基于HIS真實(shí)世界52350例肺惡性腫瘤患者中醫(yī)診治特征分析?

王 薇，姜俊杰，楊 薇，謝雁鳴△，韓小娟，莊 嚴(yán)，王永炎

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700；2.北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院暨北京市腫瘤防治研究所中西醫(yī)結(jié)合科暨老年腫瘤科,惡性腫瘤發(fā)病機(jī)制及轉(zhuǎn)化研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100142；3.中國人民大學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)院，北京 100872；4.中國人民解放軍海軍總醫(yī)院，北京 100048)

肺癌屬于中醫(yī)學(xué)“息賁”、“肺壅”、“息積”、“肺積”、“癖結(jié)”、“肺疽”等范疇。肺癌是我國發(fā)病率和死亡率較高的惡性腫瘤，根據(jù)我國2010年惡性腫瘤發(fā)病及死亡調(diào)查，我國的肺癌發(fā)病率、死亡率均居首位，5年生存率僅為15%，嚴(yán)重威脅著我國人民的健康[1]。全面了解我國肺癌患者的臨床特征、治療現(xiàn)狀等，可為肺癌的治療提供更有力的參考依據(jù)。但截至目前，鮮有基于大樣本臨床資料而得出的肺癌患者相關(guān)信息的報(bào)道。為此，本研究選取全國18家三甲醫(yī)院的信息管理系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中關(guān)于肺癌患者的數(shù)據(jù)，采用描述分析的方法，對肺癌患者的一般信息、人群分布特點(diǎn)、合并疾病、證治特點(diǎn)等情況進(jìn)行分析，為制定肺癌綜合治療策略及肺癌中西醫(yī)結(jié)合治療方案提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本數(shù)據(jù)來源于中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所HIS數(shù)據(jù)倉庫[2]，選取全國18家三甲醫(yī)院的HIS數(shù)據(jù)庫中住院患者信息，主要包括患者一般信息、診斷信息(西醫(yī)診斷、中醫(yī)證候)和醫(yī)囑信息三部分內(nèi)容。

1.2 數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化

1.2.1 診斷部分 根據(jù)ICD-10對診斷信息標(biāo)準(zhǔn)化處理。

1.2.2 中醫(yī)證型 依據(jù)張洪基主編的《中西醫(yī)結(jié)合常見腫瘤臨床手冊》以及朱文峰《中醫(yī)診斷學(xué)》第二版中臟腑辨證內(nèi)容，辨證分為虛證——脾胃虛損、氣血雙虧、胃熱傷陰、氣陰兩虛、肝腎陰虛，實(shí)證——瘀毒內(nèi)阻、肝胃不和、痰濕凝滯、濕熱中阻以及虛實(shí)夾雜共10個(gè)常見證型，如患者所具有的證型未記載于該標(biāo)準(zhǔn)中，則以實(shí)際情況為準(zhǔn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 出院診斷的第一診斷為肺惡性腫瘤、肺惡性腫瘤(腺癌)、肺惡性腫瘤(原位癌)、肺惡性腫瘤(小細(xì)胞癌)、肺惡性腫瘤(支氣管肺癌)、肺惡性腫瘤(鱗癌)、肺惡性腫瘤(腺鱗癌)的患者。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 100歲以上的患者；費(fèi)用支出小于1000元的患者；住院天數(shù)大于365 d的患者。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用SPSS 18.0、SAS 9.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析，輔助作圖軟件為EXCEL 2007。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 患者性別和年齡分布 按照標(biāo)準(zhǔn)共納入患者52350例，其中男性患者35667例(71.46%)，女性14245例(28.54%)；患者中位年齡為60歲，比例最高的發(fā)病年齡段是60～74歲為41.53%。男性患者中位年齡61歲，比例最高的發(fā)病年齡段是60～74歲為43.08%；女性患者中位年齡58歲，比例最高的發(fā)病年齡段是45～59歲為41.07%。

2.1.2 患者職業(yè)分布 患者登記的職業(yè)中以“勞動(dòng)者”最多為46034例(87.94%)，其次為“公務(wù)員”為1954例(3.73%)，第三位是“專業(yè)技術(shù)人員”1867例(3.57%)。

2.1.3 患者入院情況 患者入院方式以門診入院為主，49777例(95.7%)。入院病情多為“一般”49582例(95.19%)。

2.1.4 患者住院天數(shù)、住院費(fèi)別及住院費(fèi)用情況 患者中位住院天數(shù)為10 d，其中住院1～7 d者17998例(34.39%)，占據(jù)第一位?；颊叩馁M(fèi)用類別以醫(yī)保為主，38487例(73.88%)。全部患者的中位住院費(fèi)用是12894.4元，男性中位住院費(fèi)用為13059.2元，女性中位住院費(fèi)用為12626.1元。

2.1.5 不同年齡段患者的住院情況 表2顯示，按照年齡進(jìn)行分層分析，患者男性/女性性別比例隨著年齡增長而增高，患者住院時(shí)間和住院費(fèi)用均隨著年齡的增長而增加。

表2 不同年齡段患者的性別分布及住院天數(shù)、住院費(fèi)用情況

2.1.6 不同入院年代患者的住院情況 表2顯示，選取入院年代比較集中的2006年至2011年，分析不同入院年代患者性別比、住院時(shí)間及住院費(fèi)用的變化。隨著時(shí)間的推移，患者男/女性別比略有升高，住院時(shí)間稍有下降，住院費(fèi)用變化不明顯。

表2 不同入院年代患者的一般信息

圖1 不同年齡段患者合并癥或并發(fā)癥情況

2.2.2 中醫(yī)證候資料 納入的52350名患者中，記錄入院主證的192例，記錄出院主癥的1009例，不論入院主癥還是出院主癥，氣陰兩虛癥都是比例最高的證候(分別為80.73%和26.76%)，且無論男性還是女性，都以氣陰兩虛證為主要證候。

2.3 藥物使用資料

表3 肺惡性腫瘤患者合并疾病及并發(fā)癥情況

全部患者中45016人有用藥記錄，涉及到428種西藥和738種中藥，以藥物名稱和藥物分類分別進(jìn)行西藥和中藥使用頻率排位。表6、7顯示，使用頻率最高的前3位西藥是地塞米松(60.53%)、托烷司瓊(40.02%)和胸腺肽(35.45%)，使用頻率最高的前3位中藥是參芪扶正注射液(20.86%)、艾迪注射液(18.35%)和甘草酸(13.35%)。從藥物分類和功效角度分析,使用頻率最高的前3位西藥類別為抗生素類(9.85%)、止吐藥類(9.34%)、化療藥物類(8.83%)，使用頻率最高的前3位中藥功效類別分別是扶正類(29.1%)、清熱解毒類(23.62%)和活血化瘀類(12.69%)。

3 討論

3.1 肺癌在真實(shí)世界中以氣陰兩虛證最常見

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中對于癌癥沒有系統(tǒng)性論述，也沒有形成一門?？?，更沒有“肺癌”這一病名的記載。但自《黃帝內(nèi)經(jīng)》開始，有許多類似肺癌癥狀的描述，如《濟(jì)生方》中的論述：“息賁之狀，在右脅下，復(fù)大如杯……喘息奔溢，是為肺積?！痹谥嗅t(yī)古代文獻(xiàn)中“息賁”、“肺壅”、“息積”、“肺積”、“癖結(jié)”、“肺疽”等疾病都屬于現(xiàn)代所說肺癌的范疇。中醫(yī)對于肺癌病因病機(jī)的認(rèn)識包括以下幾點(diǎn)：①外邪侵淫，邪毒積蘊(yùn)；②正氣虛損，臟腑失調(diào)；③痰濕內(nèi)聚，痰瘀毒結(jié)。陳四清對有關(guān)肺癌辨證分型的17篇文獻(xiàn)作粗略統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，肺癌證候分型有31種之多。通過真實(shí)世界中的調(diào)查我們發(fā)現(xiàn)，無論入院主癥還是出院主癥，均以氣陰兩虛證為主，這與相關(guān)報(bào)道是相符的，說明氣陰兩虛證可能是肺癌的主要證候。肺主氣，故肺癌患者升降失司，極易致氣虛；肺為嬌臟，喜潤而惡燥，肺體受病，陰分先傷，加之嗜煙日久，熱灼津液或房事不節(jié)，精血內(nèi)耗，均可導(dǎo)致肺陰不足、邪毒郁肺、久而化熱，最易耗氣傷陰。特別是中晚期肺癌患者，由于病情的發(fā)展、營養(yǎng)攝入不足、正氣過度消耗或化療后脾胃受損而化源不足，或放療后陰津被火毒所煉，日久極易耗氣傷陰，虛象更甚。

3.2 肺癌中藥治療以應(yīng)用扶正類藥物最常見

肺癌實(shí)際上是一種本虛標(biāo)實(shí)之證，所以扶正治療是治本之法。在本研究中發(fā)現(xiàn)，使用頻率最高的中藥類別即為扶正類中藥，而使用頻率最高的一種中藥就是參芪扶正注射液，其主要功效就是益氣扶正，屬于扶正類中藥。這說明在真實(shí)世界中，肺癌住院患者中藥治療腫瘤時(shí)最常用的就是扶正類藥物。

3.3 肺癌患者老年人、男性患者比例高

肺癌與年齡相關(guān)，2008年全國腫瘤登記地區(qū)男性和女性肺癌平均發(fā)病年齡分別為67.87歲和68.05歲，發(fā)病年齡的升高與人口老齡化密切相關(guān)。本研究中顯示，年齡大于60歲的患者超過一半，男性和女性患者的中位年齡都是60歲，低于全國調(diào)查的結(jié)果。考慮其原因可能是本研究所收集的數(shù)據(jù)均來自三甲醫(yī)院的住院信息，部分老年患者可能采取較為保守的治療方式，如門診服用中藥或靶向藥物等，故存在一定數(shù)據(jù)的偏倚。

肺癌在男性更為高發(fā)，這與吸煙有密切關(guān)系。2008年的全國調(diào)查顯示，總體肺癌男女比例為2.28(農(nóng)村地區(qū)2.66，城市地區(qū)2.21)。在本研究中，男性患者共35667例,女性共14245，總體男/女比為2.5。入院年代從2006年至2011年，住院患者男女比例有升高趨勢，提示男性住院患者增長更快。從不同年齡段看，男女比例隨著患者年齡增加而明顯升高，提示住院治療的老年肺癌患者中男性患者比例更高。

3.4 老年患者的特點(diǎn)是合并疾病和并發(fā)癥比例高、住院時(shí)間長、住院費(fèi)用高

老年人群有特殊性，如合并癥、合并用藥比例更高、身體狀況更差、對治療耐受性更低等。在本次調(diào)查中我們從患者年齡分層中可以看出，年齡越大的患者住院時(shí)間越長、住院費(fèi)用越高，合并癥或并發(fā)癥的比例越高。合并癥是影響老年患者預(yù)后的重要因素，所以對老年肺癌患者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)的治療措施時(shí)，如放療、化療，要衡量治療的利弊，要進(jìn)行更嚴(yán)格的篩查，挑選出更合適的患者，給予更適宜的治療。老年患者合并癥、并發(fā)癥比例高，可能是導(dǎo)致老年患者住院時(shí)間長、費(fèi)用高的原因之一。

3.5 真實(shí)世界研究的優(yōu)勢和局限

HIS數(shù)據(jù)來源于臨床真實(shí)世界，可真實(shí)反映患者的病情、診療信息等，且數(shù)據(jù)量龐大，因此，針對HIS進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，在一定程度上能獲得更貼近現(xiàn)實(shí)、真實(shí)的臨床資料。但HIS亦存在局限性，因其是針對醫(yī)療服務(wù)設(shè)立而并非是為科學(xué)研究開發(fā)的，其中的數(shù)據(jù)不能直接被利用，各家醫(yī)院所使用HIS的結(jié)構(gòu)也不盡相同，這就需要對HIS數(shù)據(jù)進(jìn)行良好的整合。另外，混雜因素多、數(shù)據(jù)存在缺失等特點(diǎn)，導(dǎo)致研究偏倚，成為HIS分析的局限性。

全國腫瘤登記工作雖然可以得到流行病學(xué)資料，但是缺少中醫(yī)證候資料、合并疾病和并發(fā)癥資料以及藥物治療資料等臨床資料，無法為肺癌的臨床治療提供更多更有價(jià)值的參考。利用HIS數(shù)據(jù)庫得到52350例患者的數(shù)據(jù)，迄今為止尚未有如此規(guī)模的臨床資料分析，在一定程度上可以反映出肺癌患者的臨床特征。但是對資料的標(biāo)準(zhǔn)化處理過程中，需要人為去除一些混雜因素，根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)不同，可能存在一定偏倚。

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