氯沙坦聯(lián)合貝那普利治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的療效分析

朱岫芳，康 凱

腎實(shí)質(zhì)性高血壓是指由各種腎實(shí)質(zhì)疾病引起的高血壓，其病情、心血管并發(fā)癥等均較原發(fā)性高血壓嚴(yán)重，特別是其會(huì)危害腎臟，加速腎實(shí)質(zhì)病變的進(jìn)展，形成惡性循環(huán)，故預(yù)后較差、生存期短[1-2]。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅰ型受體(AT1)拮抗劑(ARB)具有降低血壓和保護(hù)腎功能的雙重特點(diǎn)，以前者使用較早、較多。然而，因腎實(shí)質(zhì)性高血壓較為頑固，使用單一藥物效果常不理想；再者ACEI可減少緩激肽降解，隨用藥量的增加，降解效果越來越明顯，過多的緩激肽常引發(fā)刺激性干咳、血管神經(jīng)性水腫等，患者常難以耐受。ARB則不影響緩激肽降解[3-4]。理論上推測將ACEI與ARB合用可互補(bǔ)協(xié)同、增強(qiáng)療效。然而，近年來較多病例的大型臨床試驗(yàn)結(jié)果并未能觀察到聯(lián)合用藥的益處，相反，卻發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)發(fā)生率的增加[5]。本研究旨在觀察ACEI和ARB聯(lián)合治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓的療效和不良反應(yīng)，為腎實(shí)質(zhì)性高血壓探求最佳用藥方案提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

表1 兩組患者治療前后觀察指標(biāo)比較

注：與治療前比較，*P<0.05；SBP=收縮壓，DBP=舒張壓

1.1 一般資料 選擇2009年1月—2012年12月在康達(dá)醫(yī)院住院及門診治療的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者97例，其中男53例，女44例；年齡23～67歲，平均(37.4±15.3)歲；糖尿病腎病37例，慢性腎小球腎炎21例，慢性腎盂腎炎18例，狼瘡性腎炎17例，紫癜性腎炎4例?；颊呔夏I實(shí)質(zhì)性高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，有慢性腎臟病病史，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：血肌酐≥265 μmol/L；合并嚴(yán)重的心、肝、腦或造血系統(tǒng)等并發(fā)癥；已接受透析療法或腎移植；原發(fā)性高血壓??；腎動(dòng)脈狹窄等腎血管性高血壓以及嗜鉻細(xì)胞瘤等繼發(fā)性高血壓；哺乳和妊娠期婦女；不愿意合作者。退出標(biāo)準(zhǔn)：在治療過程中，收縮壓(SBP)>160 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓(DBP)>110 mm Hg；血肌酐上升>30%；血鉀>5.5 mmol/L；咳嗽劇烈不能忍受。

1.2 服藥方法 兩組患者均停用對尿蛋白及血壓有影響的其他藥物，對照組口服貝那普利(10 mg/片，北京諾華制藥有限公司)10 mg，1次/d，早晨服用；治療組在對照組基礎(chǔ)上加服氯沙坦(50 mg/片，杭州默沙東制藥有限公司)50 mg，1次/d，晚上服用。12周為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測方法 于治療前后檢測兩組患者SBP、DBP、24 h尿蛋白、血肌酐、血尿酸等，并觀察不良反應(yīng)發(fā)生情況。于檢測日清晨空腹抽取肘靜脈血10 ml，囑患者7:00(或其他時(shí)間點(diǎn))將第一次尿液排凈，收集其后的每次尿液置于加入防腐劑甲苯的留尿容器內(nèi)，直至次日7:00(或同前時(shí)間點(diǎn))排出的末次尿液，計(jì)算總尿量。采用HTACHI7020全自動(dòng)生化分析儀，以苦味酸速率法檢測血肌酐濃度，尿酸酶-過氧化物酶偶聯(lián)法檢測血尿酸濃度，肌酐比值法計(jì)算24 h尿蛋白含量。

1.4 降壓療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：血壓降至130/80 mm Hg以下，或SBP下降≥30 mm Hg或DBP下降≥20 mm Hg；有效：血壓未降至130/80 mm Hg以下，但SBP下降15～20 mm Hg或DBP下降10～19 mm Hg；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組觀察指標(biāo)比較 治療前，兩組SBP、DBP、24 h尿蛋白、血肌酐、血尿酸比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，治療組SBP、DBP、24 h尿蛋白、血尿酸均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組血肌酐比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 兩組降壓療效比較 治療組降壓療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=1.996，P<0.05，見表2)。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況 對照組不良反應(yīng)發(fā)生率為23.8%(10/42)，治療組為14.5%(8/55)；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.212，P>0.05，見表3)。兩組患者均未發(fā)生因血鉀>5.5 mmol/L、血肌酐上升>30%、咳嗽劇烈不能忍受等嚴(yán)重不良反應(yīng)而退出治療。

表2 兩組患者臨床療效比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of clinical efficacy between the two groups

組別例數(shù)顯效有效無效對照組4218(42 9)14(33 3)10(23 8)治療組5533(60 0)17(30 9) 5(9 1)

表3 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of incidence of adverse reactions between the two groups

組別例數(shù)咳嗽頭痛、頭暈腹痛感覺異常對照組424(9 5)2(4 8)1(2 4)3(7 1)治療組552(3 6)3(5 5)1(1 8)2(3 6)

3 討論

ACEI與ARB聯(lián)合治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓，兩類藥物均通過影響腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)而起效，但兩者具體的作用環(huán)節(jié)不同，藥理效應(yīng)既有相似也有差別。ACEI主要通過抑制ACE的基本作用，減少 AngⅡ生成，降低外周血管阻力而使血壓降低；然而，如果單獨(dú)應(yīng)用ACEI，因?yàn)锳CE活性被抑制，于是通過人體心臟和血管組織中的糜酶等旁路途徑以及腎素釋放增多等方式仍可持續(xù)產(chǎn)生AngⅡ而削弱ACEI的療效。ARB則通過拮抗AT1受體而起效，其阻斷AngⅡ的作用較ACEI更完全。ACEI因抑制AngⅡ生成而舒張腎臟出球小動(dòng)脈，降低腎小球囊內(nèi)壓，增加腎血流，并降低腎小球基底膜的通透性，減少尿蛋白的排泄，直接抑制腎小管間質(zhì)纖維化和腎小球損傷，保護(hù)腎功能，此腎臟保護(hù)作用與降壓作用無關(guān)。故ACEI和ARB合用能從不同角度發(fā)揮協(xié)同作用，使殘存腎組織的進(jìn)展性損傷延緩。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，其具有依賴于和獨(dú)立于降壓作用的心血管和腎臟的獲益性[5-10]。

本研究結(jié)果顯示，治療組降壓療效優(yōu)于對照組；兩組患者治療后SBP、DBP、24 h尿蛋白、血肌酐、血尿酸與治療前比較，均明顯下降；治療后治療組SBP、DBP、24 h尿蛋白、血尿酸低于對照組，而兩組間血肌酐水平無差異；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無差異，且兩組均無因不良反應(yīng)嚴(yán)重而退出治療者。表明氯沙坦聯(lián)合貝那普利治療腎實(shí)質(zhì)性高血壓較單用貝那普利的降壓療效顯著增強(qiáng)，同時(shí)能明顯減少24 h尿蛋白、血尿酸水平。兩種藥物聯(lián)合后獨(dú)立于降壓作用之外的顯著減少24 h尿蛋白的效應(yīng)，是一些能強(qiáng)效降壓的降壓藥物所不具有的特點(diǎn)。近年來，尿蛋白除作為心血管及腎臟預(yù)后的危險(xiǎn)性預(yù)測指標(biāo)外，其也正在作為臨床治療的靶目標(biāo)，并主張聯(lián)合用藥以更好地達(dá)標(biāo)[11-12]。已有研究證實(shí)，ACEI與ARB聯(lián)用降低尿蛋白效果更明顯、腎臟保護(hù)效應(yīng)更好，且不增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)[13-17]，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。但本研究存在一定的不足之處，如觀察時(shí)間較短、樣本量不大、未涉及患者病程，故該方案的療效和安全性均有待更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

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