丹參多酚酸鹽治療冠心病心絞痛(心血瘀阻)臨床療效及對(duì)血液流變學(xué)影響

周保祥

(甘肅省天水市第四人民醫(yī)院心血管科，甘肅 天水 741020)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或者阻塞、(因)冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或功能障礙，引起冠心病。心絞痛是冠心病最常見的表現(xiàn)形式，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇。西藥能夠有效控制心絞痛的發(fā)作次數(shù)，但長期服用副作用較大，導(dǎo)致患者依從性差。中醫(yī)治療主要從活血化瘀角度入手，活血化瘀能降低患者心肌耗氧量，增加心肌組織血液供給，改善動(dòng)脈粥樣硬化[1]。丹參為臨床常用活血化瘀中藥，提取丹參有效成分制成制劑，不僅制劑質(zhì)量控制嚴(yán)格，而且能保證其臨床療效的穩(wěn)定，不良反應(yīng)發(fā)生率低[2]。本研究采用丹參多酚酸鹽類化合物治療冠心病心絞痛，以丹參注射液作為對(duì)照，探討其治療冠心病療效及對(duì)血液流變學(xué)影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年10月至2013年10月本院內(nèi)科門診收治的冠心病心絞痛患者96例，所有患者經(jīng)明確診斷為冠心病心絞痛(心血瘀阻)，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對(duì)照組各48例。治療組男26例，女22例；年齡38～65歲，平均年齡(56.8±4.5)歲；心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)17例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)9例；合并高脂血癥13例，高血壓17例，糖尿病1例；治療前心電圖檢查示正常15例，異常33例；病程0.8年～23年，平均病程(6.3±0.6)年。對(duì)照組男24例，女24例；年齡36～63歲，平均年齡(55.2±6.5)歲；心絞痛分級(jí)Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)23例，Ⅲ級(jí)6例；合并高血壓15例，高脂血癥14例；心電圖檢查正常19例，異常29例；病程0.7～22.5年，平均病程(6.0±0.4)年。2組患者在年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、合并疾病方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]確定，符合穩(wěn)定型勞累性心絞痛。①運(yùn)動(dòng)或者增加心肌需氧量誘發(fā)短暫胸痛發(fā)作，休息或者舌下含服硝酸甘油片后，疼痛癥狀迅速消失；②病程穩(wěn)定≥1個(gè)月。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定，屬于心血瘀阻型。主癥為胸痛固定不移，表現(xiàn)為刺痛、絞痛，疼痛可致肩背部或/和臂內(nèi)側(cè)；次癥為胸悶、心悸不寧、唇舌紫暗、脈細(xì)澀。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在18～65歲；符合西醫(yī)勞累性穩(wěn)定性心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合中醫(yī)胸痹診斷標(biāo)準(zhǔn)屬于心血瘀阻型；心絞痛分級(jí)≤Ⅲ級(jí)；心電圖檢查有心肌缺血改變或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：勞累性心絞痛IV級(jí)者；其他原因?qū)е碌男赝?，如更年期綜合征、重度神經(jīng)官能癥、頸椎病所致胸痛者；妊娠期或哺乳期婦女；急性冠脈綜合征、冠心病急性心肌梗死(3個(gè)月內(nèi))；重度心肺功能不全、重度心律失常，合并高血壓并經(jīng)降壓治療血壓仍偏高(舒張壓>100mmHg，收縮壓>160mmHg)；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重精神疾病不能配合治療者；冠心病患者，經(jīng)冠脈搭橋、介入治療后血管完全重建者；對(duì)多種藥物過敏者。

1.4 治療方法

治療組采用丹參多酚酸鹽(上海綠谷制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)國藥準(zhǔn)字Z20050249)200 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL(糖尿病患者則加入生理鹽水250 mL)，靜脈滴注，每日1次。對(duì)照組采用丹參注射液(浙江康恩貝制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)國藥準(zhǔn)字Z33020529)20 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL(糖尿病患者則加入生理鹽水250 mL)，靜脈滴注，每日1次。2組均治療2周觀察療效。心絞痛發(fā)作時(shí)可舌下含服硝酸甘油片緩解疼痛癥狀。

1.5 觀察項(xiàng)目

①心絞痛癥狀：心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度；②中醫(yī)癥狀：胸痛、胸悶、心悸改善情況；③心電圖及運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電圖檢查；④血液流變學(xué)檢查，包括纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度；⑤安全性檢測(cè)：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。

1.6 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 心絞痛療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[5]根據(jù)《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》確定。顯效：心絞痛癥狀分級(jí)降低2級(jí)，Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)心絞痛基本消失；改善：心絞痛癥狀分級(jí)降低1級(jí)，硝酸甘油減量超過一半。Ⅰ級(jí)心絞痛基本消失，不用服用硝酸甘油；無效：臨床癥狀及硝酸甘油用量無改變，或者未達(dá)到改善程度；加重：心絞痛癥狀加重，或者心絞痛分級(jí)升級(jí)，硝酸甘油服用量增加。

1.6.2 心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)[5]根據(jù)《冠心病心絞痛及心電圖療效判定標(biāo)準(zhǔn)》確定。顯效：心電圖恢復(fù)至正常范圍或達(dá)到正常心電圖；有效：S-T段降低，較治療前回升0.05 mV以上，但未達(dá)到正常水平；無效：心電圖基本與治療前相同；加重：S-T段較治療前降低0.05 mV以上。

1.6.3 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)[6]顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候總積分下降≥70%；有效：臨床癥狀、體征有好轉(zhuǎn)，30%≤證候總積分下降<70%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善甚或加重，證候總積分下降<30%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者心絞痛療效比較

表1顯示，治療組心絞痛有效率87.5%，高于對(duì)照組有效率68.75%，2組有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.90，P<0.05)。

2.2 2組心電圖療效比較

表2顯示，治療組心電圖總有效率56.25%，對(duì)照組總有效率33.33%，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者心絞痛療效比較(%)

注：與對(duì)照組比較：*P<0.05

表2 2組患者心電圖療效比較(%)

注：與對(duì)照組比較：*P<0.05

2.3 2組中醫(yī)證候療效比較

表3顯示，治療組中醫(yī)證候總有效率81.25%，高于對(duì)照組60.41%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.08，P<0.05)。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較(%)

注：與對(duì)照組比較：*P<0.05

2.4 2組心絞痛癥狀改善情況比較

表4顯示，2組心絞痛發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度均較治療前明顯改善(P<0.05)，治療后組間比較，治療組發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時(shí)間、疼痛程度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 2組心絞痛癥狀改善情況比較

注：與對(duì)照組比較：*P<0.05；與治療前比較：▲P<0.05

2.5 2組血液流變學(xué)比較

表5顯示，2組纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血漿黏度均較治療前明顯降低(P<0.05)，且治療組較對(duì)照組下降顯著(P<0.05)。

3 討論

冠心病心絞痛是急性暫時(shí)性心肌缺血缺氧而導(dǎo)致患者胸前區(qū)疼痛，當(dāng)冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄、患者活動(dòng)時(shí)心臟負(fù)荷加重且需氧量增加而血流受到阻礙，不能滿足心肌代謝、心肌缺血、缺氧引起心絞痛[7]。中醫(yī)學(xué)沒有冠心病心絞痛病名，根據(jù)其臨床癥狀屬于“心痛”、“厥心痛”等范疇，是多種原因引起的心脈痹阻，氣血失調(diào)為主要病機(jī)。本病的發(fā)生與多種病因相關(guān)，飲食不節(jié)、脾胃受損、內(nèi)生痰濁、血行不暢則致血瘀痹阻心脈；正氣虧虛則氣不行血，致心血瘀阻；情志失暢、氣郁化火、血瘀痹阻胸中均可導(dǎo)致胸痹心痛[8，9]。無論何種病因病機(jī)均可導(dǎo)致心血瘀阻，治療當(dāng)以活血化瘀?；钛霾粌H能夠抑制血栓形成，而且能夠改善微循環(huán)和冠狀動(dòng)脈血流狀況，為臨床治療心血瘀阻型冠心病心絞痛提供依據(jù)。

表5 2組血液流變學(xué)比較

注：與對(duì)照組比較：*P<0.05；與治療前比較：▲P<0.05

丹參性味苦寒，擅長祛瘀血生新血，具有活血化瘀功效，適用于心血瘀阻型冠心病心絞痛[10]?！懊}不通，血凝而不流，澀而心痛”，可以確定血瘀是其主要病理因素，心脈不通則致疼痛如刀絞。丹參中活性成分丹參多酚酸鹽具有水溶性，研究發(fā)現(xiàn)約90%的心絞痛發(fā)作是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈本身粥樣硬化[11]。丹參多酚酸鹽通過多元化藥理作用影響和保護(hù)心血管系統(tǒng)?，F(xiàn)代藥理研究表明，丹參多酚酸鹽能夠抑制血小板聚集，降低冠心病患者血小板聚集率，并通過降低MMP-9表達(dá)使動(dòng)脈硬化斑塊穩(wěn)定[12]；丹參多酚酸鹽能抑制低密度脂蛋白的氧化修飾作用，抗氧化作用明顯優(yōu)于維生素C。丹參多酚酸鹽可抑制TNF-a和IL-1β過度表達(dá)，降低纖維結(jié)締組織增生，從而激活纖溶系統(tǒng)，使纖維蛋白沉積率下降，達(dá)到抗炎[13]和延緩動(dòng)脈粥樣硬化作用。通過以上機(jī)制達(dá)到活血化瘀功效，延緩動(dòng)脈硬化發(fā)展，進(jìn)一步防止血栓形成，有利于冠心病心絞痛癥狀改善。本研究結(jié)果顯示，丹參多酚酸鹽組患者心絞痛癥狀改善，心電圖、中醫(yī)證候療效有效率均優(yōu)于丹參注射液組(P<0.05)，說明丹參多酚酸鹽制劑較丹參注射液療效確切。

血液黏度增高是冠心病心絞痛的重要因素，冠心病心絞痛患者的血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)明顯高于正常人，這些因素可導(dǎo)致血液流動(dòng)速度緩慢，減少心肌供血[14]。測(cè)定患者血液流變學(xué)指標(biāo)，可以間接反映藥物對(duì)心絞痛的臨床療效。本組研究結(jié)果表明，丹參多酚酸鹽能有效改善患者的血漿黏度、纖維蛋白原、紅細(xì)胞聚集指數(shù)指標(biāo)，且明顯優(yōu)于丹參注射液。這可能與丹參多酚酸鹽抑制血小板的聚集和活化、促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞遷移、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能相關(guān)。

綜上所述，丹參多酚酸鹽治療冠心病心絞痛(心血瘀阻)療效優(yōu)于丹參注射液，這可能是由于丹參多酚酸鹽是以現(xiàn)代中藥制備工藝濃縮丹參的有效成分，丹參乙酸鎂的含量超過80%，充分發(fā)揮了丹參的藥用作用。丹參多酚酸鹽能夠改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，改善患者的臨床癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 吳敏,馮玲,曲家珍.冠心病心絞痛中醫(yī)診療方案的應(yīng)用研究[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2010,5(10):863-865.

[2] 何雪松,陳建昌,朱凌波.丹參多酚酸鹽對(duì)穩(wěn)定型心絞痛患者血液流變學(xué)影響的臨床研究[J].中國血液流變學(xué)雜志,2008,18(1):92-93.

[3] 國際心臟病學(xué)會(huì)及世界衛(wèi)生組織臨床命名標(biāo)準(zhǔn)化專題組.缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].中華心血管雜志,1981,9(1)：75.

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2002: 68-73.

[5] 心絞痛、冠心病心絞痛療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[J].醫(yī)學(xué)研究通訊,1979,12(1):7-7.

[6] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則·中藥新藥治療冠心病心絞痛的臨床研究指導(dǎo)原則[S].北京：中國醫(yī)藥科技出版社,2002: 68-73.

[7] 盧曉敏.活血化瘀湯治療冠心病心絞痛臨床觀察[J].中國中醫(yī)急癥,2013, 22(12):43-44.

[8] 鄭國華,諶海英,禇劍鋒,等.血府逐瘀膠囊治療冠心病心絞痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中醫(yī)雜志,2012,53(2):117-121.

[9] 周景想,唐明,李潔,等.2029例冠心病心絞痛中醫(yī)證候特點(diǎn)及組合規(guī)律分析[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,31(6):753-755.

[10] 鞏亮,姜黔峰,趙鴻彥,等.丹參多酚酸鹽治療冠心病心絞痛患者60例[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(16):3517-3518.

[11] 蔣貴平.活血定痛湯聯(lián)合西藥治療心脈瘀阻型冠心病心絞痛40例[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志,2012,18(19):275-277.

[12] 吳燕燕,孫煜,王易.丹參多酚酸鹽活血化瘀作用的多元化藥理作用 [J].中國現(xiàn)代應(yīng)用藥學(xué),2010,27(11):975-979.

[13] SUI X B, ZHANG Q, QIU H S, et al. Mechanism of salvianolate in preventing postoperative intestinal adhesion in rats [J].J Chin Integ Med,2007,5(5):521-525.

[14] 伍松姣,閉肇龍,鄧洪彪.血液流變性檢測(cè)在冠心病心絞痛分型診斷中的價(jià)值[J].微循環(huán)學(xué)雜志,2007,17(4):35-36.