除后鼓室病變,少許病例需經(jīng)乳突和鼓室雙向開(kāi)放面神經(jīng)隱窩來(lái)清理后鼓室病變。取耳甲腔軟骨封閉上鼓室、面神經(jīng)隱窩，骨粉封閉乳突腔、鼓竇，顳肌筋膜修復(fù)鼓膜并覆蓋填塞的上鼓室，恢復(fù)外耳道皮瓣。根據(jù)鼓室黏膜病理狀況決定同期或分期聽(tīng)骨鏈重建，若鼓室黏膜病變較輕即Ⅰ期聽(tīng)骨鏈重建鼓室成形，若鼓室黏膜嚴(yán)重病變或肉芽組織廣泛及硬化則分期聽(tīng)骨鏈重建鼓室成形[2]，在Ⅰ期手術(shù)中鼓膜修補(bǔ)后鼓室內(nèi)置入1 mm厚硅膠片，Ⅱ期取出硅膠片后行聽(tīng)骨鏈重建。本組57例(57耳)中2例(2耳)一年后行Ⅱ期聽(tīng)骨鏈重建，55例行Ⅰ期聽(tīng)骨鏈重建鼓室成形(根據(jù)鐙骨情況植入羥基磷灰石HA-PORP 36例、HA-TORP19例),外耳道后壁已破壞者(2例)，用自體骨粉填塞鼓竇、乳突腔來(lái)重建外耳道后壁，上鼓室仍可按此方法處理。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后6～12個(gè)月復(fù)測(cè)純音聽(tīng)閾，以術(shù)后言語(yǔ)頻率氣骨導(dǎo)差縮小大于15 dB或言語(yǔ)頻率氣導(dǎo)聽(tīng)閾降低10 dB為手術(shù)有效標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)手術(shù)前后聽(tīng)力比較行t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

隨訪6～24個(gè)月，所有病例耳后切口一期愈合，均獲干耳，干耳時(shí)間1～2個(gè)月，移植鼓膜均上皮化、愈合良好，無(wú)明顯內(nèi)陷、穿孔，聽(tīng)力恢復(fù)較滿意。57例(57耳)中，術(shù)后言語(yǔ)頻率平均氣骨導(dǎo)差縮小15 dB以上52例(52耳)，有效率91.23%；術(shù)后言語(yǔ)頻率平均氣骨導(dǎo)差17.0±12.4 dB，較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.65,P<0.01)；術(shù)后言語(yǔ)頻率平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾37.5±16.0 dB HL，較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.11,P<0.01)。

3 討論

經(jīng)典的乳突根治術(shù)是根除乳突、鼓竇和鼓室的病變，將三者與外耳道相通，形成覆蓋上皮的根治腔，以獲得干耳，但聽(tīng)力可能有一定程度受損。改良乳突根治術(shù)是在清除乳突腔、鼓竇入口及上鼓室病變組織的前提下，不損傷或減少損傷中、下鼓室結(jié)構(gòu)，從而保留和改善聽(tīng)力[4]。

乳突切開(kāi)鼓室成形主要有開(kāi)放式乳突根治鼓室成形術(shù)(OMT)和閉合式乳突根治鼓室成形術(shù)(CAT)。OMT手術(shù)是以徹底清除病灶、保存和提高聽(tīng)力為理念，其優(yōu)點(diǎn)是易于達(dá)到乳突、鼓竇、上鼓室一體化，清除病灶徹底，易于術(shù)后引流及換藥觀察，在可能的范圍內(nèi)提高聽(tīng)力且干耳率較高。但因上鼓室外壁、外耳道后上壁切除，聽(tīng)骨鏈?zhǔn)ベ囈灾蔚墓切越Y(jié)構(gòu)，新建鼓室上下徑及內(nèi)外徑縮小，導(dǎo)致中鼓室容積減少，使術(shù)后聽(tīng)力較難獲得有效改善。CAT手術(shù)由于保留了上鼓室外壁和骨性外耳道后上壁，維持了原有鼓室容積，保留了重建聽(tīng)骨鏈所需的骨性支撐，故可有效提高聽(tīng)力。然而由于較高的膽脂瘤復(fù)發(fā)率(15%～38%)以及操作復(fù)雜等問(wèn)題，CAT至今未能成為主流術(shù)式，其病變復(fù)發(fā)的原因主要在于清除病灶不徹底和鼓室通氣引流不暢[5]。

本研究對(duì)中耳膽脂瘤患者進(jìn)行了改良乳突根治鼓室成形術(shù)并采用了上鼓室外側(cè)壁軟骨重建技術(shù)，即在保留外耳道后壁切開(kāi)乳突的前提下，同時(shí)行上鼓室外側(cè)壁切除以徹底清除病灶，最后行上鼓室乳突填塞并重建聽(tīng)力。切除外耳道后壁是徹底清除病變的關(guān)鍵技術(shù)之一，如乳突根治術(shù)，但術(shù)后因留有敞開(kāi)的乳突腔，術(shù)后不僅愈合時(shí)間長(zhǎng)，且分泌物積存易于感染，特別是乳突腔植皮的病例。解決方案之一是乳突腔填塞并外耳道后壁重建，重建的材料如自體骨粉或肌肉組織，如切除外耳道后壁(canal wall down,CWD)手術(shù)和保留骨橋的乳突根治鼓室成形術(shù)(intactbridge mastoitympanoplasty,IBM)手術(shù)的乳突腔填塞重建[6]，術(shù)后愈合時(shí)間明顯縮短[7]，但長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)仍有乳突腔凹陷、上皮化不良、分泌物積聚等現(xiàn)象。經(jīng)典保留外耳道后壁(canal wall up,CWU)完璧式手術(shù)由于保留完整的外耳道后壁，外耳道形態(tài)得以保留，耳道功能得以恢復(fù)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，其缺點(diǎn)是手術(shù)技術(shù)復(fù)雜不易掌握，特別是上鼓室、面神經(jīng)隱窩等處復(fù)雜病變不易徹底清除。鑒于CWU手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)和存在的問(wèn)題，本研究在保留外耳道后壁的同時(shí)切除上鼓室外側(cè)壁(盾板)，其范圍前自上鼓室前壁，后至鼓竇側(cè)壁砧骨窩上方，經(jīng)乳突和鼓室雙向開(kāi)放面神經(jīng)隱窩[8]，如此中上鼓室、乳突、鼓竇相通成為一體，為徹底清除病變創(chuàng)造了條件，簡(jiǎn)化了完璧式手術(shù)對(duì)于該區(qū)域病變的困難處理。上鼓室的處理是中耳手術(shù)后處理的焦點(diǎn)，處理方式包括完全向耳道敞開(kāi)，骨粉或人工材料封閉，骨板重建[9]。有作者采用軟骨片切成條狀完全填塞上鼓室及面神經(jīng)隱窩[10]，因?yàn)檐浌禽^骨粉具有較強(qiáng)的抗感染能力，可有效防止回縮袋的形成[11，12],且軟骨取自耳甲腔，取材方便。本組57例手術(shù)后全部干耳，有效率91.23%，無(wú)一例復(fù)發(fā)，說(shuō)明乳突根治鼓室成形伴上鼓室外側(cè)壁軟骨重建提高了干耳率，降低了復(fù)發(fā)率，能較好地提高實(shí)用聽(tīng)力，但伴有迷路瘺管或已有其他耳源性顱內(nèi)并發(fā)癥時(shí)不宜施行該術(shù)式。

4 參考文獻(xiàn)

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)耳科學(xué)組，中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會(huì)耳科組。中耳炎的臨床分類和手術(shù)分型指南(2012)[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2013,48:5.

2 劉陽(yáng)，孫建軍，林永生，等. 乳突鼓室成形手術(shù)的分期問(wèn)題[J]. 中華耳科學(xué)雜志,2004,2:100.

3 鐘笑,陳文文,殷國(guó)華.傳導(dǎo)性聾的診斷及手術(shù)治療的臨床分析[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2008,16:235.

4 Toner JG, Smyth GD. Surgical treatment of cholesteatoma: a comparison of three techniques[J].Am J Otol,1990, 11:247.

5 Paparella MM, Kim CS.Mastoidectomy update[J].Laryngoscope,1977,87:1577.

6 劉陽(yáng)，孫建軍，林勇生.中耳乳突外科中的自體骨粉乳突填充與外耳道成形[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2006,13:57.

7 孫建軍,李厚恩,劉陽(yáng).膽脂瘤/骨瘍型中耳乳突炎外科治療的合理選擇[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2001,36:415.

8 劉陽(yáng)，孫建軍，林勇生.保留骨橋的乳突鼓室成形術(shù)(IBM)遠(yuǎn)期療效及相關(guān)技術(shù)探討[J].中華耳科學(xué)雜志,2007,5:31.

9 Hinohira Y,Yanagihara N,Gyo K,et al.Surgical treatment of retraction pocket with bone:scutum for cholestoma[J]. Otolaryngol Head Neck Surg,2005,133:625.

10 Kang MK,Ahn JK,Gu TW,et al.Epitympanoplasty with mastoid obliteration technique:a long-term study of results[J].Otolaryngology Head Neck Surg,2009,140:687.

11 Lee WS,Choi JY,Song MH,et al.Mastoid and epitympanic obliteration in canal wall up mastoidectomy for prevention of retraction pocket[J].Otol Neurotol,2005,26:1107.

12 趙丹桁，劉陽(yáng)，孫建軍，等.保留外耳道后壁上鼓室切開(kāi)軟骨重建術(shù)治療中耳膽脂瘤[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2013,21:447.